急诊医学/葡萄球菌

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急诊医学

内科急诊常见感染性疾病的诊断和治疗
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根据不同色素及生化反应又可分为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，前者产生金黄色色素，凝固酶阳性，致病性强；后者产生柠檬色或白色色素，凝固酶阴性，一般不致病，偶尔成为条件致病菌。金葡菌可引起以下急性感染。

（一）皮肤软组织感染　如疖、痈、蜂窝织炎和淋巴管炎等。

1．疖肿病变范围较局限，痈及软组织感染范围较广，个别病人有高热，局部淋巴结肿大，常有糖尿病等原发病或免疫功能低下。

2．实验室检查　血象白细胞数（10～20×10⁹/L），脓液培养阳性。

3．诊断　结合皮肤破损及局部表现诊断不太困难。

（二）食物中毒　金葡菌污染食物后，在适宜的温度和通风不良的环境下，特别是在米饭、面、奶制品和蛋肉类中，金葡菌繁殖生长，产生肠毒素。肠毒素对热抵抗力强，加热30min不能完全破坏，食后仍能致病。据调查估计进食少至100ng的肠毒素就能引起发病。

1．临床表现　潜伏期很短，一般为1/2～5h，多见在进污染食物后3h，起病急骤。主要症状有恶心、呕吐、上腹痛及腹泻，其中以呕吐最显著，腹泻为水样便或稀便。体温正常或稍高。多数患者在发病后数小时至1～2天症状消失，很快恢复。严重者可因剧烈呕吐、腹泻导致脱水和循环衰竭。

2．实验室检查　从污染食物中培养得金葡菌或检测肠毒素有助诊断。

3．诊断　诊断根据有进污染食物史，常有同食者集体发病，临床有急性胃肠炎史。和其他细菌性食物中毒不同，本病完全由肠毒素引起与细菌感染无关。病人无传染性，病愈后亦不产生明显的免疫力。

（三）肺部感染　金葡菌引起的急性肺部感染病情较重，多见于儿童或老年有慢性病患者，常伴有化脓性并发症，病死率较高，有时可因皮肤或软组织等处的感染，引起金葡菌败血症经血行播散到肺部发生肺炎。亦有起病就是金葡菌肺炎的。

1．临床表现起病初如上感，有发热、咳嗽、头痛及全身酸痛，数日后突然寒战高热，咳嗽加重，咳脓痰或带血丝，常伴胸痛。严重病例可出现呼吸及循环衰竭，表现烦躁不安、气短、紫绀，常合并有脓胸或脓气胸。双肺有湿啰音，或胸腔积液的体征，少数患者可有充血或出血性皮疹。

2．实验室检查　血象白细胞升高，甚者可达（40～50）×10⁹/L，并有中毒颗粒。痰、血或胸腔渗液培养有金葡菌。胸片早期有多数圆形片状阴影，病变进展快，短期内病变可呈峰窝状，并有空洞，常有脓胸或脓气胸发生。

3．诊断　根据病史，临床表现以及痰、血、脓液的培养和胸片的特殊变化（蜂窝状样囊泡及液气胸等）可以作出诊断。

（四）败血症除金葡菌通过皮肤粘膜伤口或肺部等病灶侵入血循环而发生的急性全身性感染，一般均在机体抵抗力减退，或原发、继发的免疫功能低下时发生。病菌在血循环中可生长繁殖产生内、外毒素。

1．临床表现常有原发病灶，如疖肿、伤口感染等，少数皮肤病变细小，未能引起注意，而表现似无病灶者。起病急骤，寒战高热，毒血症症状较明显，亦可有充血性或猩红热样皮疹，肝脾肿大和迁徒性化脓病灶。最严重的并发症之一是急性细菌性心内膜炎，常见于异常的心瓣膜。检查心脏可听到新出现的杂音，全身皮肤有瘀点，瘀斑和多个脏器发生感染性栓塞的症状，病情危重，病死率很高。

2．实验室检查　血象白细胞升高达（30～40）×10⁹/L，有核左移和中毒颗粒。严重病例白细胞可以明显减低至(0.8～1.2)×10⁹/L，因为金葡菌有杀白细胞毒素，能特异地溶解中性粒细胞和巨噬细胞膜。血培养常阳性（最好在用抗生素前采血），迁徒部位脓液培养和血培养相符。70年代开始测定金葡菌细胞壁磷壁酸抗体（teichoic acidantibody,TAA），阳性者或滴度升高有助于诊断心内膜炎及深部组织或器官的化脓性病灶。如TAA阴性或滴度下降有助于除外迁徒性病灶，反映治疗有效。

3．诊断　根据临床表现，关键是血培养阳性和有迁徒性化脓病灶。

（五）中毒性休克综合征(toxicshock syndrome,TSS)　是由噬菌体Ⅰ型金葡菌产生致病的毒素引起，为葡萄球菌肠毒素F(staphylococcal enterotoxin F,SEF)、致热性外毒素C(pyrogenicexotoxin C,PEC)。近来研究表明这两种毒素的活性和结构是相同的物质，1984年在一次TSS研究会上一致赞同用中毒性休克综合征毒素Ⅰ型(toxic shock syndrome toxin I,TSST-I)来命名。

TSS多见于年轻女性月经期，与经期用阴道栓有关。污染金葡菌的阴道栓，在经血和适宜的温度下繁殖，产生TSST-I。同时阴道栓可以引起粘膜干燥和上皮变化，有利于毒素吸收。非经期妇女、男人和儿童也可以通过伤口有血肿或纱条等填塞物有利于金葡菌繁殖，亦可引起TSS。本病金葡菌侵入血循环者罕见。最近研究发现大多数TSS患者产生抗体量微或缺乏，而大多数携带金葡菌者不发病，但血中出现抗TSST-I抗体。表现抗TSST-I抗体和临床发生TSS有因果关系。

1．临床表现　经期用阴道栓女性，经潜伏期1～2天，急发病，有畏寒、发热、全身肌肉痛、恶心、呕吐、及腹泻等。病程第2天就可出现全身充血性皮疹和低血压。严重病例很快出现多个脏器功能衰竭，表现紫绀，呼吸困难，氧分压低，尿少，尿素氮升高及神志昏迷。病情好转，于恢复期皮肤有大片脱皮。病死率5%～10%。

2．实验室检查除血白细胞增高外，目前尚无特异的检测方法，可作阴道分泌物培养或取阴道栓作培养。有肺、肾、肝等脏器功能衰竭时可测血气及肝、肾功能。如出现出血倾向，血小板急骤下降，需作凝血酶原、3P试验、EDP纤维蛋白降解产物、优球蛋白溶解时间等检测来判断是否有DIC发生。

3．诊断　结合女性有用阻道栓史，加上以下5项标准：①高热；②全身充血性皮疹；③低血压；④多个脏器功能衰竭；⑤恢复期皮肤大片脱皮。

（六）金葡菌感染的治疗　加强支持疗法，对原发或迁徒性化脓病灶要及时切开引流，要积极输液、补充血容量，纠正休克，必要时可输血。有酸中毒时要用5%碳酸氢钠150～200ml/次，最好分次给，而不是一次给大量。如有低血钾或低血钠时要补充生理盐水及氯化钾。有糖尿病等原发病者需积极控制原发病，以改善机体的抵抗力。下面叙述有关抗生素的应用。

1．一般感染　如金葡菌引起的食物中毒主要是肠毒素，病程有自限性，输液及纠正电解质紊乱即可，不必用抗生素。疖肿在切开引流前后可口服TMPco 2片，2次/d，红霉素 0.375g，3次/d或利福平300mg，2～3次/d，空腹服。由于金葡菌产生青霉素酶，耐药菌株逐增多，青霉素G除个别对之敏感者应用外，目前已少用。临床皮肤软组织感染重者，可在口服上述三药之一，外加肌注庆大霉素8万u，2次/d（或根据血药浓度调整剂量），或肌注丁胺卡那0.2g，2次/d。病人可在门诊随访。