应激性溃疡
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应激性溃疡泛指休克、创伤、手术后和严重全身性感染导致胃和十二指肠出现急性糜烂和溃疡，多伴有出血症状，出血量大时，有呕血、黑便，以至发生低血容量性休克。是上消化道出血常见原因之一。应激性溃疡的病灶有4大特点：①是急性病变，在应激情况下产生；②是多发性的；③病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦部甚为少见，仅在病情发展或恶化时才偶尔累及胃窦部；④并不伴高胃酸分泌。
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病因
- 重型颅脑外伤（又称Cushing溃疡）
- 严重烧伤（又称为Curling溃疡）
- 严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后
- 全身严重感染
- 多脏器功能障碍综合症（MODS）和/或多脏器功能衰竭（MOF）
- 休克、心肺脑复苏术后
- 心脑血管意外
- 严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。
发病机制
胃粘膜防御机能削弱与胃粘膜损伤因子作用相对增强，是本病发生的主要机理。
- 胃粘膜防御机能减低：在应激状态下粘膜局部发生的微循环障碍，粘膜屏障（碳酸氢盐）及上皮屏障功能降低。
- 胃酸分泌增加：在各种损失因素中，胃酸在发病早期起到了重要作用，其他损失因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情况下产生的各类炎性介质等。
- 神经内分泌失调：下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，甲状腺素释放激素（TRH）、5-羟色胺（5-HT）、儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了本病的发生。
临床表现
(1)原发病越重，应激性溃疡（SU）的发生率越高，病情越加凶险，死亡率越高。
(2)无明显的前驱症状(如胃痛、反酸等)，主要临床表现为上消化道出血(呕血或黑粪)与失血性休克症状。对无显性出血的病人，胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低\20 gPL，应考虑有应激性溃疡伴出血的可能。
(3)应激性溃疡发生穿孔时，可出现急腹症症状与体征。
(4)应激性溃疡的发生大多集中在原发疾病产生的3~5 d内，少数可延至2周。
诊断检查
病史：在严重外伤、烧伤、大手术后或严重疾病过程中突发生的上消化道出血，或出现急性绞痛和腹膜炎症状等应考虑本病。病情允许时应立即做内镜检查，若有糜烂、溃疡等病变存在，应激性溃疡诊断即可成立。
实验室检查
2.大便隐血试验阳性。
其他辅助检查
1.纤维胃镜检查： 有特殊重要性，早期在胃的近段黏膜上可见多数散在的苍白斑点，24～36h后即可见多发性浅表红色的糜烂点，以后即可出现溃疡，甚至呈黑色，有的表现为活动性出血。
2.选择性动脉造影 可确定出血的部位及范围，且可经导管注入药物止血。
应激性溃疡-鉴别诊断
应激性溃疡应与急性糜烂性胃炎、消化性溃疡、肝硬化、食管静脉曲张破裂出血等疾病鉴别。一般依靠病史及胃镜检查可作出鉴别。
应激性溃疡预防
应激性溃疡重在预防,对高危病人应作为预防的重点,并作胃肠监护。
高危人群
- 高龄(年龄\65岁);
- 严重创伤(颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂,困难大手术等);
- 合并休克或持续低血压;
- 严重全身感染;
- 并发MODS、机械通气>3 d;
- 重度黄疸;
- 合并凝血机制障碍;
- 脏器移植术后;
- 长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养;
- 1年内有溃疡病史;
积极处理原发病
消除应激源;抗感染、抗休克,防治颅内高压,保护心、脑、肾等重要器官功能。
胃肠道监护
插入胃管,可定期定时检测胃液pH或作24 h胃内pH检测,并定期检测粪便隐血。对原有溃疡史者,在重大手术的围手术期前可作胃镜检查,以明确有否合并溃疡。
药物预防
(1)抑酸药:术前预防:对拟作重大手术的病人,估计术后有并发SU可能者,可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药,以提高胃内pH值。常用的药物有:质子泵阻滞剂(PPI)奥美拉唑20mg,1次/d;组胺受体阻滞剂:法莫替丁20 mg,2次/d;雷尼替丁150 mg 2次/d,西咪替丁400 mg,2次/d。对严重创伤、高危人群的预防:应在疾病发生后静脉滴注PPI,使胃内pH迅速上升至4以上,如奥美拉唑(40 mg,2次Pd)。 (2)抗酸药有:氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等,可从胃管内注入,使胃内pH\4。 (3)粘膜保护剂有:硫糖铝、前列腺素E等,用药时间不少于2周。
支持疗法
(1)若病情许可,鼓励早期进食,以中和胃酸,增强胃肠粘膜屏障功能。 (2)若有低蛋白血症、电解质和酸硷平衡紊乱时,应及时补充与调整。
应激性溃疡并发消化道出血的治疗
一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状,提示SU已发生,此时除继续治疗原发病外,还必须立即采取各种止血措施及治疗应激性溃疡。
1.立即输血补液,维持正常的血液循环。
2.迅速提高胃内pH,以促进血小板聚集和防止血栓溶解,创造胃内止血必要的条件。
- 推荐的用药是PPI针剂(奥美拉唑,首剂80mg,以后40 mg,q8h维持)
- H2阻滞剂针剂,法莫替丁(40 mg)、西咪替丁(800 mg)静滴,每日2次。
- 胃内灌注碱性药物(如氢氧化铝等),使胃液pH在6以上。
- 条件许可,也可考虑使用生长抑素类药物。
3.对在烧伤等合并有细菌感染者,为防止菌群移位,应加强粘膜保护剂和抗生素的应用。
4.对合并有凝血机制障碍的病人,可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等,以及其他促进凝血的药物。
5.药物治疗后,仍不能控制病情者,若病情许可,应立即作紧急胃镜检查,以明确诊断,并可在内镜下作止血治疗。
6.经药物和内镜介入治疗,仍不能有效止血者,为抢救病人的生命,在情况许可下,也可考虑外科手术治疗。
7.在出血停止后,应继续应用抗溃疡药物,直至溃疡愈合。推荐使用的药物有PPI、H2阻滞剂等,疗程为4~6周。
参看
参考文献
- 李兆申Li ZS重视应激性溃疡的规范化防治. 《世界华人消化杂志》 ISTIC PKU -2005年22期
- 中华医学杂志编辑委员会应激性溃疡防治建议. 《中华医学杂志》 ISTIC PKU -2002年14期
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