急性肾衰
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肾功能迅速（数天至数周）持续减退（氮质血症）时出现的临床情况，少尿可有可无。
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分类和病因学
急性肾衰(ARF)可分为肾前性、肾后性和肾性。肾前性和肾后性病因（表222-1）如果诊治得早，是有可能逆转的。某些引致急性肾小球血管性和小管间质性肾病的肾性病因，如恶性高血压、肾小球肾炎、血管炎、细菌感染、药物反应及代谢疾患（如高钙血症、高尿酸血症）也是可以治疗的。
肾前性氮质血症约占ARF病因的50%~80%，肾灌注不足的原因是由于细胞外液丢失或心血管疾病。肾后性氮质血症约占5%~10%，泌尿系统排尿和集合部分的各种梗阻是其原因。ARF的肾内在病因常与肾脏长时间缺血（出血、手术）或肾毒素有关。急性小管间质性肾炎和急性肾小球肾炎也可出现ARF。
很多ARF病人可发现有不只一个病因，引发ARF与维持ARF的因素可能不同。
病理生理学
肾前性
少尿(尿量＜500ml/d)的原因是GFR下降和钠、水重吸收增加，是一种对循环血容量不足的正常反应。
肾后性
膀胱流出道梗阻可能是成年人尿排出突然中断（常是完全性的）的最常见原因，其病因包括良性前列腺增生、前列腺或子宫颈癌和后腹膜疾病。若发生氮质血症，则必有双侧尿路流出道或仅一个有功能肾脏病人的单侧尿路流出道梗阻。较少见的尿路腔内病因有双侧肾结石、乳头坏死、凝血和膀胱癌；腔外病因包括后腹膜纤维化、结直肠癌和其他恶性变。在小儿，病因可能是尿路集合和排尿系统的先天性梗阻。
肾性
滤过减少的发生机制包括肾血流明显减少、肾小球通透性下降、细胞及间质肿胀导致肾小管梗阻或细胞碎片导致肾小管堵塞，以及肾小球滤液扩散穿过受损的肾小管上皮。这些因素相互依赖，但并非每个病人全都有这些因素，而且它们在不同的病人中是不同的，有时甚至在同一病人中也有不同。这些因素的重要性强烈提示原先统称的急性肾小管坏死作为基本异常表现是不适当的。
内皮素是一个减少肾血流量和GFR的强力的血管收缩因子，肾血管对它非常敏感。抗内皮素抗体或内皮素受体拮抗剂可保护肾脏对抗缺血性ARF。
肾小管结构的改变根据损害及其严重程度而不同，但间质水肿和炎症总是存在缺血时，近端小管细胞的腔侧膜常形成空泡，刷状缘消失，细胞极性消失及细胞之间紧密连合的断裂。用扫描电镜检查发现，尽管血管整体结构仍保持完整，但肾小球上皮细胞通常肿胀。
任何原因引起的ARF通常都伴有低钙血症、高磷血症和继发性甲状旁腺亢进症。这些现象的病理生理使受损的肾脏暂时性的骨化三醇产生减少和磷潴留。在肌红蛋白尿引起ARF的病人，可出现明显的低钙血症，显然是由于钙于坏死的肌肉中沉积、骨化三醇产生减少和骨对甲状旁腺激素(PTH)存在抵抗的联合效应。在ARF恢复的过程中，随着肾脏骨化三醇产生增多，骨对PTH反应增加和沉积的钙从损伤的组织移出可并发高钙血症。
症状和体征
症状和体征与排泄功能的丧失有关，并根据肾功能不全的程度、肾衰的速率和病因而不同。在社区发生的ARF病人，仅表现为可乐色尿随后出现少尿或无尿，住院病人ARF通常与某些新近的外伤、手术或医疗事件有关，其症状和体征与此事件一致。
尿量保持在1~2.4L/d常见，可出现少尿；无尿提示双侧肾动脉闭塞、梗阻性尿路疾病、急性肾皮质坏死或急进性肾小球肾炎。
肾前性氮质血症发生于任何引起肾脏灌注减少的疾病。肾动脉疾病可无症状，虽然部分闭塞偶尔可闻及杂音。
如未发现肾前性原因，就应寻找肾后性氮质血症的原因。排尿困难或尿流变细的病史、肾脏肿大或可扪及膀胱提示尿道或膀胱颈梗阻。
肾内在性疾病导致的急性肾小管损伤可分为三期。前驱期的长短取决于致病因子（如摄入毒素的量、低血压持续时间和程度）。少尿期平均是10~14天，但也有从1~2天至6~8周。尿量通常在50~400ml/d，但很多病人从未出现少尿。非少尿型病人的死亡率、致病率及对透析的需要均较低。血清肌酐常升高1~2mg/(dl.d)（90~180μmol/L），尿素氮升高10~20mg/dl（3.6~7.1mmol/L）。但是当血尿素氮作为反映肾功能的早期指标时可能会产生误导，因在手术、外伤、烧伤、输血反应或胃肠道或体内出血引起蛋白质分解代谢增强时，血尿素氮常可升高。在少尿后期，尿量逐渐恢复至正常，但血清肌酐和尿素氮可能要几天后才下降。肾小管功能不全可能持续存在，表现为钠丢失、多尿（尿量可能很大），且对抗利尿激素无反应或有高氯性代谢性酸中毒。
水肿、肾病综合征或皮肤和视网膜动脉炎征象可提示肾小球肾炎，但常没有肾内在性疾病的病史。咯血提示 Wegener 肉芽肿或 Goodpasture 综合征；皮疹提示多动脉炎或系统性红斑狼疮。
急性肾衰的症状
(1)尿量改变尿量改变是本病的主要症状。在少尿期，尿量少(每日<400mL)，甚至无尿(每日<lOOmL)，一般持续7~14日；当尿量突然或逐日增加，每日超过400mL时即进入多尿期，多尿期每日尿量可多达3 000~5 000mL或更多，大约维持2周；当尿量逐渐恢复正常，即每日尿量在l 500～2 500mL时，即进入恢复期。而非少尿型急性肾功能衰竭则尿量 改变不显著，每日尿量超过400mL。
(6)全身症状包括面色苍白、软弱无力等，而出血热所致者可出现皮肤发红，或伴出血。
急性肾衰的注意事项
患急性肾衰竭后应注意：
（1）少尿期既要限制食人量，又要适当补充营养，给予低容量、低钾低钠、高热量、高维生素及适量蛋白质。多尿期2-3天后应给予高蛋白、充足的热量、丰富的维生素、钠、钾及水分。不食辛辣、肥甘和刺激食物。避免食用和接触对肾脏有毒害的药物或毒物。
（2）卧床休息，舒畅情绪，保持精神愉快。
（3）一旦有诱发急性肾衰竭的原发病发生，应及早进行相应的早期治疗。急性肾衰竭患者必须住院治疗。
急性肾衰的饮食疗法
供给优质蛋白质：急性肾衰少尿期的病人食欲较差，很难满足高热量的要求。
限制水的摄入：少尿期时，要严格限制各种水分的摄入，以防止体液过多而引起急性肺水肿或稀释性低钠血症。
食物的含水量要加以计算，如1克蛋白质生水0.43毫升，1克脂肪生水1.07毫升，1克碳水化合物生水0.55毫升。要记录饮水量和尿量，根据体液排出量来决定每日的摄入量，一般情况下，要遵照医生的嘱咐饮水。
供给低盐低钠饮食：少尿期时，多伴有浮肿，要根据血钠的测定分别采用低盐、无盐或低钠的饮食。
高血钾时，要减少饮食中的含钾量，避免含钾的食物，以免外源性钾增多而加重高钾血症。含钾高的食物可以通过冷冻，加水浸泡或弃去汤汁以减少钾的含量。
如在短期内可以好转者，应给予低蛋白饮食，胃肠道反应剧烈者，短期内可给予静脉补液，要以葡萄糖为主。
多尿期时，尿量增多，血尿素氮下降，食欲日渐好转，适当增加营养可以加速机体修复。多尿期时应注意补充水和电解质，每日饮水1000毫升左右，静脉补液时，再加上前一天的尿量计算。要注意给予维生素制剂。
恢复期时，血肌酐和血尿素氮逐渐下降，而膳食中的蛋白质可以逐步提高，必要时可给予氨基酸注射液。氨基酸注射液中含有异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、缬氨酸、精氨酸、组氨酸等，值得注意的是支链氨基酸应占必需氨基酸的40%～50%，只有这样才有利于肌肉蛋白的合成。
急性肾衰的诊断和治疗：
从急性肾功能衰竭(ARF)诊断和治疗角度，可将引起急性肾功能衰竭的原因分为三大类：
第一，肾前性AIIP，导致肾前性A11P的主要原因有：
(1)有效血容量不足，常见于胃肠道体液丢失；使用利尿剂、大面积烧伤、低蛋白血症等。
(4)肾动脉收缩导致肾脏缺血
第二，肾实质性ARF，导致肾实质性ARF的主要原因有：
(1)急性肾小管坏死，见于急性肾缺血、使用肾毒性药物、重金属中毒等情况。
(3)肾小管间质疾病，见于药物介导的急性过敏反应、感染和全身性疾病等。
(4)肾血管疾病，见于肾动脉栓塞和血栓形成，肾静脉血栓形成及微血管病变等。
(5)肾小球疾病，导致A11F的原发性肾小球疾病有急进型肾炎、感染后肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎等。继发性肾病如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等。
第三，肾后性ARF，导致肾后性ARF的主要原因包括：
(1)输尿管结石嵌顿等。
(2)前列腺肥大。
(3)尿路损伤及尿路手术后。
(4)肿瘤压迫。
急性肾衰术后饮食
体重增加或减少都会引起免疫抑制剂用量隐性增加或是减少，对保护移植肾功能和防止排斥反应都是不利的。患者应根据体重和尿量，控制饮水、饮食量，以调节每天的出入量。另外，保持体内水分平衡，可以避免因水分过多，导致心脏负担加重，引起心力衰竭。水分过少则会影响移植肾的灌注量，进而影响其功能。
谷物：
推荐多吃粗粮（玉米、高粱、荞麦、薯类等）。一方面粗粮里含有大量的维生素B，另一方面粗粮里含有大量的食物纤维，可以促进胃肠蠕动。
蔬菜：
多吃新鲜蔬菜，因为它含有丰富的维生素、纤维素和多种矿物质。比如：胡罗卜：含有丰富的胡罗卜素；白菜：含多种维生素和无机盐；茄子：含糖及多种维生素，有清热、润肠效果；西兰花：富含维生素和铁、钙，能预防贫血、抗癌；西红柿：富含维生素及铁、钙、镁等矿物质，能抗癌和预防心脏病。建议人们每天吃200g以上的绿色蔬菜。
肉类：
总的来说“吃畜肉不如吃禽肉，吃禽肉不如吃鱼肉”。鱼类除含有优质蛋白外，还含有亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸等人体必需脂肪酸及EPA、DHA，后两者可降低胆固醇、防止血小板聚合、降低血液粘度，可预防和治疗心血管病。吃鱼肉好并不是别的肉都不能吃，或者总吃鱼肉。
因为肉类消化时间比较长，推荐在午餐时吃，肉量不宜超过200g，在早餐或晚餐时补充少量的牛奶和鸡蛋，就完全可以满足身体一天对动物蛋白的需要了。
“骨头汤”对于肾移植术后长期服用糖皮质激素的患者而言也是营养佳品，既可以补充优质蛋白，又可以补充钙，预防骨质疏松。
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