急诊医学/血管扩张剂、其他降压药、抗心绞痛药

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近年在心血管急诊应用相当广泛的一类药物为血管扩张剂，常用于治疗高血压、急性和慢性心力衰竭、心绞痛、瓣膜疾病等。血管扩张剂根据其主要作用部位可区分为三大类：有些扩张动脉为主，直接松弛血管平滑肌，或激动血管壁α受体；有些主要扩张静脉；还有些均衡扩张动脉和静脉（表22-9）。

表22-9 常用血管扩张剂分类——根据其作用部位

动脉	静脉	混合性动脉/静脉
血管扩张剂	血管扩张剂	血管扩张剂
1．平滑肌松弛剂	硝酸盐类	1．α受体阻滞剂
肼苯达嗪	硝酸甘油	酚妥拉明
长压定	二硝酸异山梨醇酯	酚苄明
2．β₂受体激动剂	单硝酸异山梨醇酯	派唑嗪
沙丁胺醇		2．转化酶抑制剂
对羟苯心胺		巯甲丙脯酸
叔丁喘宁		苯酯丙脯酸
		3．硝普钠
		4．钙拮抗剂
		硝苯吡啶

高血压特征为周围血管阻力增加，直接作用于血管平滑肌的药物使阻力血管松弛而迅速降低血压。血管扩张剂治疗心力衰竭的作用机制一方面通过扩张静脉，增加静脉容量，减少回心静脉血量，降低肺毛细血管压和左室舒张末期压（前负荷），从而减轻肺充血；另一方面，也通过扩张小动脉，减轻外周血管阻力，从而减轻后负荷，改善左心室泵血功能，增加心搏量及心排血量，使左室舒张期容量减少，肺毛细血管压降低，从而心力衰竭好转。血管扩张剂减轻前、后负荷，也减少心肌氧消耗，有利改善心肌缺血（图22-2）。

血管扩张剂治疗心衰的机理

图22-2 血管扩张剂治疗心衰的机理

血管扩张剂能诱发或加剧严重心力衰竭患者的低血压，而使其应用受限制。血管扩张剂的效应取决其剂量。一般分三个阶段。小剂量时心排血量增加，肺毛血管压降低而动脉压很少变化；如滴注速度加快，在进一步增加心排血量及降低肺毛血管压同时，动脉压也开始下降；如再增快速度，则心排血量、肺毛血管压及动脉压均下降，严重时甚至可危及生命。因此多主张治疗心衰时采用小剂量以发挥其治疗效果和避免量过大。应用时必需遵循两项原则：①只用于伴肺充血、肺毛血管压力增高者，当后者低于2.0～2.4kPa(15～18mmHg)(临床估计，肺底无啰音)，不再应用这类药物；②使动脉压保持在生理范围内，一般收缩压不应低于13.3kPa(100mmHg)。

(一)硝普钠（Nitroprusside sodium）

1．药理作用　为一种强力短效血管扩张剂，直接使小动脉及静脉平滑肌松弛，降低周围血管阻力及使静脉贮血。由于血压下降，可引起轻至中度心动过速，对心肌梗死和心力衰竭可改善心排血量。

2．药代学　仅静脉给药。1～2min内起效，作用持续5～10min。一分子硝普钠释出5分子氰化物离子，可与红细胞及组织的巯基结合，形成氰化物，后者于肝转化为硫氰盐。硝普钠半减期极短，约几秒钟；而硫氰盐半减期为7天，几全部经尿排泄。

3．适应证各种高血压危象，需迅速降压，如高血压脑病、急进型高血压、急或慢性肾小球肾炎或急性左心衰竭合伴高血压急诊、颅内出血、嗜铬细胞瘤、主动脉夹层动脉瘤；急性心肌梗死时的心源性休克伴血管收缩状或左心衰竭；其他原因所致左心衰竭。

4．剂量、用法　硝普钠为水溶粉剂，每支50mg，用5%葡萄糖液溶解（其他溶液可能产生毒性产物）。为避免开始血压下降过快，宜先静点葡萄糖液，调节速度（8滴/min开始），再将新鲜溶好的25～50mg加入500ml溶液中。从15μg/min开始（伴高血压者可自25μg/min开始），每3～5min监测血压，调整滴速，直至肺毛血管楔嵌压降至正常，而动脉血压在13.3kPa(100mmHg)以上。如无血液动力学监测，在血压增高者，速度为25～400μg/min，血压正常者为25～150μg/min。对硝普钠的通常反应，血压立即下降30%～40%。对心衰病人，注意使血压下降不超过2.67kPa(20mmHg)，心率增加不超过20次/min。

硝普钠水溶液不稳定，应临用前新鲜配制溶液。遇光易降解为铁氰化钠和氰化物。使溶液颜色变深褐，故滴注过程所用滴器，滴管均应避光（可用黑布、黑纸或银纸包遮）。治疗时间长，特别肾功能衰竭者应监测血硫氰盐浓度（毒性开始于50～100μg/ml）。

5．不良反应　滴注过快可产生恶心、呕吐、烦躁不安、头痛、头晕、胸骨后不适、腹痛、肌肉颤搐等；也可产生皮肤潮红、精神症状、减慢或中止滴注可迅速好转。用药时间长，硫氰盐蓄集产生中毒症状，如手足抽搐性痉挛、缺氧综合征。可引起进展迅速的甲状腺功能减退，明显乏力、恶心、低血压甚至死亡。可产生变性血红蛋白，维生素B₁₂缺乏，乳酸性酸中毒。硫氰盐可被透析消除。羟钴胺（Hyhroxycobalamine）也可用于治疗中毒。

（二）酚妥拉明（苄胺唑啉，Phentolamine,Regitine）

1．药理作用　为一种α受体阻滞剂。对突触前受体（α₁）和突触后受体（α₂）均有强的阻滞作用。对心肌有直接的正性肌力和变时性作用；对血管壁平滑肌还有直接松弛作用，可降血压。对胃肠道还有组胺样作用。

血液动力学效应似硝普钠，降低小动脉张力，也减低静脉张力，增加静脉容量，降低增高的左室舒张末压；降低动脉压，使降低的心排血量明显增高。易引起心动过速，加上正性肌力作用，可增加正肌氧耗量。静滴5min达作用高峰，作用持续15～30min。

2．治疗应用适应证为预防和治疗嗜铬细胞瘤高血压危象（术前准备或手术时）；服单胺氧化酶抑制病人的高血压危象；抗休克，当有过分血管收缩时，尤其当肺毛血管楔压大于2.67kPa(20mmHg)或中心静脉压大于1.96kPa(20cmH₂O)；难治性心力衰竭；肾上腺素或多巴胺等缩血管药漏出血管外，可作皮肤浸润，以预防坏死；嗜铬细胞瘤诊断（酚妥拉明试验）。老年人、溃疡病患者禁用。

针剂每支10mg/1ml。10mg加入5%葡萄糖液50～100ml，以0.1～1mg/min速率静滴。口服每片25mg。

3．不良反应　静脉用药可引起窦性心动过速或快速性心律失常，心绞痛发作，头晕、恶心、面部潮红；严重者可有低血压；大剂量可产生鼻堵、腹泻、溃疡活动。

4，药物相互作用可与去甲肾上腺素、多巴胺等合用，以治疗休克；可与心得安合用，治疗嗜铬细胞瘤高血压。宜待酚妥拉明作用过后应用洋地黄制剂。

（三）硝酸盐类（Nitrates）急诊常用的有硝酸甘油(Nitroglycerin,GTN)，二硝酸异梨醇酯(消心痛，Isorbide nitrate,Sorbitrate,Isoket)，单硝酸异梨醇酯(Isorbide-5-mononitrate,Elantan)。

1．药理作用　硝酸盐类松弛血管壁平滑肌，特别是毛细血管后的血管，包括大静脉。增加外周血池，减少回心血量，减轻左室舒张末压；也轻度降低动脉压力，扩张冠状动脉，有利减少心肌氧耗量；此外尚能促进侧支循环，增加缺血区的血流量，以缓解心绞痛，也用以治疗心力衰竭。

硝酸盐类对其他平滑肌也有松弛作用，可缓解幽门痉挛、胆绞痛、肾绞痛等。

2．药代学　硝酸甘油口服，因100%的首过肝代谢而无效。可自口腔粘膜和皮肤吸收，但也迅速被肝代谢。T_1/21～2min。少数资料提示硝酸盐反覆应用可使循环效应产生耐受性（动物可发生）。骤停药可能导致血管收缩。

二硝酸异山梨醇酯口服后，20%～70%经肝“首过”代谢为单硝酸脂，后者也有扩血管作用。T_1/2：消心痛为0.5h；2-单硝酸异山梨醇酯为1.5h；5-单硝酸异山梨醇酯为5h（4～6h）。5-单硝酸代谢产物吸收慢，半减期长，可产生较恒定的效应，有异于硝酸甘油。由肾排泄的为原形的药物部分，为灭活的代谢产物。

3．适应证（静脉用药）左心衰竭（尤其急性心肌梗死所致）；急性心肌梗死伴发严重的心绞痛；严重心绞痛，口服抗心绞痛药效差；外科过程中产生可控制的低血压。

4．禁忌证过敏体质（对硝酸盐类过敏史）；低血压或未纠治的低血容量（可产生严重低血压，器官灌流不足，甚至血栓形成）；肺毛细血管楔压正常或降低的患者；颅内压增高（如颅脑外伤、脑出血等）；缩窄性心包炎或心包压塞。

5．用法、剂量　硝酸甘油片剂为每片0.5mg或0.6mg，舌下含；注射剂为1mg/1m1或50mg/10ml(Tridil)。一支（1mg）临用前以5%～10%葡萄糖液100～200ml稀释后静滴，开始剂量5～10μg/min，每隔5min可增加剂量，最大量不超过200μg/min。一般剂量0.6～12mg/h。有效后，应缓慢减量，不应骤停，防心绞痛复发。

经皮贴剂为每贴含硝酸甘油为0.5、5、10、15mg不等。每24h一贴，贴天胸腹部皮肤。

5-单硝酸异山梨醇酯（Elantan）片剂每片20mg或40mg。每次mg～40mg，每日3次。

6．不良反应　低血压伴反射性心动过速，静脉用药时易有此作用，如血压降低明显，应暂中止滴注，抬高肢体，很快消失。出现正铁血红蛋白血症，当硝酸甘油剂量超过500μg/min，可致紫绀；正铁血红蛋白血浓度>1.5%，也可出现紫绀。用药过程如出现紫绀，应减量或中止滴注，必要时给予美蓝，2mg/kg，10min内静脉注射。头痛常见，此外可有心悸、心动过速、头晕、焦虑不安、胸骨后不适、肌肉搐搦、腹痛等。

7．药物相互作用　不宜与硝普钠等其他扩血管药合用；可与β受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。静脉用药时，应停用其他硝酸盐类药物。

（四）巯甲丙脯酸（Captopril，Capotan）

1．药理作用　为一种转化酶（即激肽酶Ⅰ）竞争性口服抑制剂，抑制血管紧张素转化酶活性，降低血管紧张素Ⅱ（有强烈收缩血管作用），舒张小动脉；也抑制内源性缓激肽降解；抑制醛固酮形成和抗利尿激素分泌，对各类型高血压均有明显降压作用；对高肾素和正常肾素和正常肾素型高血压降压最明显，对低肾素型高血压加用利尿剂后降压也明显；由于扩张小动脉、小静脉，减轻心室前、后负荷，尤其是后负荷，从而改善心脏功能。

2．药代学　口服吸收迅速，1h达血浓度高峰，一般吸收70%，食物可降低药物吸收率至30%。60%以原型自尿排出，余下30%代谢为灭活性产物。蛋白结合率30%；T_1/2为4h。肾功能损害时蛋白结合减少，半减期延长。

3．治疗应用　适用于治疗常规疗法效差的严重高血压（各种类型）；常规方法疗效差的慢性难治性心力衰竭。过敏体质者忌用。

每片为25mg、50mg或100mg。治疗高血压时每次mg，每日3次（饭前服用）；渐增量至每次～100mg。每日最大量为450mg。治疗心力衰竭从小剂量6.25～12.5mg开始，每日3次。效差病例可加利尿剂。

4．不良反应　常用有皮疹、发热、关节痛、搔痒、味觉障碍、消化道症状；长程用药个别可发生蛋白尿、膜性肾小球病变或肾病综合征；粒细胞缺乏症、中性细胞减少，减量或停药后上述副反应可消失或避免。

（五）降压嗪（氯甲苯噻嗪唑，低压唑，Diazoxide,gyperstat）

1．药理作用　为一种非利尿性噻嗪类。直接松弛动脉平滑肌，降低周围血管阻力，使血压急剧下降。增快心率，反射性使心排血量增加。初始，肾血流量下降，以后增加。抑制胰脏β细胞分泌胰岛素，可产生暂时性血糖增高，通常12h内作用消失。可产生钠、水潴留。

2．药代学　分布容积0.2L/kg，与蛋白结合率为90%～95%。肾功能不全时结合率减少。本品可通过胎盘。T_1/2为20～40h(成人），55%～60%被代谢，其余尿排出。静脉注射，血压下降于1～5min最显著，随后10～20min血压相对迅速回升，降血压作用持续2～12h。口服100%吸收。

3．治疗应用　用于高血压危象（高血压脑病、急进型高血压），此外可作为升血糖药，治疗胰岛细胞瘤、糖元累积症、幼儿特发性低血糖症引起的低血糖。

禁用于嗜铬细胞瘤，与单胺氧化酶抑制剂反应有关的高血压危象，继发于主动脉缩窄或动静脉分流引起的高血压，合并心力衰竭、缺血性心脏病或糖尿病的高血压，对噻嗪类药物过敏者。妊娠、肾功能不全慎用。

针剂每支300mg，附专用溶剂20ml。治疗高血压危象，静注，单剂75～150mg(1～3mg/kg,最大量150mg)，卧位快速静注或小壶入，心避免与血浆蛋白结合；必要时5min后重复1次剂量或静滴5mg/kg。

4．不良反应常见的严重不良反应为浮肿、心衰加重（重复用药易有）、低血糖。不常见的严重不良反应为低血压伴心动过速，心绞痛，心肌梗死、尿素氮增高。可出现一时性脑缺血，发热感，头痛、恶心、失眠、便秘、腹部不适等。治疗严重低血压有时可用多巴胺，心动过速用心得安。

5．药物相互作用　速尿可加强其降压效应和减轻水肿；心得安或胍乙啶可加强本品降压效应，如原服该两药，本品宜减少剂量。可取代华法令，使后者抗凝作用增加。

　　（六）利血平（Reserpine,Serpasil）

1．药理作用　消耗神经末梢贮存的儿茶酚胺，阻滞儿茶酚胺介导的血管收缩作用而降血压。此外，由于耗竭脑组织的儿茶酚胺和血清素等，尚有中枢镇静和安定作用。一般不减少肾血流量，由于消耗心肌儿茶酚胺，可能稍增加心排血量，减慢心率。

2．药代学　口服仅30%吸收，T1/2为2～4.5h。肌注1～3h开始降压，最大降压作用在2～5h，作用持续6～8h。

3．治疗应用　可用于高血压危象，特别由于夹层动脉瘤、急慢性肾炎引起者。禁用于有忧郁症病史者、帕金森综合征、活动性溃疡病、溃疡性结肠炎、洋地黄中毒。

针剂每支1mg～1ml。肌注一般每次mg，每6～8h一次。曾服其他降压药或颅内出血患者，开始剂量可为0.25mg，1～2h后如无过分血压下降可增量。

4．不良反应　一般剂量可引起鼻塞、乏力。较大剂量（>0.5mg/d）可引起嗜睡、体重增加、阳萎、腹泻等；可引起帕金森综合征、精神忧郁症、溃疡病活动出血；妊娠期应用可增加胎儿呼吸系统合并症。

5．药物相互作用与洋地黄合用，可增加洋地黄毒性，洋地黄也增加利血平的心脏作用，可发生室性快速性心律失常或心动过缓。与奎尼丁合用可增加心肌抑制和降压作用。与利尿剂或其他降压药合用，可增强降压效应。利血平降压作用可被拟交感胺类（如麻黄碱或三环抗忧郁剂）所拮抗，胍乙啶减弱其降压作用和产生心动过缓或精神抑郁。麻醉药显著增强利血平降压作用，手术前两周应停本品，或诱导麻醉前预先用阿托品防止过度心动过缓。与单胺氧化酶抑制剂合用可突然血压升高或严重忧郁症。