新生儿泌尿系统感染
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新生儿泌尿系统感染(urinary system infection of newborn)是指因某种细菌感染引起的菌尿或尿中白细胞或脓细胞增多，细菌可由血行播散或直接侵入尿路而引起感染，包括肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎，由于感染病变难以局限在尿路某一部位，临床上无法定位，统称为泌尿系感染。尿路感染的存在常提示我们是否有潜在的尿路畸形(输尿管疝、输尿管肾盂交界处梗阻)、膀胱输尿管反流或功能性膀胱异常。症状上分为急性及慢性两种。前者起病急，症状较典型易于诊断。慢性及反复感染者可导致肾损害。新生儿泌尿系统感染，多伴有泌尿系结构异常，应认真查找原因，解除先天性梗阻，防止肾损害及瘢痕形成。
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新生儿泌尿系统感染的病因
(一)发病原因
病原菌 可由多种致病菌引起，以大肠埃希杆菌感染(Escherichia coli)最多，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、链球菌、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌(pseudodomonas)、葡萄球菌、鼠伤寒沙门菌等，偶可由支原体、病毒或真菌引起。
(二)发病机制
1.新生儿易患泌尿系统感染的因素
(1)生理特点：因使用尿布，尿道口易受粪便和其他不洁物污染引起上行感染;新生儿抗菌能力差，易患败血症导致细菌血行播散。另外，某些患儿膀胱黏膜产生表面蛋白，其作为一种受体与细菌细胞壁上的抗原高度亲和而使这些患儿更易发生泌尿系统感染。
(2)先天性畸形(congenital deformity)及尿路梗阻(urinary obstruction)：输尿管肾盂连接处狭窄，后尿道瓣膜、输尿管囊肿或异位输尿管，可致引流不畅而继发感染。
(3)膀胱输尿管反流(vesicoureteric reflux)：在正常情况下，膀胱内尿液在充盈和排尿时，能压迫膀胱壁内行走的输尿管，使其闭合尿液不能反流。在新生儿期，由于膀胱壁内行走的输尿管短或输尿管异常，排尿时输尿管关闭不全而易反流，当有膀胱输尿管反流时易发生肾盂肾炎(pyelitis)。
2.病原菌 病原菌大多为革兰阴性细菌，细菌毒力强和细菌产生菌毛，以致其能黏附于尿道，向上移行，易致病原播散至肾实质。治疗不彻底或伴尿路畸形者，细菌易产生耐药性，可致反复感染。
3.泌尿系感染 当细菌进入肾实质后，引起感染及其一系列的炎症反应。如果未及时治疗，感染将导致严重的肾脏损害和瘢痕形成。更严重者，重复感染没有合理诊治，最终导致严重肾瘢痕形成和反流性肾病，进入终末期肾病。
4.感染途径 有以下几种：
(1)血行感染：为新生儿期泌尿系感染的最常见途径，常见于败血症(septicemia)、化脓性脑膜炎、肺炎(pneumonia)、脓疱病等过程中，与新生儿免疫功能较低有关。
(2)上行感染：新生儿尿路的特点是肾盂和输尿管较宽，输尿管管壁肌肉和弹力纤维发育不良，弯曲度大，易被压和扭转，易有尿潴留引流不畅而致感染;新生儿膀胱-输尿管连接处的瓣膜功能较弱，当膀胱充盈压力增高时，尿液易向上逆流而感染。新生儿女婴尿道仅长1cm(性成熟期为3～5cm)，外口暴露且距肛门甚近，故上行感染机会多。新生儿男婴虽尿道较长，但每次排尿时膀胱内尿液不易排空，尤其有包茎的小儿，污垢积聚也易发生上行感染，以上特点均为上行性感染易发生的因素。
(3)淋巴感染：肠道与肾脏、泌尿道之间有淋巴通路，新生儿肠道感染，尤其患大肠埃希杆菌性肠炎和鼠伤寒沙门菌肠炎时，易致泌尿系感染。
(4)直接感染：较少见，但邻近器官或组织有化脓性感染，如化脓性腹膜炎、肾周围脓肿等，可直接波及泌尿道而感染。
新生儿泌尿系统感染的症状
新生儿期的泌尿系感染多为血行感染，同时有全身或局部感染，症状极不一致，以全身症状为主，且缺乏特异性。表现为发热或低温、嗜睡、皮肤灰暗、吃奶差、呕吐或腹泻、腹胀、面色苍白、萎靡或不安及体重不增。可有黄疸或惊厥，如因尿道梗阻引起者，可于腹部触到胀大的膀胱，或肾盂积水的肿块或输尿管积水的肿块。
一、临床表现 新生儿期泌尿系统感染症状不典型，临床上当出现相关症状时要高度警惕。有报道在100例婴儿泌尿系统感染病例中，100%有发热，其中70%超过39℃, 60%激惹，50%喂养困难，40%有呕吐或腹泻。在生后最初几天的新生儿出现上述症状时应做血、尿、脑脊液常规和细菌培养，以明确诊断。
1.急忙尿路感染是指病程在6个月内者。症状因年龄及感染累及部位而异。年长儿与成人相似，年龄越小全身症状越明显，局部排尿刺激症状多较轻或易被忽视。
(1)新生儿期：多由血行感染所致。症状轻重不等，以全身症状为主，如发热、吃奶差、苍白、呕吐、腹泻、腹胀等非特异性表现。多数小儿可有生长发育停滞、体重增长缓慢。部分病儿可有抽风、嗜睡，有时可见黄疸。但一般局部排尿症状多不明显，因此要提高对本病的警惕，对原因不明的发热应及早作尿常规检查及悄、血培养以明确诊断。
(2)婴幼儿期：仍以全身症状为主，如发热、轻咳、反复腹泻等。尿频、尿急、尿痛等排尿症状随年龄增长逐渐明显。排尿时哭闹，悄频或有顽固性尿布疹应想到本病。偶可出现黄疸。
(3)儿童期：下尿路感染时多仅表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，有时可有终末血尿及遗尿，而全身症状多不明显。但上尿路感染时全身症状多较明显，表现为发热、寒战、全身不适、可伴腰痛及肾区扣击痛。同时可伴有排尿刺激症状。部分病人可有血尿，但蛋白尿及水肿多不明显。一般不影响肾功能。如治疗不彻底或反复发作或有尿路梗阻、畸形等其它因素者可转为慢性。
2.慢性尿路感染指病程6个月以上，病情迁延者。
症状轻重不等，可从无明显症状直至肾功能衰竭(首先出现浓缩功能受损)。反复发作可表现为间歇性发热、腰酸、乏力、消瘦、进行性贫血等。局部下尿路刺激症状可无或间歇出现。脓尿及细胞尿可有或不明显。病儿多合并悄返流或先天性尿路结构异常，B型超声波检查或静脉肾盂造影可见肾瘢痕，如能早期矫治可减少肾损害。
二、实验室检查
(1)尿培养：菌落数>10万/ml。
(2)尿常规：沉渣白细胞>5个/HP，或新生儿出现上述临床症状。
上述临床特点加实验室检查符合第1、第2或第3条即可诊断。同时须注意有无尿路畸形、狭窄、结石。如果抗生素使用后效果不好或体检中有阳性发现(肾脏包块、生殖系及腰骶部中线异常、高血压、血清肌酐增高)时，应即刻做有关检查明确有无泌尿道畸形及反流。
新生儿泌尿系统感染的诊断
新生儿泌尿系统感染的检查化验
1.尿液常规检查
(1)尿液采集：新生儿尿培养尿标本采集的常用方法有集尿袋和导尿法。集尿袋法是在外阴清洗、消毒(1∶1000苯扎溴铵)后，用清洁塑料袋固定在外阴部留尿，但若30min未留到尿液需再次消毒。导尿法简单宜行，并能提供可靠的培养结果，特别是在弃除最初2～3ml可能被污染的尿液后。耻骨上穿刺取尿是尿培养尿标本的金标准，临床上较少应用。方法为患儿取平卧位，在膀胱充盈状态下，常规消毒皮肤，在耻骨联合上一横指宽腹中线处穿刺，抽取1～2ml尿送培养即可，有经验者可以安全操作，很少发生出血、感染和肠穿孔。
(2)尿液常规检查：尿液沉淀后沉渣镜检，如白细胞>10个/高倍视野，或不离心尿标本的镜检，白细胞>5个/高倍视野，即应考虑为泌尿系感染。如尿中有管型尤其颗粒管型，提示肾实质已受损。肾盂肾炎病人，可有中等蛋白尿、白细胞管型尿，及晨尿的比重和渗透压减低等。
(3) 1小时尿白细胞排泄率测定：白细胞数>30×104/小时为阳性，可怀疑尿道感染;<20×104/小时为阴性，可排除尿路感染。
2. 尿培养及菌落计数 是确诊的重要依据。方法是用耻骨上膀胱穿刺术采取尿标本，尿液采取后立即做细菌培养，若有细菌生长即可诊断。同时必须做菌落计数。菌落计数>105/ml示感染，可确诊，104～105/ml为可疑，<104/ml多系污染。尿液培养的同时应做药物敏感试验，以指导临床治疗。
通过耻骨上膀胱穿刺获取的尿培养，只要发现有细菌生长，即有诊断意义。
临床高度怀疑泌尿道感染，而尿普通细菌培养阴性的，应做L-型细菌和厌氧菌培养。
3.尿液直接涂片找菌 混匀的新鲜尿，若在油镜下每个视野能找到1个以上细菌，表明尿内细菌在10万/ml以上，有诊断意义。
4.其他检查 对新鲜尿标本进行床边试验有助于诊断：脓尿(男孩>10个白细胞/µl，女孩>50个白细胞/µl)有较好的阴性预测价值，亚硝酸盐还原试验有较好的阳性预测价值。若亚硝酸盐试验、白细胞酯酶过筛试验及清洁尿液的显微镜检查均为阴性结果，可以完全除外尿路感染。因为在新生儿常合并败血症或脑膜炎，全面的检查包括血培养及脑脊液检查是必要的。
如久治不愈或反复发作时，应做进一步检查，包括腹部平片、静脉肾盂造影、膀胱尿路造影、超声波、肾扫描、肾图等，以了解有无畸形或功能异常。
放射影像学检查：在婴儿和儿童泌尿系统感染患者中约有30%存在泌尿系统的解剖异常。当泌尿系统感染诊断确立并治疗后，应用放射影像学的方法排除潜在解剖结构异常十分重要。
目的在于：①检查泌尿系有无先天性或获得性畸形;②了解以前由于漏诊或治疗不当，所引起的慢性肾损害或疤痕进展情况;③辅助上尿路感染的诊断。放射影像学检查通常在感染后2～4周进行，常用放射影像学检查包括泌尿系统的超声波检查和排泄性膀胱输尿管造影(voiding cystoureterogram，VCUG)，必要时可行肾CT或放射性核素检查。应该注意的是在行VCUG检查前，尿标本检查必须无菌和维持预防性抗生素治疗。VCUG在发现解剖异常及膀胱输尿管反流分级上有很重要的作用。
99mTc-DMSA(二硫基丁二酸)肾静态显像检查，若显示DMSA放射性分布异常，有助于新生儿特别是已预防性抗感染治疗的新生儿上泌尿道感染的诊断。
新生儿泌尿系统感染的鉴别诊断
应与新生儿感染性疾病，如败血症、颅内感染等相鉴别，须注意上述疾病可发生血行播散，造成泌尿系感染。依赖对本症的高度警惕和相应的实验室检查确诊。
年长儿泌尿道感染症状与成人相似，尿道刺激症状明显，常是就诊的主诉。如能结合实验室检查，可立即得以确诊。但对婴幼儿、特别是新生儿，由于排尿刺激症状不明显或缺如，而常以全身表现较为突出，易致漏诊。
故对病因不明的发热患儿，都应反复作尿液检查，争取在用抗生素治疗前进行尿培养，菌落计数和药敏试验。凡具有真性菌尿者，即清洁中段尿定量培养菌落数≥105/毫升，或球菌≥103/毫升，或耻骨上膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长，即可确立诊断。
完整的泌尿道感染的诊断，除了评定泌尿系被细菌感染外，还应包括以下内容：①本次感染是初发、复发或再感染;②有无尿路畸形，如膀胱输尿管反流、尿路梗阻等，如有膀胱输尿管反流，还要进一步了解“反流”的严重程度和有无肾脏疤痕形成;③确定致病菌的类型并做药敏试验;④感染的定位诊断，即上尿路感染或下尿路感染。需与肾小球肾炎、肾结核及急性尿道综合征鉴别。
1)肾小球肾炎急性肾炎初期可有轻微尿路刺激症状，尿常规检查中红细胞增多，有少数白细胞，但多有管型及蛋白尿，且多伴浮肿及高血压、尿培养阴性有助鉴别。
2)肾结构多见于年长儿。有结构接触史及结核感染中毒症状，结核菌素试验阳性。如病变累及膀胱可出现血尿、脓尿及尿路刺激症状，尿液中可查到结核杆菌，静脉肾盂造影可见肾盂肾盏出现破坏性病变。
新生儿泌尿系统感染的并发症
可并发黄疸、高热惊厥、呕吐、腹痛、腹胀，尿道梗阻可并发肾盂积水，也可并发肾瘢痕和反流性肾病、肾积脓 、肾周炎、高血压等。
新生儿泌尿系统感染的预防和治疗方法
(一)预防
1、注意尿布清洁，脏尿布不要乱扔，应放在专用的盆内。尿布洗干净后，最好用沸水烫过再晾，应选择阳光充足的地方悬挂晾晒。有条件的最好使用一次性尿布。婴儿不需垫尿布时，也不宜穿开裆裤，同时要勤换内裤。
2、如果男孩反复发生泌尿道感染，或感染后很不容易治好，还应进一步检查，看看有没有泌尿道各部位的先天畸形。已知患有泌尿道畸形的孩子，要警惕泌尿系感染的发生，如果已经发生需要积极彻底的治疗。
3、当小婴儿出现不明原因的发烧时，家长应细心观察孩子有无精神萎靡、胃口欠佳、面色灰白、烦躁不安，特别是排尿时哭闹等不正常现象，给医生提供诊断的参考;同时不要急于给孩子服药，等医生做了尿常规检查及培养以后，再根据尿培养的细菌对哪种药物敏感选择疗效最好的药物。
4、保持外阴部的清洁。由于女孩阴道靠近肛门，大便后应用干净卫生纸从前向后擦试，或用热水清洗(也是从前向后方向)，以免赃物或脏水污染尿道口。洗涤时所用的盆要专人专用。
急性尿路感染经合理抗菌治疗，多能迅速恢复，但半数病人可有复发或再感染。慢性病例1/4可治愈，其中部分病人可迁延多年发展至肾功能不全，特别对伴有先天尿路畸形或尿路梗阻者，如未及时矫治预后不良。由于本病容易复发，须50%无症状，因此对病儿定期随访很重要。急性疗程结束后每月随访次共3个月，如无复发可认为治愈。反复发作者每3～6个月复查1次共2年或更长。
(二)预后
新生儿急性泌尿系统感染后，经合理抗感染治疗，大多能迅速恢复。定期随访也十分重要。反复发作者可损害肾功能，特别对伴有先天性尿路畸形或尿路梗阻者，如未及时矫治，预后不良。
新生儿泌尿系统感染的中医治疗
若有外阴部皮肤感染时，应尽早处理。可用野菊花30克、金银花30克、黄柏15克、车前草30克，煎汤，冷却后温洗患处，每日3次。若皮肤有溃烂，洗后可用黄柏、枯矾各等分，加适量冰片，研细末擦敷;或用冰硼散或锡类散涂敷亦可。
新生儿泌尿系统感染的西医治疗
(一)治疗
本病治疗关键在于积极控制感染、防止复发、支除诱因、纠正先天或后天尿路结构异常，防止肾功能损害。
1.一般治疗 急性感染时应卧床休息，多饮水，勤排尿，减少细菌在膀胱内停留时间。女孩应注意外阴部清洁，积极治疗蛲虫。
2.药物治疗 药物选择一般根据：①感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，而下尿路感染则应选择尿浓度高的药物如呋喃类或磺胺;②尿培养及药物敏感结果;③肾损害少的药物。急性初次感染经以下药物治疗，症状多于2～3天内好转、菌尿消失。如治疗2～3天症状仍不见好转或菌尿持续存在，多表明细菌对该药可能耐药，应及早调整，必要时可两种药物联合应用。
(1)磺胺药：因其对大多数大肠杆菌有较强抑菌作用，尿中溶解度高，不易产生耐药性，价格便宜常为初次感染首选药物。常用制剂为磺胺甲基异恶唑(SME)，多与增效剂甲氧苄氨嘧啶(TMP)联合应用(即复方新诺明SMZco)。其剂量为50mg/(kg.d)分2次服。一般疗程为1～2周。为防止在尿中形成结晶应多饮水，肾功能不全时慎用。
(2)吡哌酸(pipemidicacid,PPA)：对大肠杆菌引起的尿感，因其尿排出率高，疗效显著。适用于各种类型尿感。用量30～50mg/(kg.d)，分～4次口服。副作用少，可用轻度胃部不适。幼儿慎用。
(3)呋喃坦啶：抑菌范围广，对大肠杆菌效果显著，不易产生耐药性。剂量为8～10mg/(kg.d)，分3次口服。易致胃肠反应，农宜在饭后服用。亦可配合TMP使用。对顽固性感染需3～4个月连接治疗时更宜选用呋喃坦啶。
(4)氟哌酸;为喹诺酮类全合成广谱抗菌药物，对革兰阴性、阳性菌增色有较强抗菌作用。剂量5～10mg/(kg.d)，分～4次口服。因其抗菌作用较强，长期应用可导致菌群失调，使用时应注意。一般不用于幼儿。
(5)氨基苄青霉素、先蜂霉素：均为广谱抗生素，有较好抑菌作用，常用于尿感的治疗。卡那霉素、庆大霉素虽有较好抑菌作用，但因其肾霉性较大，且对听力也有不良影响，使用时应慎重。亦可用头孢类抗生素，特别是第二、第三代对大多数致新生儿泌尿系统感染的病原菌均有效。新生儿泌尿系统感染患儿静脉抗生素治疗时间通常是10～14天，需随访尿培养，24h后尿培养转阴，表示所用药物有效，否则应按尿培养药敏试验结果调整用药。
如果怀疑有脑膜炎者应考虑使用第三代头孢菌素药物，用药应持续7～10天。
2.尿路梗阻治疗 由于抗生素能随尿流到达感染处，早期抗感染治疗对大多数患儿有效。患急性肾盂肾炎新生儿，抗感染治疗72h后热不退，应怀疑有潜在梗阻的可能。已知有尿路梗阻的新生儿发生泌尿系统感染，必要时应行经皮肾造瘘术;对严重或有肾功能不全的泌尿系统感染新生儿，暂时性排尿措施亦有助于稳定病情。
3.有尿路畸形等异常时 泌尿系统感染的新生儿，若怀疑有先天性尿路畸形、尿路梗阻和膀胱输尿管反流可能，在急性感染控制后，应预防性抗生素治疗(氨苄西林每天12.5mg/kg)，直至放射影像检查排除上述疾病可能。
新生儿泌尿系统感染吃什么好？
1.鼓励患儿多饮水，通过增加尿量起到冲洗尿路作用，减少细菌在尿路的停留时间，促进细菌和细菌毒素排出。
2.给予足够热了，丰富的蛋白质和维生素，易消化的食物，食物品种多样以促进食欲，增强机体抵抗力，发热患儿宜给予流质或半流质饮食。
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