断肢再植
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早在1903年Hopfner就对3条完全断离的狗腿进行再植，但未得到预期的效果。1953年首先获得动物断肢再植的成功。我国学者屠开元等在1960年作狗断肢再植，5条成功6条失败。临床上，1963年1月我国陈中伟等首先报告成功地再植1例完全断离前臂，功能恢复良好。1964年波士顿Malt也报告了1例在1962年为一位12岁男孩上臂断离再植的情况。30余年来，全世界已有大量的成功病例报道，断肢再植手术技术已得到了一定程度的普及。
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一、肢体断离的性质与程度
1.肢体断离的性质
(1)切割性断离 由锐器所造成，如切纸机、铣床、剪刀车、铡刀、利刀、玻璃和某些冲床等，再植手术的成功率较大。对于多刃性损伤，如飞轮、电锯、风扇、钢索、收割机等所造成的严重切割伤，截断面附近组织损伤较严重，虽然再植手术的困难较大，但经过努力也可成功。
(2)辗轧性断离 由火车轮、汽车轮或机器齿轮等钝器伤所致。辗轧后仍有一圈辗伤的皮肤连接被轧断的肢体，表面看来似乎仍相连，实际上皮肤已被严重挤压，而且被压得很薄，失去活力，应视为完全性肢体断离。
(3)挤压性断离 由笨重的机器、石块、铁板或由搅拌机及重物挤压所致。断离平面不规则，组织损伤严重，常有大量异物挤入断面与组织间隙中，不易去净，静脉常发生血栓形成，再植难度较高。
(4)撕裂性断离 是肢体被连续急速转动的机器轴心皮带筋或滚筒(如车床、脱粒机)或电动机转轴卷断而引起。撕裂性肢体断离，在血管离断的远近段，往往有严重的血管痉挛和潜在的血管内膜损伤，给血液循环的重建带来一定困难。
(5)爆炸性、高温滚筒引起的断离 由于肢体炸成若干碎块，肢体残缺不齐，或因高热而使蛋白质凝固，难以行断离肢体的再植。
2.肢体断离的程度
(1).完全性断离 断离肢体的远侧部分完全离体，无任何组织相连，称为完全性断离。
(2).大部断离 肢体局部组织绝大部分已断离，并有骨折或脱位残留有活力的相连软组织少于该断面软组织总量的1/4，主要血管断裂或栓塞，肢体的远侧无血液循环或严重缺血，不接血管将引起肢体坏死者，称之为大部断离。
二、断肢再植的手术指征
1.病人全身情况许可，能接受再植手术。
2.离断肢体要完整，血管床无严重破坏。
3.再植的时限于常温下(20℃)肢体缺血不超过6～7小时者，基本上可以恢复，超过10～20小时，大多数演变为不可逆的变性。
4.再植的断肢要能恢复一定的功能。
三、断肢的急救处理
1.现场急救
急救时需将病人和断离的肢体尽快地、安全地送到医院。断肢的近侧端用清洁敷料加压包扎，以防大出血，最好不要用止血带。对于不能控制大出血而必须应用止血带者，则每小时应放松1次，放松时应用手指压住近侧的动脉主干，以减少出血。对于大部断离的肢体，在运送前应用夹板固定伤肢，以免在转运时引起再度损伤。断离下来的肢体其断面用消毒敷料覆盖包扎，以减少感染。设法及时以干燥冷藏方法予以保存，先将断肢装入塑料袋，袋口扎紧后放入不透水的容器，如搪瓷杯，上盖后放入盛有冰块的保温瓶中。在病人发生严重休克时，应首先及时处理休克，以防止转运途中发生生命危险。
2.急诊室处理
(1)迅速了解受伤史，全面地进行全身和受伤肢体创口、断肢情况的检查。抽血检验血型、血常规，并配好同型血1000～2000ml。同时常规给予破伤风抗毒血清，必要时导尿。
(2)抗休克。
(4)通知手术室立即做好断肢再植的清创与再植手术的器械准备。
(5)通知有关手术医师和麻醉医师，尽速做好手术前准备。
(6)如发现伤者有严重合并损伤而危及生命时，应首先请有关科室协同处理。
四、断肢再植手术
1.手术室的准备和麻醉
(1)手术室的准备：铺置三只无菌桌：一置断肢，一置清创器械，一置再植手术器械。
(2)麻醉：根据病人的不同情况，断肢的不同部位及病人年龄与并合症等情况，可选不同的麻醉方法。一般为硬膜外阻滞、臂丛神经阻滞、乙醚吸入或静脉麻醉等。注意麻醉药物中不加肾上腺素类，麻黄素类药物以致血管持续痉挛。
2.清创
(1)普通清创：分组处理断肢的近段和远段。先用无菌肥皂水和毛刷洗刷整个患肢，并用大量等渗盐水冲洗。然后更换手套，用另一套无菌毛刷与肥皂水洗刷创口边缘。如果伤口内有大量异物时，也可用毛刷轻柔地刷去异物。然后用3%碘酊和75%乙醇对整个肢体进行消毒。常规铺盖无菌巾后，去除异物。由浅及深地将失去活力和污染的组织切除，未完全游离的骨片，如果无明显的污染，仍应保留。
(2)血管床的冲洗：血管床冲洗目的有三个：首先可了解断肢的血管床的完整性是否破坏，以便决定是否能行再植手术。其二可冲洗出组织中积蓄的部分毒性代谢产物及小血管中的凝血块，减少机体对毒性物质的吸收，并提供通畅的血管床为重建血循时打好基础。其三可扩张痉挛、关闭的小血管和毛细血管网，恢复毛细血管的虹吸作用，有利于今后微循环的改善。方法是选择一根主要动脉或条件较差不准备缝接的动脉，在其断口上缝吊一针以作标记。细心清除该动脉断口处凝血块后，选用12～18号平头针插入血管中，12.5u/ml肝素等渗盐水冲洗。
3.再植手术
(1)骨支架的重建：上肢骨缩短可较多一些，下肢除小儿外缩短不超过15cm时，过短不仅影响负重和行走，而且妨碍安装假肢，失去了再植意义。小儿发育期间，可根据短缩的情况行骨骺阻滞术或肢体延长术来适当矫正双侧下肢的不等长。一般整齐切割伤约缩短2cm，火车辗轧伤约缩短10cm，撕裂伤的缩短也较长。内固定要求简便迅速，确实稳固，愈合较快。可将骨端咬成相对的阶梯形，用1～2枚螺丝钉贯穿固定，亦可髓内针固定。经干骺端的断离，将骨干插入骺端，并用1枚螺丝钉贯穿固定或用钢针作交叉固定或髓内固定。对经关节的断离，关节面破坏，可行关节融合术或关节成形术。骨骼固定后选一些没有污染的碎骨片植入骨断端的周围，以促进骨愈合。
(2)血循环的重建：血管吻合前应常规处理以下几个问题：一是全身血容量的补充，使收缩压维持在13.3kPa(100mmHg)以上；二是在手术显微镜下作血管清创，细心修去距血管断口约2～5mm之内的血管外膜和损伤的血管组织，直至近端动脉血管夹放松时，有血液迅速喷出；三是检查血管痉挛的原因并按表15-1方法处理；四是将血管深层软组织作必要的缝合，减少血管吻合时的张力，消灭死腔，与骨组织和内固定不直接接触，以建立一个良好的血管深部软组织床。
血管吻合时动静脉的比例至少在1:1.5以上，以保证血液循环的平衡。在腕或踝部水平的断离，主要是缝合浅静脉，如单纯缝合深静脉，因静脉血不能倒流，常会引起浅静脉的郁血，严重者可发生皮肤郁血性坏死。在小腿或前臂的中段以上平面离断，深静脉与浅静脉均应缝合。动静脉的吻合顺序是先静脉后动脉。缺血时间较长时，为了使肢体较早得到血供，可先缝接一根静脉，一根动脉，然后再缝接其他静脉或动脉。术中的重点是血管吻合技术，抗凝药物应用在小血管吻合开始之时起，可全身应用6%～10%低分子右旋糖酐 500ml，吻合中局部用10～100u/ml肝素等渗盐水间断地冲洗血管管腔，一般情况不主张全身应用肝素。
(3)血管的吻合方法：断肢再植术的血管吻合方法分为二类，一类为缝合法，另一类为非缝合法。缝合法又分连续贯穿缝合，间断贯穿缝合及套叠缝合三种。①连续贯穿缝合法：有二定点或三定点缝合法，速度比较快，但对合欠准确，可引起狭窄，适用直径大于4mm以上的血管。②间断贯穿缝合法：最常用，效果最有保证，可适用于不同口径与性质的小血管，缝合时可达到准确对合，避免狭窄，但打结甚多，费时较长，操作要求高。③套叠缝合法：一般仅需缝合三针，完成一个血管吻合只需10分钟左右，操作较为方便，血管内膜面上没有缝线暴露，但是血管必须有足够的长度，两者口径的大小必须大致相等。
非缝合法：又可分为套管法，缝合器和粘合法等。非缝合法均需特殊器材，临床应用较少，而且不能用于口径较小的血管及娇嫩的小儿血管和老人的硬化血管，所以一般情况下均采用缝合法。
(4)血管缺损的修复：直径大于2mm的小血管的缺损，如果缺损不超过2cm，而又是在关节附近，则可以凭借关节的屈曲，做端端吻合。过多的血管缺损须作血管交叉缝合，自体小动脉移植或自体静脉移植来修复。
(5)血循环恢复的征象：血管缝接后，松去血管夹，良好的血液循环应出现下列征象：①吻合的动、静脉充盈良好，并经勒血实验证实。②可摸到再植肢体远端的动脉博动。③再植肢体皮肤红润，毛细血管充盈时间不超过2秒。④再植肢体的皮温逐渐上升。⑤在指端以粗针或尖刀刺一小口，不断有鲜血溢出。
血管缝接后出现动脉供血不足的危象时常为血管痉挛或吻合口狭窄，可用2%利多卡因溶液或温热的6%硫酸镁溶液进行湿敷，亦可用2%普鲁卡因溶液或肝素盐水作加压扩张，解除痉挛。如经上述处理后危象仍未解除，则需切除吻合口再重新缝合(表15-1，15-2)。
3.肌肉与肌腱的修复：肌腹断裂一般用丝线作褥式缝合；肌腱的断裂，使用36号不锈钢丝或用丝线行Bunnell“∞”形对端吻合，或双垂直对端吻合；肌腱与肌腹交界处断裂的修补，应先将远端肌腱缝吊1～2针在肌腹中，以后再把肌腹包裹在该肌腱上，用间断褥式方法缝合。尽可能不要把肌腱缝合在一个面，以防止术后粘连。
4.神经的修复：应争取在再植手术时一期行神经外膜的缝合或神经束膜的缝合修复。严重撕裂性肢体断裂，神经挫伤重，不易确定切除的长度，则可将神经两端用黑线标记，固定于适当的部位，准备二期修复。
5.皮肤的覆盖：缝合时注意皮肤张力，切勿过紧而压迫静脉、影响血液回流。为预防后期的环状瘢痕挛缩，常规做几个斜形小切口，与原伤口成60°，作“Z”形皮瓣整形缝合。张力大者行减张切口，皮肤缺损者可用游离皮片移植或转移皮瓣覆盖，必要时行带蒂皮瓣移植。缝合皮肤切口之前，应在各个筋膜间隙内放置橡皮片引流条。术后患肢石膏托固定。
五、术后处理
1.全身情况观察与处理 断肢病人的病房应严格消毒隔离，并保持室内一定的温度(22±2℃)、湿度与适当的通风。除了观察可能发生的颅脑、胸与腹部的重要脏器的合并损伤外，应对断肢再植术后一些重要并发症要有充分认识并及时处理，这些并发症主要有血容量不足、急性肾功能衰竭、脂肪栓塞、血浆蛋白过低、水与电解质平衡失调、感染等。
2.局部情况的观察与处理 再植肢体循环危象一旦发生，首先需通过观察表15-2中的指标迅速判断为动脉还是静脉危象，然后进一步鉴别是血管痉挛或血栓形成。突然发生的循环危象，大多数由于血栓形成所引起。渐渐发生的供血不足，一般由于血管痉挛所引起。血管痉挛可反复出现，均为动脉供血不足之现象，经输血，6～10%低分子右旋糖酐，妥拉苏林等抗凝，解痉药物、局部保温或交感神经节封闭等处理后可逐渐好转。如疑有血栓，应及时手术探查，取出血栓或切除吻合口再行缝接。
术中应注意预防再植肢体后可能出现的进行性肿胀，术后应密切注意肿胀的发展，检查病人的体位、石膏、包扎、伤口缝合是否过紧。如术后形成血肿已压迫静脉，应及时拆除必根缝线，清除血肿，细致止血。
3.再植后伤口感染 一旦感染已形成，应对部伤口行切开引流术，采用合适的抗生素局部湿敷。经细菌培养和药敏试验后调整抗生素。注意全身支持治疗，必要时可多次小量地输入鲜血可血浆。
4.术后的抗凝治疗问题 常规静脉滴注6%低分子右旋糖酐 注射液500～1000ml/日，肌肉注射妥拉苏林25mg和罂粟碱30mg/6～8h等药物。一般不需要肝素和双香豆素之类的抗凝治疗，关键在于仔细而精确的缝合技术，而各种抗痉与抗凝剂只能起一些辅助作用，对于合并有胸腹部及颅脑损伤者，还有溃疡病、食管静脉曲张的病人，潜在着致命出血的危险，应预以充分的重视。
5.高压氧的应用 正常气压下人动脉血氧含量为8.53mmol/L，而物理状态氧仅占0.13mmol/L。高压氧在3个大气压下可达到2.01～2.68mmol/L，较常压下增加22倍。因此高压氧可使细胞得到充分的氧供应，钠泵恢复运转，水肿逐渐消退，组织细胞的微循环得到改善。
六、后期的功能恢复及功能评定
断离肢体经再植手术后，经2～3周观察，血液循环情况保持良好，伤口情况渐趋愈合，此时可认肢体基本存活。进一步是骨折的愈合，周围神经的再生，肢体感觉和关节活动的恢复。为了使再植肢体的功能得到紧大限度的恢复，应行体育疗法和物理疗法，对再植肢体定期检查，以决定是否需行功能重建手术。
再植肢体一旦存活，即使功能恢复不理想，但病人总是不愿把接活的，没有功能的肢体拿掉。除非有下述情况可考虑截肢：①再植肢体剧烈疼痛，经久不愈。②再植肢体并发慢性骨髓炎或化脓性关节炎，创口经久不愈。③下肢严重不等长和畸形缩短的再植肢体不穿置矫形鞋或假肢不能行走，并由于再植肢体的存在妨碍合适假肢的装配。
第五节 断指再植
断指再植的能否成功关键在血管能否接通，1965年Kleinert应用放大镜接通手指血管和Buncke等用显微外科技术成功地进行兔耳再植与猴拇再植的动物实验后。1966年我国医务人员与日本学者Komatsu(1968年)等相继报告完全离断的拇指再植成功。目前小儿断指再植术，手指未节再植术，十指离断再植术等高难度手术的成功，标志着显微外科已经发展到了新的高度。
一、手指断离程度
1.手指完全性断离 是指断指远侧部分完全离体，无任何组织相连，或只有极少量损伤的软组织相连，但在清创时必须将这部分组织切断或切除，进行再植。
2.手指大部断离 是指伤指断面只有损伤肌腱相连或残留相连的皮肤不超过手指断面处周径的1/8，其余组织包括血管均断裂，断指的远侧部无血液循环或严重缺血，不接血管将引起手指坏死。
二、手术禁忌证
1.患有全身性疾病，体质差，或并发有严重的脏器损伤，不允许长时间进行手术者不宜再植。
3.手指血管床完整性破坏程度严重如由挤压伤引起的手指断离，表现为手指两侧皮下瘀血，即使接通血管，因软组织广泛渗血，血栓形成，再植手指仍难存活。
4.再植时限过分超过，组织已发生变性，则不宜再植。未经冷藏，断指缺血24小时仍可能再植存活，如伤后即予冷藏处理，再植时限可延长至30小时以上。但是缺血时间越短，则再植存活率越高，反之，缺血时间越长，再植存活率越低。
三、手术指证
1.断离拇指再植 拇指在发挥手部功能中最为重要，在再植时应优先予以考虑，尽力争取早期修复拇指。断离拇指条件不好时，可采用断离的食指移位再植于拇指上，食指桡神经血管束转移或行血管移植后给予再植或再造拇指。
2.其余4个手指的再植 从功能角度看，食、中指较重要，对于有条件再植的断离食、中指应设法再植。其他手指除职业或其他一些因素特殊需要外，一般情况下不必再植。理由是该手指再植存活后指关节的活动范围的限制，将影响整个手的功能发挥。
3.末节断离的再植 主要是指远侧指间关节以远的手指断离，因为丧失末节对手的功能影响不大，因而不主张再植，况且单纯的原位缝合也有一定的存活率。兼于病人的某些特殊职业的功能需要，心理和美容上的要求，也可试行再植。
4.某些液体浸泡的手指再植 错误地将断指浸泡于低渗、等渗、高渗或某些消毒液中，或者保存不妥，冰块融化后冰水浸入。由于细胞半透膜的作用，低渗夜使细胞水肿而膨胀，高渗液使细胞脱水，某些消毒液，如乙醇、苯钾溴铵、硫柳汞等则直接损伤血管内皮细胞和其他组织的细胞。根据其种类、浓度和浸泡时间的长短的不一，损伤程度不一，也对存活有不同的影响。条件允许可试行再植。
5.腕掌部毁损性损伤的处理 腕掌部或连同前臂远段的严重的损伤或断离，而远部的几个手指尚完好，此时可将压烂的腕掌部剔除，彻底清创后，选择较完整的手指分别固定在尺骨和桡骨，进行对掌位再植。
四、断指再植手术程序
断指再植手术的一般过程，在很多方面类同于断肢再植手术。对于再植手术一般的操作方法和原则，参阅断肢再植，在此不予赘述。此处介召断指再植有关特点。
1.麻醉：一般用臂丛阻滞麻醉，必要时采用连续高位硬膜外麻醉，个别情况也有应用醚插管麻醉或屈指肌腱鞘管内麻醉。
2.清创：注意避免误将陷缩在皮下组织的血管和指神经切除，强调显微镜下的清创。对创面整齐、断离时间短的断指，一般不作血管冲洗；而对创面不整齐，疑有血管损伤，断离时间长的病例一定要进行冲洗，以了解血管床的完整性有无破坏。多个手指同时断离时，在一次清创与冲洗后，按各个手指功能的重要程度依次缝接，暂不再植的手指，可放入0～4℃的冰箱中冷藏。
3.骨与关节的固定：整齐切伤的骨断端一般缩短0.5cm，不整齐的损伤根据清创的情况给予相应的骨断端的切除。用直径1mm的不锈钢针1枚作髓腔内固定，或用2枚不锈钢针作交叉固定骨折，也有用微型螺丝固定或骨钉髓内固定的方法。经过关节的断指，用2根相同粗细的克氏针作早期行关节融合术或掌指关节早期关节成形术。
4.肌腱的缝合：伸肌腱常用2-0或3-0的丝线间断缝合，近节断离时，应同时缝合伸肌腱的中央部与侧索，中节则缝合侧索的延伸部。屈肌腱在较清洁断指中，可用3-0的尼龙线，采取Kleinert等方法对指深屈肌腱吻合，外周7—0尼龙线间断缝合。注意切除指浅屈肌腱，并应将屈肌腱腱鞘切除1cm。
5.手指血管的缝接：原则上血管吻合的顺序是先缝指背静脉，然后再缝指动脉。在缝接血管前应开始予以6～10%低分子右旋糖酐500ml作静脉点滴，在吻合血管时局部以10～100u/ml肝素等渗盐水间断地冲洗。
小血管缝合前应准备：(1)持久耐心的工作精神。(2)手术显微镜和显微手术器械的准备，放大以6～10倍为宜，如缝合直径0.4mm左右血管时可放大20倍使用。(3)手术野保恃清洁，以防棉纱纤维、滑石粉和血块等杂物进入血管内，引起血栓形成。(4)剪去断口2mm内的外膜，方法是用显微镊夹住外膜向断口方向作一定的牵引，用小剪刀整齐地剪下约0.1～0.3mm的一小段血管，使外膜略有回缩，中层与内膜稍为突出。这样血管断口光滑而平整，外膜去除适当。
指背静脉和指动脉的缝合的针距与边距要均匀，一般边距为0.1～0.2mm，针距0.2～0.3mm。静脉压力较低，针距可较动脉宽些。指背静脉缝合完毕，该处的软组织或皮肤应缝合数针保护血管免于干燥和损伤。外膜与修剪动脉断口后，松去血管夹，其近侧断口应有良好的喷血才能缝合动脉，动脉良好缝合后，放去阻断的血管夹，吻合口远侧的动脉可看到充盈和搏动，再植手指的远端血供良好，皮色由苍白转为红润，皮肤温度升高。通过勒血试验，可证明动脉是否通畅，但是如果勒血太重，会损伤血管而造成后期的栓塞及吻合失败。缝合的指背静脉充盈，且可见血液回流畅通指尖用针刺后有鲜血溢也，说明血液循环已重建成功。此时应将未缝接的动、静脉一一结扎，防止手术渗血肿胀甚至假性动脉瘤的形成，而影响静脉回流和动脉血供，并容易发生感染。
术中动脉供血不足主要是由于指动脉痉挛或吻合口轻度狭窄与不平整所引起。用2%利多卡因溶液或温热的6%硫酸镁溶液进行湿敷，以利解除痉挛。如仍未能得到改善，则可以在吻合口远端0.5cm处的指动脉上，用5号锐利的"OT”针准确的刺入血管腔，以温热的2%普鲁卡因或肝素盐水作向心的加压扩张，解除动脉痉挛。如血液循环仍未改善，则应果断地切除吻合口，重新进行吻合，或行血管移植。
临床证实，动、静脉比例在1:1.5上者，血流可达到较好的平衡，再植手指一般均无明显肿胀，除远侧指间关节附近断离可仅缝1根静脉，一般均应缝2根静脉。动脉缝通后手指出现淤血和肿胀，威胁再植手指的存活时，可在缝接指动脉对侧的手指端作一0.5cm的小切口，让手指郁积的血液流出来进行滴血。这种滴血虽然看上去速度不快，但24小时的出血却不少，应注意补充血容量。应用水蛭定期吸取再植手指远端的血液来维持血循环的通畅不失是一经济可靠的方法，但是要注意感染的问题。
血管缺损的修复以指动脉缺损比较多见。解决方法有：(1)交叉吻合法。(2)邻指动脉转移。(3)动脉移植。(4)指静脉移植。
6.神经的缝合：手指神经为单纯感觉纤维，只要有良好的对合即能迅速再生，得到较满意的恢复，故应尽可能一期修复。一般两掌侧指神经外膜缝合2～3针即可，在两侧指神经同时缺损时，优先修复拇指和小指的尺侧指神经，食指、中指和无名指桡侧指神经。
7.皮肤的缝合：一般采用间断缝合，不要缝得过密过紧和内外翻，以免压迫血管。应避开缝接的静脉和动脉。
五、断指再植的术后处理
1.再植术后常规的处理包括：(1)隔离护理安置病人于特殊隔离病室，保持20～25℃室温及一定的湿度，严格消毒隔离制度。(2)抬高肢体。(3)局部加温。(4)观察再植手指血循环，有色泽、弹性、皮温、毛细血管充盈时间等。(5)周围血管扩张药物的应用，常用妥拉苏林25mg/6h、罂粟碱30mg/6h等。(6)预防感染和常规破伤风抗毒血清1500u肌肉注射。
2.全身应用抗凝药物：断指再植术后，是否应用全身抗凝药物，至今尚有争论，国外的学者仍在常规应用，认为抗凝治疗有助于减少或防止吻合血栓形成。事实上精良的血管缝合技术最为重要。目前，一般应用低分子右旋糖酐(500～1000ml/d)、阿司匹林(0.5～1.0g/次，3次/d)及一些血管解痉药物即可。只有当血管损伤严重或手术探查取出血栓，或作血管移植的情况才慎重地应用肝素等的抗凝治疗。
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