小儿泌尿系统感染
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【概述】
泌尿系感染（ruinary tract infection）简称尿感，是由细菌直接侵入尿路而引起的炎症。感染可累及上、下泌尿道，因定位困难统称为尿感。症状上分为急性及慢性两种。前者起病急，症状较典型易于诊断。慢性及反复感染者可导致肾损害。小儿时期反复感染者，多伴有泌尿系结构异常，应认真查找原因，解除先天性梗阻，防止肾损害及瘢痕形成。
【诊断】
典型病例根据症状及实验室检查可确诊。年长儿症状与成人相似，局部排尿症状明显，故较易诊断。但婴幼儿期排尿症状多不明显，极易误诊，应对原因不明发热病儿反复查尿，争取在用抗菌药物治疗前进行尿培养、细菌计数及药物敏感试验。
凡已确认为本病者，应进一步初次感染还是复发，是上尿路还是下尿路感染，是否存在尿路结构异常。小儿尿感定位多较困难可参考临床症状、肾功能及尿常规检查进行鉴别。
【治疗措施】
本病治疗关键在于积极控制感染、防止复发、支除诱因、纠正先天或后天尿路结构异常，防止肾功能损害。
1.一般治疗 急性感染时应卧床休息，多饮水，勤排尿，减少细菌在膀胱内停留时间。女孩应注意外阴部清洁，积极治疗蛲虫。
2.抗菌疗法 应早期积极应用抗菌物治疗。药物选择一般根据：①感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，而下尿路感染则应选择尿浓度高的药物如呋喃类或磺胺；②尿培养及药物敏感结果；③肾损害少的药物。急性初次感染经以下药物治疗，症状多于2～3天内好转、菌尿消失。如治疗2～3天症状仍不见好转或菌尿持续存在，多表明细菌对该药可能耐药，应及早调整，必要时可两种药物联合应用。
(1)磺胺药：因其对大多数大肠杆菌有较强抑菌作用，尿中溶解度高，不易产生耐药性，价格便宜常为初次感染首选药物。常用制剂为磺胺甲基异恶唑（SME），多与增效剂甲氧苄氨嘧啶（TMP）联合应用（即复方新诺明SMZco）。其剂量为50mg/(kg.d)分2次服。一般疗程为1～2周。为防止在尿中形成结晶应多饮水，肾功能不全时慎用。
(2)吡哌酸（pipemidic acid,PPA）：对大肠杆菌引起的尿感，因其尿排出率高，疗效显著。适用于各种类型尿感。用量30～50mg/(kg.d)，分～4次口服。副作用少，可用轻度胃部不适。幼儿慎用。
(3)呋喃坦啶：抑菌范围广，对大肠杆菌效果显著，不易产生耐药性。剂量为8～10mg/(kg.d)，分3次口服。易致胃肠反应，农宜在饭后服用。亦可配合TMP使用。对顽固性感染需3～4个月连接治疗时更宜选用呋喃坦啶。
(4)氟哌酸；为喹诺酮类全合成广谱抗菌药物，对革兰阴性、阳性菌增色有较强抗菌作用。剂量5～10mg/(kg.d)，分～4次口服。因其抗菌作用较强，长期应用可导致菌群失调，使用时应注意。一般不用于幼儿。
(5)氨基苄青霉素、先蜂霉素：均为广谱抗生素，有较好抑菌作用，常用于尿感的治疗。卡那霉素、庆大霉素虽有较好抑菌作用，但因其肾霉性较大，且对听力也有不良影响，使用时应慎重。
3.疗程问题 急性感染时如所选用抗生素对细菌敏感，一般10天疗程可使绝大多数病人感染得到控制，如不伴发热者5天疗程可能已足够。痊愈后应定期随访年或更长。因为多数再发是再感染所致，因此不主张对所有病人均采用长程疗法。具体建议如下：①对不经常再发者，再发后按急性处理；②反复再发者，急性症状控制后可用SMZco、呋喃坦啶、吡哌酸或氟哌酸中的一种小剂量（治疗量的1/3～1/4）每晚睡前服用1次，疗程可持续3～6个月。对反复多次感染或肾实质已有不同损害者，疗程可处长至1～2年。为防止耐药菌株产生，可采用联合用药或轮替用药，即每种药物用2～3周后轮换使用，以提高疗效。
4.积极治疗尿路结构异常 小儿尿路感染约半数可伴有各种诱因，特别在慢性或反复再发的尿感多同时伴有尿路结构异常，必须积极查找，尽早治疗，防止肾实质损害。
【病因学】
1.小儿易于发生尿感的原因
(1)生理特点：因婴儿使用尿布，尿道口常受粪便污染，加上局部防卫能力差，易引起上行感染，女孩尿道短更是如此。小婴儿机体抗菌能力差，易患菌血症可导致下行感染。
(2)先天畸形及尿路梗阻：前者较成人多见如肾盂输尿管连接处狭窄、肾盂积水、后尿道瓣膜、多囊肾均可使引流不畅而继发感染。此外还可由神经性膀胱、结石、肿瘤等引起梗阻。在圈套医疗中心伴尿道畸形者可占总尿路感染的25%～50%。
(3)膀胱输尿管尿液返流（简称尿返流）：婴幼儿期常见。国外介绍患泌尿系感染10岁以下小儿中，35%～60%有尿返流，但国内报道例数很少，还有待进一步观察。在正常情况下，输尿管有一段是在膀胱壁内走行，当膀胱内尿液充盈及排尿时，膀胱壁压迫此段尿管使其关闭，尿液不能返流。在婴幼儿时期，由于膀胱壁内走行的输尿管短，很多小儿排尿时关闭不完全而致返流。细菌随反流上行引起感染。尿返流的危害在于导致反流性肾病及肾脏瘢痕形成，多发生在5岁以下小儿。返流的程度与肾脏瘢痕成正比。轻度返流可随年龄增长而消失，但重度返流多需手术矫治。因此，对泌尿系感染患儿查明有无返流对明确诊断指导治疗均有重要意义。
2.致病菌 80%～90%由肠道杆菌致病。在首发的原发性尿感病例中，最常见的是大肠杆菌，其次为变形杆菌、克雷白杆菌及副大肠杆菌等。少数为粪链球菌和金黄色葡萄球菌等，偶由病毒、支原体或真菌引起。人急性肾盂肾炎的儿童分离出的大肠杆菌90%以上是P伞状菌株，且认为P伞（P-fimbriae）的粘着性是微生物上行的原因。治疗不彻底或伴尿路结构异常者，细菌易产生耐药性，可致反复感染，迁延不愈，转为慢性。有时由于抗生素的作用，细菌产生变变异，细胞膜破裂，不能保持原有状态，但在肾脏髓质高渗环境中仍可继续生存，如停药过早，细菌恢复原状仍可致病。且此菌在一般培养基中不生长，只在高渗性、有营养的培养基才生长，故对慢性肾盂肾炎经治疗临床症状不见好转，而尿培养反复阴性者，应同时作高渗培养，明确病原。
3.感染途径 ①上行感染多见于女孩；②血行感染多发生在新生儿及小婴儿，常见于脓疱病、肺炎、败血症病程中；③少数可由淋巴通路及邻接器官或组织直接波及所致；④尿路器械检查也可马为感染途径。
【临床表现】
1.急忙尿路感染 是指病程在6个月内者。症状因年龄及感染累及部位而异。年长儿与成人相似，年龄越小全身症状越明显，局部排尿刺激症状多较轻或易被忽视。
(1)新生儿期：多由血行感染所致。症状轻重不等，以全身症状为主，如发热、吃奶差、苍白、呕吐、腹泻、腹胀等非特异性表现。多数小儿可有生长发育停滞、体重增长缓慢。部分病儿可有抽风、嗜睡，有时可见黄疸。但一般局部排尿症状多不明显，因此要提高对本病的警惕，对原因不明的发热应及早作尿常规检查及悄、血培养以明确诊断。
(2)婴幼儿期：仍以全身症状为主，如发热、轻咳、反复腹泻等。尿频、尿急、尿痛等排尿症状随年龄增长逐渐明显。排尿时哭闹，悄频或有顽固性尿布疹应想到本病。偶可出现黄疸。
(3)儿童期：下尿路感染时多仅表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，有时可有终末血尿及遗尿，而全身症状多不明显。但上尿路感染时全身症状多较明显，表现为发热、寒战、全身不适、可伴腰痛及肾区扣击痛。同时可伴有排尿刺激症状。部分病人可有血尿，但蛋白尿及水肿多不明显。一般不影响肾功能。如治疗不彻底或反复发作或有尿路梗阻、畸形等其它因素者可转为慢性。
2.慢性尿路感染 指病程6个月以上，病情迁延者。症状轻重不等，可从无明显症状直至肾功能衰竭（首先出现浓缩功能受损）。反复发作可表现为间歇性发热、腰酸、乏力、消瘦、进行性贫血等。局部下尿路刺激症状可无或间歇出现。脓尿及细胞尿可有或不明显。病儿多合并悄返流或先天性尿路结构异常，B型超声波检查或静脉肾盂造影可见肾瘢痕，如能早期矫治可减少肾损害。
【并发症】
1.肾积脓 肾积脓又称脓肾（pyonephrosis），是指化脓性感染引起肾实质广泛的破坏形成脓腔。它多并发于感染性肾积水、肾结石及肾盂肾炎，尤以伴有尿路梗阻性病变时更易发生。临床表现主要为慢性脓尿及全身消耗症状，如易疲乏、无力、体重减轻、营养不良、贫血以及发热等。有时由于肾盂输尿管连接部极度狭窄以至完全闭塞，在后期可以没有泌尿系症状，而主要表现为腰部肿物。但仔细询问可以查出过去有泌尿系感染的病史。静脉肾盂造影显示患侧肾功能丧失，超声波检查可查出囊性肿物。应用抗生素及输血等治疗改进一般情况后，可以进行肾切除术。由于肾周围组织严重粘连及瘢痕化，一般的肾切除术有时会遇到很大困难而需化包膜下肾切除术。
2.肾周炎 肾周炎（perinnephritis）又称肾周脓肿，在儿科虽不多见，但各年龄均可发病。感染的部位在肾周围的脂肪组织，多为单侧性。病原菌常为金黄色葡萄球菌，由它处病灶通过血流、淋巴而达肾周围，尤以皮肤感染常为原发病灶，亦可由肾实质感染直接播及肾周围组织。症状轻征不一，重者起病即有高热、寒战、恶心、呕吐、腰痛及上腹痛，有时疼痛可牵及腹壁或下肢。病变刺激腰大肌，引起腰大肌痉挛而使髋关节屈曲，因而下肢不能伸直。血白细胞增高，而尿常规检查往往正常。当本病与肾盂炎同时存在时，还会有尿频及脓尿等症状。
B型超声波检查对诊断帮助较大、X线检查虽不能决定诊断，但有很大帮助。肾和腰大肌影像不清、脊柱向患侧弯曲，在呼吸时作肾盂造影可见肾脏固定不动。治疗主要为抗菌药物配合局部热敷或药敷及液体补充等，如有脓形成，经穿刺证实后可切开引流。
【辅助检查】
1.尿标本收集 外阴清洗后再用1：1000瓣洁尔灭冲洗，留中段尿送检。因其简便易行，是目前最常用的留尿方法。小婴儿可用消毒塑料袋固定在外阴部留尿，但如30分钟未留到尿流需再次消毒。导尿有带入细菌的危险，一般尽量不用。耻骨上膀胱穿刺因其在完全无菌条件下进行，结果可靠，对中段尿或导悄结果可疑者可采用。本法简便安全，术后24小时内有血尿者仅为0.6%.
2.尿常规 清洁中段尿沉渣中白细胞＞5个/HP应考虑可能为泌尿系感染。如白细胞聚集成堆或见白细胞管型及蛋白尿者则诊断价值更大，后二者更可说明肾脏受累，但仅检出白细胞乾尚不足以诊断上尿路感染。
3.尿培养及菌落计数 是诊断本病的重要依据。正常膀胱中虽无菌，但排尿时可有杂菌污染，健康小儿中段尿培养60%～70%可有细菌生长，导尿培养者38%可有菌，但菌落较少，因此只根据有无细菌生长作诊断依据往往发生错误，必须同时作菌落计数。菌落计数10万/ml以上可确诊为尿感，1～10万/ml为可是疑，少于1万/ml多系污染女孩如二次尿培养菌落均在10万/ml以上，且为同一种细菌更可确定诊断。男孩如尿标本无污染，菌落在1万/ml以上，即应考虑菌尿的诊断。采取新鲜尿液对培养很重要，如不能即时培养，应随即放在4℃冰箱内。
4.尿液直接涂片找菌 用一滴混匀的新鲜尿，置玻片上烘干，用美蓝或革兰氏染色。若在油镜下每个神都能找到一个以上细胞，表明尿内细菌在10万/ml以上。此法简单迅速，有一定可靠性，对诊断有意义。
5.菌尿辅助检查 常用者有亚硝酸盐还原试验，可作为本病过筛检查，阳性率可达80%～90%。此法简便、可靠，无假阳性，但如尿中缺乏硝酸盐；大量利尿或使用抗生素时可为阴性。
【鉴别诊断】
1.肾小球肾炎 急性肾炎初期可有轻微尿路刺激症状，尿常规检查中红细胞增多，有少数白细胞，但多有管型及蛋白尿，且多伴浮肿及高血压、尿培养阴性有助鉴别。
2.肾结构 多见于年长儿。有结构接触史及结核感染中毒症状，结核菌素试验阳性。如病变累及膀胱可出现血尿、脓尿及尿路刺激症状，尿液中可查到结核杆菌，静脉肾盂造影可见肾盂肾盏出现破坏性病变。
【预防】
急性尿路感染经合理抗菌治疗，多能迅速恢复，但半数病人可有复发或再感染。慢性病例1/4可治愈，其中部分病人可迁延多年发展至肾功能不全，特别对伴有先天尿路畸形或尿路梗阻者，如未及时矫治预后不良。
随访：由于本病容易复发，须50%无症状，因此对病儿定期随访很重要。急性疗程结束后每月随访次共3个月，如无复发可认为治愈。反复发作者每3～6个月复查1次共2年或更长。
【预后】
认真作好婴儿外阴护理很重要，每次大使应清臀部，尿布要常清洗，婴儿所用毛巾及盆应与成人分开，尽早不穿开裆裤等。在儿童期应加强教育注意会阴卫生，如每天洗臀部，勤换内裤，不可用洗脚后的水洗臀部等。
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