精神运动性活动变坏
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精神运动性活动变坏：有2种基于精神运动性活动改变的谵妄亚型。活动低下亚型的特点为精神运动迟钝,病人嗜睡而唤醒减低。过度活动亚型常过分警觉且激动，并有自主神经突出的过度活动。此外，过度活动亚型最常出现妄想及知觉障碍如幻觉。大约半数谵妄病人为混合型，具有2种亚型的成分或在2型之间波动。仅约15%病人为严格的过度活动型。年纪轻、过度活动亚型及病因与药物滥用有关者，住院期短且预后较好。
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精神运动性活动变坏的原因
常见病因分类：
1.代谢障碍 是谵妄的最常见病因。幸好，上述的体检及实验室检查就可筛选出大多数后天性代谢紊乱。因为会威胁生命及留下持久后遗症，一些情况(特别是缺氧和低血糖)必须立即考虑。也要重视脱水，水及电解质紊乱。钙及镁的紊乱，电解质水平的快速改变，对谵妄的发展来说与其绝对值同样是一重要因素。例如，有的人能耐受慢性的钠水平115mmol/L或更少，但是如果很快下降到这一水平就能促成谵妄、癫痫发作甚或脑桥中央髓鞘溶解。由心脏输出或心力衰竭引起的低灌注是导致谵妄的另一常见病因。也要重视其他主要脏器的功能衰竭，如肝及肾功能衰竭，包括一些不常见病因的可能性;如未探测到的门腔静脉短路，释放脂肪酸的急性胰腺炎、内分泌功能失调引起的谵妄常见突出的情感性症状，如甲亢及Cushing综合征。谵妄偶由毒素引起，包括工业剂，污染物，重金属如铅、汞、铋、砷、金、铊及锌。其他要注意的还有先天代谢异常如急性间歇性卟啉病。最后，特别重要的是重视硫胺素(维生素B1)缺乏，对酒精中毒及其他疑有硫胺素缺乏患者，必须立即给予硫胺素注射，以避免因使用葡萄糖而诱发Wernicke脑病。
2.药物中毒及戒断 亦是谵妄最常见的病因。谵妄特别可以发生在具有抗胆碱能性质的药物，包括许多不用医生处方就能买到的药、抗组胺药、抗抑郁药及抗精神病药、抗胆碱能药中毒的病人表现发热、瞳孔扩大、口干、面红及意识模糊。其他与谵妄有关的药，特别在老年人是镇静安眠药、麻醉性止痛药及组胺-2受体阻滞药。
帕金森病患者中，抗震颤麻痹药可引起谵妄，以幻觉及妄想突出。皮质类固醇精神病，是指服相当40mg/d或以上剂量泼尼松而发生谵妄者。皮质类固醇的行为效应常以欣快及轻躁狂起病，而发生过度活动性谵妄。任何做鞘内注射的药物，如碘葡酰胺，也倾向于诱发意识模糊行为。药物戒断综合征能由多种药引起，包括巴比妥类、其他弱安定剂、镇静安眠药、苯丙胺、可卡因及海洛因(二醋吗啡)，还有酒精。戒酒后72～96h开始出现震颤谵妄，有严重躁动、震颤、出汗、心动过速、发热及恐怖的视幻觉。
3.感染 感染及发热常常引起谵妄。其主要的病因为尿路感染、肺炎及败血症。散发性脑炎和脑膜脑炎的重要病原是单纯疱疹病毒。艾滋病患者可出现谵妄，HIV本身及机会性感染均可成为致病因素，免疫损害病人感染的危险性最大。任何感染怀疑应及时做尿、痰、血及脑脊液培养。
4.卒中 谵妄是任何急性卒中的非特异性后果，但脑梗死后意识模糊常在24～48h内消失。持久性谵妄可由特异性卒中包括右大脑中动脉闭塞损及额部及后顶区，以及大脑后动脉闭塞导致双侧或左侧枕颞区(梭状回)病变引起。后一病变常涉及右半球,可缓慢进展及导致躁动、视野改变甚至Anton(否认视觉缺失)综合征。大脑前动脉闭塞或前交通动脉瘤破裂累及扣带回前部与膈区后，也可发生谵妄。
其他脑血管病包括高度双侧颈动脉狭窄、高血压脑病、蛛网膜下隙出血，以及中枢神经系统血管炎如系统性红斑狼疮、颞动脉炎及Behcet病也可出现谵妄，偏头痛病人尤其儿童可出现谵妄，必须强调短暂脑缺血发作(TLA)，即使椎基底动脉供血不足也很少发生谵妄。
5.癫痫 在3种情况下，癫痫异常脑电活动与谵妄有联系。
(1)发作期：失神持续状态、复杂部分性发作持续状态、无抽搐的强直状态或周期性偏侧痫样放电(PLEDs)。
(2)发作后：复杂部分发作或强直阵挛发作后。
(3)发作间期：包括癫痫性谵妄，表现为易激惹、躁动及情感症状与即将发作有关。
6.围手术期病因 围手术期病人谵妄的原因为多因素性。围手术期因素包括残余麻醉剂及药物的效应，特别是术前用抗胆碱能药;术后缺氧，围手术期低血压、电解质平衡紊乱;感染;心理压力。手术后谵妄可在任何时候起病，但在术后第3天明显而第7天减轻，但也可持续较长时间。
60岁以上病人经受心脏及眼部手术者特别危险。谵妄发生于30%的开放心脏或冠状动脉搭桥术后病人，附加因素为术后心输出量减少及心肺分流时间过长，增加了微栓塞的危险。白内障手术有7%的患者发生急性意识模糊状态，可能起因于感官剥夺。
7.其他病因 通常痴呆、Lewy体病、帕金森病和神经影像上有脑萎缩及皮质下缺血性改变的病人特别容易发生谵妄，颅脑外伤中的脑震荡、脑挫伤、颅内血肿等均可导致谵妄。而且，老年人硬膜下血肿可仅有轻微甚至无头部外伤史，幕上生长快的肿瘤伴颅内压增高者，特别容易引起谵妄。副癌过程产生边缘叶脑炎及多灶性白质脑病、急性脱髓鞘病、弥散性多灶病变、交通性或非交通性脑积水等，均可导致谵妄。短暂性全面遗忘病人开始有谵妄，继而出现不成比例的顺行性遗忘，发病前数小时的逆行性遗忘24h好转。Werncke脑病患者有谵妄、动眼麻痹、眼震、共济失调及常留下残余的遗忘症(Korsakoff精神病)。
老年人骨折常有谵妄，50%髋部骨折住院病人有谵妄。骨科病人疑有脂肪栓塞者应查尿、痰或脑脊液中脂肪。血液病中贫血、血小板减少及弥散性血管内凝血(DIC)可导致谵妄。最后，中暑、电击伤、高温等也可为谵妄的病因。
精神运动性活动变坏的诊断
实验室检查包括全血常规、血糖、肝功能、肾功能、血氨、血气分析、尿液分析、尿中药物筛选。
做系列性EEGS追踪观察可见谵妄伴有EEGs实质上的改变。脑波节律的结构破坏及普遍变慢是最常见的改变。节律减慢的程度与谵妄的程度相关。谵妄的活动低下及过度活动2种亚型，具有类似的EEG变慢;然而，低电压快活动占优势常出现于镇静药及酒戒断病人。
颅内病因引起谵妄尚可见其他EEG改变，包括局灶性慢波，不对称δ活动及阵发性发放(棘波、尖波、棘-慢波综合)。周期性综合波如三相波及周期性偏侧痫样发放(periodic lateralizing epileptiform discharges，PLEDs)，有助于肝衰竭、脑炎、脑梗死、脑出血等局灶性脑损伤引起谵妄的诊断。
总之，EEGs对确定颅内病因引起的谵妄，对评价痴呆病人附加谵妄，对谵妄与精神分裂症及其他原发性精神病的鉴别均有价值。
诱发电位可见潜伏期延长，但非特异性，腰椎穿刺仅在病因未明时才考虑。脑部如怀疑有局灶性脑病变、占位性病变或颅内压增高时，则腰椎穿刺前应先做脑部CT或MRI。有脑膜炎征象者腰椎穿刺能有助于病因诊断。
其他辅助检查包括胸片、心电图等。
精神运动性活动变坏的鉴别诊断
谵妄可由许多躯体疾病引起，包括以下多方面的障碍，现分述如下：
(1)急性起病伴病程波动：谵妄于数小时或数天内发展而成，很少超过1周，整天中出现病情波动。注意、唤醒或两者的大幅度波动不可预料且无规律地发生，夜间特别严重。因为有清晰的间歇期，注意力及觉醒改善，医务人员可能被误导，除非随时观察和评价病人情况。
(2)注意障碍：注意障碍是谵妄的首要症状，病人注意分散，任何刺激可能不加区别地获得患者注意，微不足道的刺激比重要的刺激似更受注意。注意的所有成分都发生紊乱，包括选择性能，持久性能，加工能力，调动性能，对环境的监控，以及必要时转移注意的能力等。同一种疾病造成的意识障碍程度可以从轻度不注意直至昏迷的一系列症状，由于唤醒紊乱引起的谵妄症状也不相同。
(3)思维解体：思维流在谵妄时发生紊乱。闯入患者意识中的干扰性思维，使病人不能理顺各种象征，执行有顺序的活动及组织起目标指向性行为。意识模糊即指此种不能保持伴有习惯的、清晰、连贯与速度的思维流。
病人的言语反映了这种杂乱的思维活动。言语从一个主题偏移到另一个主题，表现为散漫、离题、累赘、犹豫、重复及有持续言语。言语内容的贴切减少及阅读理解能力障碍是谵妄的特征。意识模糊性言语的特征是速率异常、有构音障碍及非失语性命名错误，特别是与疾病及应激相关的字词，如涉及住院天数、病床号码等。
(4)意识水平变坏：意识或注意的清晰度可发生紊乱。大多数病人嗜睡且唤醒程度减低。另一些病人如震颤谵妄可以过分警觉及容易唤醒。在过度警觉病人中，极度唤醒并未消除注意的缺陷，因为病人的警觉是杂乱无章的，很容易被无关的刺激所分散而不能保持注意。意识的2种极端可以在同一病人身上重叠或交替出现，并可由相同的致病因素所引起。
(5)知觉紊乱：最常见的知觉紊乱为单位时间内知觉减少，病人未觉察发生在他周围的事件。错觉(illusions)及其他错误知觉(misperceptions)由异常的感觉辨别能力所致。知觉可以是多重的、变化不定的，或在大小与定位方面有异常。幻觉(hallucinations)也会发生，特别在年轻的病人及谵妄亚型的病人。视幻觉最常见，多鲜明生动，三维性及全色性，病人可见到小人国的动物或人在活动。幻觉内容多属不愉快，许多病人与之争斗或因恐惧而奔逃。某些幻觉体验来自梦境或视觉想像的闯入，精神病性幻听、伴有评论病人行为的说话声也常见到。
(6)睡眠-觉醒周期的紊乱：昼夜周期的破坏引起白天过度瞌睡及正常日夜节律的颠倒。夜间不安宁且意识模糊常见，而谵妄可以只在夜间出现，当谵妄病人穿着部分衣服夜间出走，从医院门厅或半夜从街上被收回时可导致严重问题，这也是发生在痴呆、抑郁及有其他行为问题病人中的特殊症状之一。然而在谵妄时，生理节奏性睡眠周期破裂，可导致快速眼运动或由做梦状态就进入睡眠。
(7)精神运动性活动变坏：有2种基于精神运动性活动改变的谵妄亚型。活动低下亚型的特点为精神运动迟钝,病人嗜睡而唤醒减低。过度活动亚型常过分警觉且激动，并有自主神经突出的过度活动。此外，过度活动亚型最常出现妄想及知觉障碍如幻觉。大约半数谵妄病人为混合型，具有2种亚型的成分或在2型之间波动。仅约15%病人为严格的过度活动型。年纪轻、过度活动亚型及病因与药物滥用有关者，住院期短且预后较好。
(8)定向障碍及记忆损害：定向障碍与记忆有关。病人首先对一天中的时间定向不好，然后是时间的其他方面(年、月、日)以及对地点的失定向。常有事件或地点的异常并列现象，将前后两件事误认为是同时发生的。对人物定向障碍，即丧失对人身份的感觉较罕见。定向障碍并非谵妄所特有，亦可出现在痴呆及遗忘症病人，并反映为注意及记忆二者的紊乱。另外，由于注意障碍引起记录能力减低而近事记忆也受损。
在谵妄中，二重性记忆错误(reduplicative paramnesia)这一特异性记忆相关障碍的出现，系对新近的观察与过去记忆的整合能力减退所致。在此种情况下，人物和地点被替换。通常，谵妄病人倾向于将不熟悉的误认为熟悉的，例如病人倾向于将医院重新定位在靠近自己的家。Capgras综合征(又名二重虚构综合征)是二重性记忆错误的一种类型，此时一名熟悉的人被误认为是一名陌生的骗子。
(9)其他认知缺陷：视空间能力及书写可发生障碍。高度的视觉加工缺陷包括视觉物品再认困难，环境定向障碍，以及绘画及其他结构能力的困难。
书写障碍是谵妄时最敏感的语言异常。最显著的特征是书写技巧中的异常：字母或单词难以辨认，字或词在不同方向潦草地书写，有时出现笔画的重复，句法也有障碍。谵妄时书写容易发生障碍是因为书写在语言活动中最少使用，而且需要依靠多种成分或能力的综合。
(10)行为及情绪异常：行为改变包括未系统化的妄想，常为迫害妄想或其他偏执意念以及人格改变。像幻觉一样，妄想很可能是释放现象，通常表现为多变、短暂及受输入感觉的影响。有些病人表现为滑稽幽默或顽皮行为，不关心自己的病，洞察力差，判断受损。
实验室检查包括全血常规、血糖、肝功能、肾功能、血氨、血气分析、尿液分析、尿中药物筛选。
做系列性EEGS追踪观察可见谵妄伴有EEGs实质上的改变。脑波节律的结构破坏及普遍变慢是最常见的改变。节律减慢的程度与谵妄的程度相关。谵妄的活动低下及过度活动2种亚型，具有类似的EEG变慢;然而，低电压快活动占优势常出现于镇静药及酒戒断病人。
颅内病因引起谵妄尚可见其他EEG改变，包括局灶性慢波，不对称δ活动及阵发性发放(棘波、尖波、棘-慢波综合)。周期性综合波如三相波及周期性偏侧痫样发放(periodic lateralizing epileptiform discharges，PLEDs)，有助于肝衰竭、脑炎、脑梗死、脑出血等局灶性脑损伤引起谵妄的诊断。
总之，EEGs对确定颅内病因引起的谵妄，对评价痴呆病人附加谵妄，对谵妄与精神分裂症及其他原发性精神病的鉴别均有价值。
诱发电位可见潜伏期延长，但非特异性，腰椎穿刺仅在病因未明时才考虑。脑部如怀疑有局灶性脑病变、占位性病变或颅内压增高时，则腰椎穿刺前应先做脑部CT或MRI。有脑膜炎征象者腰椎穿刺能有助于病因诊断。
其他辅助检查包括胸片、心电图等。
精神运动性活动变坏的治疗和预防方法
(一)治疗
1.病因治疗 对病因明确者，针对病因治疗。
2.支持和对症治疗 对未找到病因的谵妄患者应尽快开始治疗，首先要维持生命体征的平稳，纠正水、电解质和酸碱紊乱，给予维生素等。
3.控制兴奋躁动 选择精神药物的原则是安全，有效，而且作用迅速。巴比妥类可加重意识障碍，应避免使用。苯二氮卓类安全有效，可以首选，如安定10mg静脉缓慢注射(静脉注射过快可引起呼吸抑制，采用肌内注射则吸收不良)。高效苯二氮卓类如阿普唑仑0.8～1.6mg，罗拉2～4mg，或氯硝西泮(氯硝安定)2～4mg，效果更好，尤其是氯硝安定和罗拉可用肌内注射。明显影响血压的抗精神病药如氯丙嗪等，使用时应特别小心，因为有躯体疾病的患者对这类药物都很敏感，容易引起血压下降。氟哌啶醇无影响血压的作用，但它很容易引起急性锥体外系反应，因而也宜慎用。出现锥体外系反应时，可加用安坦2mg，2～3次/d。
4.注意安全，防止意外 由于患者有意识障碍，不能正确判断周围环境，而且受幻觉或错觉影响，有可能发生伤人、毁物、自伤或其他意外，因此需特别防范，最好派专人护理。
(二)预后
如果致病因素能被矫正，大多数病例的预后良好。谵妄的平均持续期为数天至2周，老年人则较长。老年病人可能恢复不到原来的水平。约1/3的谵妄后老年人出现一种部分性谵妄，符合部分而非全部标准，不足20%的病人能在6个月后恢复到原先水平。另外,谵妄之后，老年病人常有生活能力下降，家庭护理可能要增加。
谵妄与死亡率增高有关,但系由于潜在的痴呆、年龄过大及疾病严重性等引起。
儿童也可有残留缺陷，有减退性或持久性轻度知觉性运动异常及学习困难。一般而论，改善预后应当增加对谵妄的认识，尽快诊断出致病因素并很好地加以全面处理。
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