脓毒性休克
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脓毒性休克指由于脓毒症引起的休克，过去叫做感染性休克，其定义是患者组织灌注不足 ,即容量试验后持续低血压状态或血乳酸浓度 ≥4mmol/L。通常是由于革兰氏阴性杆菌引起，主要见于急性化脓性梗阻性胆管炎，坏疽性胆囊炎，肾盂肾炎，急性胰腺炎及一些院内感染。
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发病机制及病生理
有关脓毒性休克的发病机制尚未完全阐明，由感染细菌产生的细菌毒素可促发复杂的免疫反应，除内毒素(革兰氏阴性肠杆菌细胞壁释放的脂多糖中的类脂组分)外，还有大量介质，包括肿瘤坏死因子，白三烯，脂氧合酶，组织胺，缓激肽，5-羟色胺和白细胞介素-2等。
最初的变化为动脉和小动脉扩张，周围动脉阻力下降，心排出量正常或增加。当心率加快时，射血分数可能下降。后来心排出量可减少，周围阻力可增加。尽管心排出量增加，但血液流入毛细血管进行交换的功能受损，氧的供应和二氧化碳及废物的清除减少，这种灌注的下降使肾及脑特别受到影响，进而引起一个或多个脏器衰竭。最后导致心排出量减少而出现典型的休克特征。
易感人群及易感因素
脓毒性休克的好发于免疫低下的人群如糖尿病、肝硬化、白细胞减少、特别是同时存在肿瘤或接受细胞毒性药物治疗的病人，使用抗生素、皮质类固醇治疗或人工呼吸装置的病人，尿路、胆道或胃肠道感染史，有创性内置物包括导管、引流管和其他异物。脓毒性休克在新生儿、35岁以上的病人、孕妇或由原发病所致的严重免疫受损者或医源性治疗并发症的病人中较为常见。
临床表现及诊断
主要从以下3个面着手：休克的表现，脓毒症、感染的表现，感染灶的证实。
脓毒性休克为分布性休克。初期高动力学状态的血液动力学特征是脓毒血症特有的：心排出量正常或增加而周围动脉阻力降低，皮肤温暖而干燥。而心排出量减少伴周围动脉阻力增加说明是低动力学状态，这通常见于脓毒性休克的后期。用肺动脉导管测血液动力学对排除脓毒性休克是有帮助的，与低血容量性休克不同的是脓毒性休克时心排出量多数正常或增加而周围阻力降低，中心静脉压和肺动脉闭塞压不会降低。心电图可显示非特异性ST-T波异常和室上性及室性心律不齐，该异常的部分原因可能与低血压有关。
脓毒性休克的初期，白细胞计数可明显减少，其中多形核白细胞可降至20%，并可伴有血小板计数急剧下降至≤50000/μl。但通常可在1~4小时内很快逆转，白细胞总数和多形核白细胞明显上升(多形核白细胞可升至≥80%,并且以幼稚型白细胞占优势)。
早期可出现伴有低PCO2 和动脉血pH增高的呼吸性碱中毒，这也是对乳酸血症的代偿.血清碳酸氢钠通常降低，而血清和血中的乳酸增高，随着休克的进展，代谢性酸中毒随之发生，早期呼吸衰竭可导致低氧血症，氧分压(PO2 )＜70mmHg，心电图可见ST段压低,T波倒置,偶见房性或室性心律不齐，由于肾功能衰竭和肌酐清除率降低，血尿素氮和肌酐浓度逐渐上升。
脓毒性休克应该与低血容量性休克，心源性休克和阻塞性休克鉴别。测定尿比重和渗透压是有帮助的。
PCT大于10ng/ml是有力的感染的证据。
治疗
着重感染、休克和生命体征的维持。
应该鼻管给氧支持呼吸，必要时可作气管插管或气管切开及机械性人工呼吸。
早期及时的抗生素治疗可能起到救命的作用。对致病菌不明的脓毒性休克的治疗方案可用庆大霉素或妥布霉素加第3代头孢菌素(头孢氨噻或头孢曲松,若怀疑为假单胞菌属则可用头孢他定)；若可能系革兰氏阳性菌所致，则应加用万古霉素；感染源在腹部应该用抗厌氧菌药物(如甲硝唑)。大剂量单一用药如头孢他定每8小时静脉注射2g或亚胺培南每6小时静脉注射500mg可能有效，但不作推荐。若怀疑为耐药性葡萄球菌或肠球菌,则必须用万古霉素。一旦获得培养和药敏试验的结果，应立即对抗生素治疗方案作相应的调整.抗生素应该用到休克消失和原发性感染灶清除后再继续数日。
血液滤过是近年兴起的可靠的方法，可以起到去除炎性介质等等作用。
1 早期复苏
1. 1 推荐意见 一旦临床诊断为灌注不足 ,推荐应尽快进行积极液体复苏 ,在最初复苏的 6小时内应达到复苏目标: ①中心静脉压 (CVP) 8 ～12 mm Hg; ②平均动脉压 (MAP) ≥65mm Hg; ③尿量 ≥0. 5 ml.kg .h ; ④中心静脉血氧饱和度 (ScvO2 )或混合静脉血氧饱和度 (SvO2 )分别是 ≥70%或 ≥65% (推荐级别: 1C)。
1. 2 推荐意见 严重感染和脓毒症休克的患者 ,如果早期液体复苏的 6小时内 CVP已达 8～12 mm Hg, 而 ScvO2 或SvO2 仍未达到 70%或 65%,推荐输注浓缩红细胞使 Hct≥30%, 和 (或 ) 输 注 多 巴 酚 丁 胺 (最 大 剂 量 至 20μg.kg .min )以达到复苏目标 (推荐级别: 2C)。
2 液体治疗
2. 1 推荐意见 推荐应用天然 (人工 )胶体或晶体液进行液体复苏,但没有证据支持哪一种类型液体更好 (推荐级别:1B)。
2. 2 推荐意见 推荐液体复苏的早期目标为 CVP至少 8mm Hg(机械通气患者 12 mm Hg) ,并常需进行进一步液体治疗 (推荐级别: 1C)。
2. 3 推荐意见 推荐应用液体负荷试验 ,只要血流动力学持续改善 (即动脉压、心率、尿量 )就继续补液 (推荐级别:1D)。
2. 4 推荐意见 对可疑低血容量患者的补液试验推荐开始时 30分钟以上至少1 000 ml晶体液或 300～500 ml胶体液 ,对脓毒症诱发组织低灌注的患者可能需要更多更快的补液
(推荐级别:1D)。
2. 5 推荐意见 当心脏充盈压 (CVP或肺动脉球囊阻塞压 )升高而血流动力学没有同时改善时 ,推荐应减慢补液速度(推荐级别: 1D)。
3 血管升压药
3. 1 推荐意见 推荐维持 MAP≥65mm Hg(推荐级别: 1C)。3. 2 推荐意见 脓毒症休克时推荐去甲肾上腺素或多巴胺作为首选升压药纠正低血压 (尽量经中心静脉导管给药 ) (推
荐级别: 1C)。
3. 3 推荐意见 建议肾上腺素、苯肾上腺素或血管加压素不作为脓毒症休克的初期升压药 (推荐级别: 2C)。给予去甲肾上腺素后联合 0. 03 U/min血管加压素与单纯应用去甲肾上腺素等效。
3. 5 推荐意见 不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗(推荐级别: 1A)。
3. 6 推荐意见 如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉置管 (推荐级别: 1D)。
4 正性肌力药治疗
4. 1 推荐意见 在心脏充盈压升高而低 CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺 (推荐级别: 1C)。
4. 2 推荐意见 不提倡增加心脏指数高于正常预期水平的策略 (推荐级别: 1B)。
重要的建议包括：
患者确诊感染性休克后第一个小时内的早期目标复苏；应用抗生素之前应该进行血培养；快速进行影像学检查以明确潜在的感染病灶；在诊断为感染性休克后的1小时之内应用广谱抗生素进行治疗，在诊断为严重脓毒症而没有发生感染性休克后的1小时之内应用广谱抗生素进行治疗；在适当时机，在临床以及微生物学的指导下重新选择应用窄谱覆盖致病菌的抗生素；抗生素应用7～10天后进行临床疗效判断；感染源控制需要综合考虑所选择方法的利弊；选择使用晶体或者胶体液进行复苏；为了恢复循环的平均灌注压进行液体负荷治疗；在增加了灌注压的同时而不能改善组织灌注的情况下应当减少液体的输入；在维持平均动脉血压目标≥65 mmHg使用血管加压素要优先于去甲肾上腺素与多巴胺（1C）；在已经予以液体复苏以及应用了血管收缩药物的前提下，如果心输出量仍然偏低，应用多巴酚丁胺（1C）；感染性休克如果经过积极的液体复苏以及应用了血管加压素治疗后，血压仍然难以达到理想水平，应用糖皮质激素；严重脓毒症患者经过临床评价后有较高的死亡风险，应用重组活化蛋白C（；如果没有组织的低灌注，冠状动脉疾病以及急性出血的情况，血红蛋白维持在7～9 g/dL（；对ALI以及ARDS患者采取小潮气量以及限制吸气平台压的通气策略；对于急性肺损伤的患者，至少需要应用一个最小量的呼气末正压水平；除非有禁忌证存在，进行机械通气的患者床头端需要抬高；对于ALI/ARDS的患者应当避免常规应用肺动脉漂浮导管；对已经诊断明确的ALI/ARDS患者在没有发生休克的情况下，为了降低机械通气以及入住ICU的天数，应当采取限制液体的保守策略；建议应用镇静/镇痛治疗；镇静治疗可以选择使用间断的弹丸式以及持续的静脉输入两种方式；如果可能，应当完全避免应用神经肌肉阻滞药物；应当强化患者血糖管理，患者病情一旦稳定以后应当将患者目标血糖控制在＜150 mg/dL；持续静脉－静脉血液滤过或者血液透析效果相等；预防深静脉血栓的形成；应激性溃疡可以应用H2阻滞剂来预防上消化道出血，也可以应用质子泵抑制剂。
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