十二指肠憩室
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憩室可发生在胃肠道任何部位，为突出于肠壁外之圆形、椭圆形或管形的袋状物，十二指肠憩室(duodenal diverticulum)在胃肠憩室中居第2位，是仅次于结肠憩室的常见部位。
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概述
十二指肠憩室主要是先天性发育不佳，造成十二指肠肠壁局限性向外呈囊状突出(原发性憩室)或由胃十二指肠溃疡所形成的疤痕牵拉所引起(继发性憩室)。 本病多发生于40岁至60岁中年人，男略多于女。90%以上的憩室并不产生症状而于X线钡餐检查或胃镜检查时发现。仅少数病人可出现梗阻，穿孔，出血等症状或继发胆管炎，胰腺炎，胆石症等并发症而需要治疗。
十二指肠憩室的确切发病率难以统计，因为很多憩室不产生临床症状，不易及时发现。有报告胃肠钡餐检查时十二指肠憩室的发现率为1％，而尸体解剖时的十二指肠憩室发现率可高达22％。90％的憩室是单个的，80％位于十二指肠第二部，尤其是内侧壁或凹面。本病多发
生在40～60岁的病人，30岁以下较罕见。其发病率在特别中无差异。 憩室可发生在胃肠道任何部位，为突出于肠壁外之圆形、椭圆形或管形的袋状物，十二指肠憩室(duodenaldiverticulum)在胃肠憩室中居第2位，是仅次于结肠憩室的常见部位。1710年Chimel报道第1例指肠憩室，1913年Case首先用X线钡剂检查发现十二指肠憩室，1914年Bauer对1例产生梗阻症状的十二指肠憩室行胃-空肠吻合术，1915年Forsell和Key首次切除1例经X线检查出的十二指肠憩室。但因为很多十二指肠憩室无典型的临床症状，因此不易及时发现。
疾病病因
十二指肠憩室
1.病因：憩室产生的确切原因尚不清楚，多认是先天性肠壁局限性肌层发育不全或薄弱，在肠内突然高压或长期持续或反复的压力增高时，肠壁薄弱处，肠壁黏膜及黏膜下层组织脱出而形成憩室。亦可由于肠壁外炎症组织所形成粘连瘢痕的牵导致憩室的发生。因不同类型的憩室，其产生原因也有所不同。
2.病因分类：
(1)先天性憩室：少见是先天性发育异常出生时即存在。憩室壁的结构包括肠黏膜黏膜下层及肌层，与正常肠壁完全相同，又称为真性憩室。
(2)原发性憩室：因部分肠壁有先天性解剖上的缺陷，由于肠内压增高而使该处肠黏膜及黏膜下层组织向外脱出形成憩室。此种憩室壁的肌层组织多是缺如或薄弱。
(3)继发性憩室：多是因为十二指肠溃疡瘢痕收缩或慢性胆囊炎粘连牵拉所致，故均发生在十二指肠的第1部，又称为假性憩室。
发病机制
1.好发部位:十二指肠憩室以单发性多见，多发性的很少。原发性憩室的70%位于十二指肠的第二部，20%的憩室位于十二指肠的第3部，10%位于第4部。继发性憩室则多在十二指肠的第1部。约85%憩室位于十二指肠第二部内侧壁，其中绝大部分又位于乳头附近。由于憩室与穿过十二指肠内侧缘的血管和胆总管密切相关，因此认为十二指肠憩室系由肠壁经过这一弱点逐
渐向外突出所致。此处憩室多位于胰腺表面或胰腺后面，甚至嵌入胰腺组织中。常因此可引起梗阻产生胆管炎及胰腺炎等并发症。
2.病理改变：憩室的大小形态各异，依其解剖位置肠内压力影响及产生憩室的时间长短有关。一般为0.5～10cm大小形状可呈圆形、椭圆形或管状等。憩室颈部大小与症状的产生有关，颈部开口较宽者憩室的内容物容易引流出来。可以长时间无症状发生；如开口狭小或因炎症反应导致开口狭小憩室增大，则肠内容或食物进入憩室后滞留其中，致食物残渣腐败，细菌感染产生憩室炎肠石和其他并发症。
3.病理分型：根据憩室突出方向与十二指肠腔的关系，可分为腔内型憩室和腔外型憩室。临床常见的为腔外憩室，而腔内憩室罕见。
(1)腔内型憩室：憩室壁是由两层肠黏膜和其间少许黏膜下结缔组织构成，呈息肉状或囊袋状附着于十二指肠乳头附近，于肠腔外触之如似肠腔内息肉。部分病例十二指肠乳头位于憩室内。故易引起胆道、胰腺疾病以及十二指肠腔内堵塞，并发胃十二指肠溃疡。此类病例常伴有其他器官的先天性畸形。
(2)腔外型憩室：憩室多为圆形或呈分叶状颈部可宽可窄。多为单个，约10%病人可有两个以上腔外憩室或并存其他消化管憩室。70%位于十二指肠降部内侧与胰腺在解剖上关系密切，30%在横部或上升部。
临床表现
十二指肠憩室没有典型的临床表现，所发生的症状多是因并发症而引起。上腹部饱胀是较常见的症状，系憩室炎所致。伴有嗳气和隐痛。疼痛无规律性，制酸药物也不能使之缓解。恶心或呕吐也常见。当憩室内充满食物而呈膨胀时，可压迫十二指肠而出现部分梗阻症状。呕吐物初为胃内容物，其后为胆汁，甚至可混有血液，呕吐后症状可缓解。憩室并发溃疡或出血时，则分别出现类似溃疡
病的症状或便血。憩室压迫胆总管或胰腺管开口时，更可引起胆管炎、胰腺炎或梗阻性黄疸。憩室穿孔后，呈现腹膜炎症状。
十二指肠憩室没有典型的临床症状，仅于X线钡剂检查、纤维内窥镜检查、剖腹探查或尸检的偶然发现。憩室的大小与症状程度不呈正相关。当憩室并发炎症时可出现上腹部不适，右上腹或脐周疼痛、恶心、呕吐、打呃、腹胀、腹泻甚至呕血和便血等消化道症状。腹泻可能是影响胰腺功能或憩室内细菌过度繁殖所致吸收不良。若憩室穿孔可引起腹膜炎症状，嵌入胰腺的穿孔疼痛剧烈可引起急性胰腺炎的症状，血、尿淀粉酶增高。若憩室压迫胆总管时可以出现胆管梗阻、发热、黄疸、上腹胀等症状。若在上腹偏右固定于憩室区有局限性深压痛，可提示憩室有慢性炎症存在。
并发症状
憩室的大小形状各不相同，但多数是其入口较小。一旦肠内容物进入憩室又不易排出而潴留时，可引起各种并发症；或者憩室内虽无肠内容物潴留，但它也可能压迫邻近器官而产生并发症。故对于由憩室所继发的一些病理变化的了解很重要。十二指肠憩室的并发症较多如十二指肠部分梗阻、憩室炎、憩室周围炎、憩室内结石、急性或慢性胰腺炎、胃十二指肠溃疡恶变、大出血穿孔、胆管炎、憩室胆总管瘘、十二指肠结肠瘘、梗阻性黄疸等。
1.憩室炎与憩室出血：由于十二指肠憩室内容物潴留细菌繁殖，炎性感染，
可引起憩室炎。继之憩室黏膜糜烂出血，亦有憩室内异位胃黏膜异位，胰腺组织引起出血，或憩室炎症侵蚀或穿破附近血管发生大出血，以及少见憩室内黏膜恶变出血。
2.憩室穿孔：由于憩室内容物潴留，黏膜炎性糜烂并发溃疡，穿孔多位于腹膜后，穿孔后症状不典型，甚至剖腹探查仍不能发现，通常出现腹膜后脓肿，胰腺坏死，胰瘘。若剖腹时发现十二指肠旁蜂窝织炎或有胆汁、胰液渗出，应考虑憩室穿孔可能，需切开侧腹膜仔细探查。
3.十二指肠梗阻：憩室引致十二指肠梗阻多见于腔内型憩室，因憩室充盈形成息肉样囊袋而堵塞肠腔。或较大的腔外型憩室因内容物潴留，压迫十二指肠所致梗阻，但大多数是不全性梗阻。
4.胆、胰管梗阻：多见于乳头旁憩室腔内型或腔外型均可发生。因胆总管、胰管开口于憩室下方或两侧甚至于憩室边缘或憩室内，致使Oddi括约肌功能障碍；憩室机械性压迫总胆管胰管致胆汁、胰液滞留腔内压力增高，十二指肠乳头水肿，胆总管末端水肿，增加逆行感染机会并发胆管感染或急慢性胰腺炎索。Lemmel曾将十二指肠憩室合并有肝胆、胰腺疾病时所表现的症状群称为Lemmel综合征。亦有人称之为十二指肠憩室综合征。
5.伴发病：十二指肠憩室的病人中常伴有胆道疾病、胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、结石、寄生虫等。它们之间互为影响是并发或伴发，已无争议。两者同时存在占10%～50%。其中伴发胆道疾病者应属首位。常是“胆道术后综合征”的原因之一。因此在处理十二指肠憩室的同时，要注意不要遗漏这些伴发病的存在。
憩室内形成粪石和胆石，其中尤以胆石的发病率为高，此乃因十二指肠憩室反复引起逆行性胆总管感染，造成胆总管下段结石。大西英胤等收集部分世界文献统计十二指肠憩室合并胆石的发病率为6.8%～64.2%。可见日本人的发病率比英美人高。有人指出在处理胆石症时(事先未发现十二指肠憩室)，同时处理憩室的情况日益多见。遇到法特乳头开口正好在憩室内和(或)合并胆石症者，其处理较为困难。术前应有所估计。
治疗措施
1.治疗原则：没有症状的十二指肠憩室毋需治疗。有一定的临床症状而无其他的病变存在时，应先采用内科治疗，包括饮食的调节、制酸剂、解痉药等，并可采取侧卧位或换各种不同的姿势，以帮助憩室内积食的排空。由于憩室多位于十二指肠第二部内侧壁，甚或埋藏在胰腺组
织内，手术切除比较困难，故仅在内科治疗无效并屡并发憩室炎、出血或压迫邻近脏器时才考虑手术治疗。
2.手术方法：手术方式，原则上以憩室切除术最为理想。憩室较小者可单作内翻术。同时存在多个憩室并遇有切除技术困难时，可采用改道手术，即行BillrothⅡ式胃部分切除术和选择性迷走神经切除术。
如术中一时寻找憩室有困难，可将十二指肠切开自腔内找到憩室开口，将其底部翻入肠腔进行切除处理。憩室切除后，应与肠曲的长轴垂直的方向内翻缝合肠壁切口。
辅助检查
1.X线钡餐检查：可发现十二指肠憩室表现为突出于肠壁的袋状龛影，轮廓整齐清晰，边缘光滑。加压后可见龛影中有黏膜纹理延续到十二指肠，有的龛影在钡剂排空后，见到为憩室腔内残留的钡剂阴影较大的憩室，颈部较宽，在憩室内有时可见气液面。当憩室周围肠黏膜皱襞增粗，轮廓不整齐，局部有激惹征象或憩室排空延长，或有限局性压痛，认为是憩室炎的表现，如憩室固定不能移动，是有憩室周围炎的表现。
继发性十二指肠憩室常伴有十二指肠球部不规则变形并有肠管增宽阴影。当憩室较小或颈部狭窄，其开口部常被肠黏膜皱襞掩盖，或憩室内充满大量食物残渣，而不易发现憩室的存在，
如有少量钡剂进入憩室或可见一完整或不完整的环影。用低张十二指肠X线钡剂造影可增加憩室的发现率。
2.纤维十二指肠镜检查：除可发现憩室的开口外尚可了解憩室与十二指肠乳头的关系，为决定手术方案提供依据。
3.胆道造影：可用静脉胆道造影、经皮经肝穿刺胆道造影(PTC)、经十二指肠镜逆行胆道造影(ERCP)等方法检查，以了解憩室与胆管胰管之间的关系，对外科治疗方法的选择有参考意义。一般憩室与胆胰管的关系可有①胆胰管开口于憩室底部；②胆、胰管开口于憩室侧壁或颈部等。这些胆胰的异常开口常伴有Oddi括约肌的功能不正常，因而容易引起憩室内容物的逆流或梗阻，而导致胆管炎或胰腺炎。
4.CT检查：憩室通常表现为突出于十二指肠肠壁之外的圆形或卵圆形囊袋状影，浆膜面轮廓光滑。由于憩室多由一窄颈与肠腔相连，CT除可显示进入其内的阳性造影剂影外，常可见其内含有气体影。需要注意的是，当位于十二指肠降段内侧憩室内进入阳性造影剂时，有可能被误为胆总管下端结石。
十二指肠降段憩室多位于十二指肠乳头附近，CT表现为位于十二指肠降段与胰头之间的囊袋状造影剂外突影，突出于降段轮廓之外；当阳性造影剂未能进入憩室内时，则表现低密度液体影。
水平段和升段的憩室，表现为在肠管主层面之上或下出现的囊袋影，位于上壁的憩室内多含有气体。憩室较大时可类似肠管的形态，此时注意连续层面的观察，可明确其与肠管的关系。合并憩室炎或憩室周围炎时，可见憩室壁增厚。憩室侧的肠壁或周围出现水肿、密度减低，并伴有索条状影，脂肪间隙密度升高。发生于降段内侧壁的憩室炎，主要表现为十二指肠与胰头间的距离增宽，其间出现低密度影，降段外侧壁正常；而十二指肠溃疡引起的水肿增厚，则是以肠管为中心的全周性的改变。
治疗方案
无症状的憩室，无需治疗。对有症状的十二指肠憩室在摒除其他病变存在时应先行非手术治疗。
1.非手术治疗：包括调节饮食，适当休息，给予抗酸剂和解痉挛药物，利用体位引流以助憩室内容物的排空，减少淤积应用抗生素和胃管减压等，一般症状可以缓解或消褪。通过非手术治疗无效，或并有严重并发症如出血梗阻等而未能发现其他病变时方可考虑手术治疗。
2.手术治疗：手术切除憩室为理想的治疗，但十二指肠憩室壁较薄弱粘连紧密剥离时易撕破，憩室位于胰腺头部者，分离时出血多并易损伤胰腺及胆、胰管等故手术方式必须慎重选择，不应草率从事。手术原则是切除和治疗憩室并发症。
(1)手术适应证：十二指肠憩室有下列情况可考虑手术：①憩室颈部狭小，憩室内容物潴留排空障碍，有憩室炎的明显症状反复进行内科治疗而无效者；②憩室并有出血、穿孔或形成脓肿者；③憩室巨大、胀满使胆总管或胰管受压、梗阻以及胆、胰管异常开口于憩室内引起胆胰系统病变者。④憩室内有息肉肿瘤寄生虫等性质不能明确者。
(2)术前准备：除按一般胃肠手术前准备外，应先了解憩室的部位以及与周围器官的关系。准确的定位有利于术中探查和术式的选择。上消化道X线造影应摄左前斜位和右前斜位片，以判断憩室在十二指肠内前侧或内后侧、与胰腺实质和胆道走行关系、憩室开口与十二指肠乳头的关系。位于降部内侧的憩室，最好术前行内镜及胆道造影检查了解憩室与十二指肠乳头及与胆管的关系，一定要插胃管。必要时术中可经胃管注入空气使憩室充气，便于显示憩室存在的位置。
(3)常用手术方法：手术中显露憩室有不同途径依憩室部位而定，位于十二指肠第三四部的憩室应将横结肠系膜切开，可显露憩室；在十二指肠降部内前侧的憩室，应解剖降部内前缘；在降部内后侧憩室，应切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠向左前方翻转以显露憩室。
①憩室切除术：对容易分离或位于十二指肠第三、四段的憩室，以切除为好找到憩室后将其与周围粘连组织剥离干净，在憩室颈部钳夹切除。钳夹部位需离开十二指肠约1cm作纵行(或斜行)切除，切除时避免用力牵拉憩室，以防除黏膜过多导致肠腔狭窄。切除后用丝线作全层间断内翻缝合，外加浆肌层间断缝合。有人介绍提起憩室后，于憩室颈部作浆肌层切开贯穿结扎黏膜黏膜下层，可以避免切除黏膜过多或内翻缝合过多产生的缺点。
若憩室位于十二指肠乳头附近或胆总管胰管之开口处，则切除憩室后，须同时切除胆囊、胆总管置T形管引流以及附加十二指肠乳头成形术。亦可切除憩室后，将切口向胆总管和十二指肠延长，做胆总管十二指肠侧侧吻。也可考虑憩室纳入十二指肠腔，在十二指肠内施行切除然后做十二指肠乳头成形术。
②憩室内翻或缝闭术：当憩室全部埋于胰头内，勉强剥离可能损伤胰腺，造成严重的出血或形成胰瘘时可行憩室缝闭术；切除憩室会损伤胆总管的开口时，则不宜强行切除。可做憩室内翻或缝闭术。此种手术只宜用于无出血穿孔等并发症的较小憩室。
憩室内翻法，即于憩室颈部做一荷包缝合，用血管钳将憩室内翻入肠腔内，然后结扎荷包缝线；或使憩室内翻后以细丝线缝合颈部，以不再脱出即可。如憩室不能充分游离，可在十二指肠降部前壁的中段做一小切口，显露法特壶腹和乳头，一般在其内下方即可找到憩室的开口，用细丝线间断缝闭，使憩室和肠道不再沟通，然后缝合十二指肠切口。
③转流术(捷径术)：适用于无法切除或不宜内翻、缝闭憩室的病例。可行胃部分切除。Billroth-Ⅱ式吻合术，将憩室旷置使食物改道，以免憩室继续潴留，引起炎症出血等并发症。对于巨大憩室也有人主张DeNicola法做空肠Y形憩室空肠吻合术。
(4)手术并发症：由于憩室缺乏肌层组织壁薄及与周围组织粘连，分离时易撕破憩室和损伤周围器官或因缝合欠佳，常发生的手术并发症有：
①十二指肠瘘：是一个严重并发症，死亡率高，多见于切除乳头旁憩室时发生。防止肠瘘发生的关键在于分离憩室时，操作轻柔细致缝合严密。一旦发生必须及时引流，以免发展成严重腹膜炎；给予胃肠减压抗感染和营养支持，维持好水电解质平衡等治疗，一般瘘口可逐渐愈合。
②梗阻性黄疸与胰腺炎：多因切除憩室时，误伤胆管或胰管或由于憩室内翻缝
闭时致胆总管远端或壶腹部局限性狭窄引起。临床表现为上腹部疼痛发热及黄疸，需再次手术解除梗阻。为避免此并发症发生，手术时应仔细辨认胆、胰管切除。憩室时勿将十二指肠黏膜切除过多，而影响胆道开口的通畅，切除憩室前一般应先行胆总管切开，插入导管至壶腹部以标志胆道开口的位置，然后再行分离憩室，缝合时防止误将胆道开口部分缝合造成胆管狭窄。
(5)术后处理：十二指肠手术健康搜索是高风险性的手术，术后的处理十分重要。主要措施有：①十二指肠的大手术尤其病人情况不佳、有并发症者，术后应进行生命体征监测②持续十二指肠减压(将胃管远端送至十二指肠降部)3～5天。③施行十二指肠造瘘者必须妥善固定造瘘，术后15天方能根据情况拔除④其他应严格按照胃肠道手术后常规处理。
专家提示
十二指肠憩室多无临床症状，故在消化道钡餐造影检查中发现了憩室，不要草率地和“上腹症状”结合起来判断，而要详细检查有关脏器，最后才作出十二指肠憩室的诊断。对无症状之
十二指肠憩室，无需作手术治疗。因十二指肠周围解剖复杂，手术有一定之危险性，如已确定临床症状与十二指肠憩室有关，可先试行非手术疗法，如给予抗酸，解痉剂，改变体位等，或可奏效。如无效或出现并发症，可考虑手术治疗。但是，十二指肠弯内的憩室不宜行切除术。
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