膈上食管憩室
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临床上把出现在胸内食管远端10cm范围内的憩室称为膈上食管憩室(epiphrenic diverticula of the esophagus)。膈上憩室绝大多数为膨出型憩室，系食管黏膜平滑肌层的某一薄弱处或缺损区突出或疝出而形成。
膈上食管憩室远比zenker憩室少见，其由小到大逐渐形成，常与食管运动功调失调有关。而且病人几乎都合并食管裂孔疝和胃食管反流。因此被认为是一种后天性疾病，也与先天性因素有关。
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膈上食管憩室的病因
(一)发病原因
膈上食管憩室大多发生在胸段食管的右侧，在肌纤维之间呈黏膜突出或疝出。多见于老年人。大多数膈上食管憩室系获得性，但在此区域内亦可发生先天性憩室。有症状的膈上食管憩室病人中发现大多数有食管功能性或机械性梗塞，使食管腔内压力增加，在食管肌层的薄弱部位突出黏膜与咽食管憩室的发展相似。
Debas等(1980)对65例膈上食管憩室病人施行放射学、内镜及测压研究，发现50例(77%)食管运动功能测压有异常，包括弥漫性痉挛、失弛缓症或食管下段括约肌过度收缩。15例(23%)运动功能正常者，13例有裂孔疝，其中5例有食管远端狭窄。说明手术治疗前要彻底了解每例的病情变化，在食管远端有无功能性或器质性梗阻。
(二)发病机制
膈上食管憩室是由小到大逐渐形成的，常与食管运动功能失调有关，而且病人几乎都合并有食管裂孔疝和胃食管反流。因此，许多作者认为膈上食管憩室是一种后天性疾病，也与先天性因素有关。
膈上食管憩室多从食管的右后壁膨出，突向右胸腔，有人推测其原因可能是胸主动脉和心脏限制了憩室向左侧扩展。膈上食管憩室也可突向左侧，发生部位也可以稍高一些，偶尔还有多发性憩室。这些现象说明，膈上食管憩室的发病原因不同于咽食管憩室。
病理上膈上食管憩室壁仅有黏膜和黏膜下层，只有散在的肌纤维或根本没有肌纤维组织，很少引起症状或发生并发症。多因食管的其他疾病如食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、反流性食管炎、贲门失弛症等而行钡餐检查时被发现。吞咽困难和食管胃反流是膈上食管憩室最常见的症状。胸骨后疼痛通常是由于食管弥漫性痉挛造成。
膈上食管憩室的症状
膈上食管憩室很少引起临床症状或发生并发症，其症状多与憩室的大小有直接关系。较大的憩室多能引起临床症状，而且其症状还与并存的食管裂孔疝或食管神经肌肉运动功能紊乱有关，而非憩室本身所致。
很多膈上食管憩室病人无症状，另有一些病人只有轻度的吞咽困难，病人往往自行采用仔细的咀嚼食物或进食合适的流质食物而使吞咽困难症状得以缓解，而且这种方法简单有效。
有的作者认为膈上食管憩室所引起的临床症状可分为2类：①由潜在的食管疾病(如食管痉挛、贲门失弛缓症，食管运动功能失调等)引起的临床症状，比如进食吞咽困难或不畅，胃食管反流，呕吐及误吸等;②由憩室内食物潴留并腐败引起的临床症状，如病人有口臭、味觉差、胃食管反流等，有些病人有局部胸痛。然而由这些原因引起的症状容易忽略，二者之间也难以鉴别。
膈上食管憩室病人最常见的临床症状为吞咽困难、胃食管反流和呕吐。胃食管反流往往是自发的，症状出现之前无恶心，多出现在病人取平卧位的时候。病人在睡眠中，从胃食管反流的食物及其他成分可以误吸到呼吸道内，病人因窒息和咳嗽而从睡眠中清醒。其他症状有胸骨后和上腹部疼痛、食欲减退及体重下降，憩室出血则十分罕见。有时，憩室较大者可闻及胸内发出“咕咕”声。
Be1acci等(1993)发现，大多数膈上食管憩室是病人由于其他原因做上消化道钡餐造影检查时偶然发现的。一小部分病人常常有进行性的食管功能障碍的症状，其中以严重的吞咽困难、胸痛、食管内食物滞留、胃食管反流与误吸为常见症状。
主要依靠X线钡餐检查。钡餐检查既可显示憩室的情况，也可显示食管腔变化情况，并确定是否伴有其他食管疾病。疑有食管运动障碍者应行食管动力学检查。内镜检查有鉴别诊断意义。
膈上食管憩室的诊断
膈上食管憩室的检查化验
在上消化道钡餐造影检查时若发现膈上食管憩室的轮廓不规则或其形态较前缩小，提示憩室可能发生癌肿，可取憩室冲洗液作细胞学检查，有助于明确诊断。
1.钡餐造影检查 影像表现为：多发生在膈面上方5～6cm处，以食管右侧多见(图1)，食管一侧壁类圆形突出，口部可窄小或宽大(图2)，边缘光滑，大小随食管的收缩舒张而变化。钡剂容易贮留而不易排出，故憩室体积较大(图3)，其内常因有食物残渣而密度不均，易发生感染，甚至坏死穿孔。
钡餐造影检查不仅可以显示膈上食管憩的具体部位、大小、憩室囊、憩室颈部及其方向、憩室的外形、食管腔的最大扩张度以及局部食管壁缺损的长度，还可明确有无与膈上食管憩室有关的其他疾病，如食管神经肌肉功能紊乱、食管裂孔疝、贲门失弛缓症、食管狭窄或憩室癌，其中膈上食管憩室合并食管裂孔疝的病例最为常见。
2.内镜检查 可以发现膈上食管憩室有无炎症、溃疡形成、憩室癌和食管梗阻的程度;如果病人有上消化道出血，内镜检查可以明确出血的来源。体积大的膈上食管憩室可使食管发生移位，因此内镜检查有发生憩室穿孔的可能，检查过程中须特别小心。
膈上食管憩室可并发溃疡、出血或自发性憩室穿孔。有的病例发生憩室出血后出血较为严重，须手术切除憩室后方能控制出血。憩室本身可发生返流和误吸，而误吸可引起吸入性肺炎和肺脓肿。
据文献报道，膈上食管憩室可发生肿瘤，如发生纤维瘤、平滑肌瘤和鳞癌。据认为，体积较大的憩室内食物和分泌物郁积或滞留、慢性感染以及憩室内容物腐败等因素可能促进憩室发生癌肿。食管钡餐造影显示膈上食管憩室的轮廓不规则或其形态较前缩小，疑有憩室癌肿发生时，应及时行食管镜检查。
3.食管测压(esophageal manometry) 有可能明确膈上食管憩室合并的食管运动功能障碍性疾病，食管测压的结果也有可能有助于确定术中施行食管肌层切开术的长度，以便解除食管的功能性梗阻。但是食管测压尚无法确定食管运动能异常的范围。
4.24小时食管pH监测 如果病人有胃食管反流症状，应该进行食管的24小时pH检查。再根据检查的结果，决定病人在术中是否需要同时施行抗反流手术(antireflux procedure)。
膈上食管憩室的鉴别诊断
膈上食管憩室的并发症
膈上食管憩室病人在术前进行X线钡餐造景检查者、内镜检查以及食管测压检查时，可能发现下列合并症：
1.食管运动功能紊乱。
2.弥漫性食管痉挛(diffuse esophageal spasm)。
3.贲门失弛缓症(achalasia of cardia)。
4.食管下段括约肌过度收缩(hyper-contraction of cardiac sphincter)。
5.非特异性食管运动功能障碍。
6.食管裂孔疝(hiatal hernia)。
膈上食管憩室的预防和治疗方法
(一)治疗
1.非手术治疗 有临床症状者应首选非手术治疗，包括：体位引流和饮水冲洗憩室，以维持餐后憩室之排空;合并憩室溃疡者应用软食，避免食用刺激性食品;食管痉挛及器质性狭窄者可做食管扩张治疗。由疾病引致的食管痉挛、裂孔疝等，应积极原发疾病。
2.手术治疗 仅适用于症状呈进行性发展且严重的病例。如果因合并食管或膈肌的其他疾病而需要手术时，则应同时切除其膈上憩室。
(1)术前准备：
①排空憩室内容：如体位引流、冲洗等促进憩室内容的排空，防止术中误吸。
③改善患者的营养状况。
④经鼻置入胃管。
(2)麻醉与体位：气管内插管(最好采用清醒插管)，静脉复合麻醉。一般取右侧卧位。虽然膈上憩室多突向右侧，但经胸入路仍以采用经左胸途径为宜，因为经左胸途径便于修补食管裂孔疝，而且在切除憩室之后，便于施行延至贲门的食管肌层切开术。
(3)手术步骤：
①切口：左胸后外侧切口，经第8肋床或第8肋间进胸。这种切口在需要手术处理合并的其他食管或膈肌疾病时，显露较为满意。可以游离、旋转食管下段，切除憩室亦很方便。
②切断下肺韧带，将肺向前上方牵拉。沿食管床剪开食管下段的纵隔胸膜，仔细游离食管下段及憩室，并用一细纱布条或橡皮条将食管轻轻提起。这时，要确认和保护迷走神经。为充分显露和切除憩室，可将食管下段连同憩室一并向右侧旋转(图4)。
③用1把较宽的Allis钳夹住憩室底部(即憩室尖)，沿憩室的黏膜囊颈部轻轻向下分离，将其周围的疏松结缔组织分开。此时可见憩室从食管的纵行肌纤维层向外突出。像其他的膨出型憩室一样，膈上憩室主要由食管的黏膜层和黏膜下层构成，有时还含有菲薄的肌层和纤维组织。
④用1把弯血管钳准确夹住憩室黏膜囊颈部(血管钳与食管长轴平行)。血管钳既可用以牵引憩室，亦可作为切除憩室的标志。用边切边缝法逐次切除憩室。在游离和切除憩室时要特别注意避免过多地切除食管黏膜而造成食管狭窄。
⑤紧靠黏膜缝合线缝合食管肌层，以包埋憩室颈部的黏膜切口。然后将食管下段的憩室切口旋转恢复到右侧。
⑥完成食管肌层切开术：在食管下段的左侧壁做一长的纵行切口，切开所有的纵、环行肌纤维，但不要损伤其下的黏膜层及迷走神经纤维。钝性分离肌层和黏膜层，游离范围至少要达到食管黏膜层周径之一半，使黏膜层从肌层切口膨出。肌层切口的远端向下延伸至贲门，以保证完全切断食管远端的全部肌纤维，但不能损伤食管裂孔和膈食管韧带;肌层切口的近端要向上达下肺静脉或主动脉弓水平。若病人合并有食管裂孔疝，应同时予以修补，并加做一抗反流手术(图5)。
处理无颈部缩细的大憩室囊的另一方法是憩室悬吊固定术(diverticulopexy)，即将憩室底部向上牵拉，并与食管肌层缝合固定，以利于囊腔的引流。此外，还可采用憩室内翻术(diverticular inversion)，将憩室内翻到食管腔内。
Mayo Clinic对所有膈上憩室的病人在切除憩室后，不论术前有无食管运动功能紊乱，都一律施行食管肌层切开术。
⑦将食管恢复互纵隔的食管床内，安置胃管，安装胸腔闭式引流管致使肺扩张，逐层关胸。
主要手术步骤见(图6，7)
(4)术后处理：
①禁食2天：手术后禁食2天，经静脉供给营养，维持水和电解质平衡。术后第二天或第三天拔除胃管，从术后第3天病人经口进软食。
②病人顺利进食，无食管瘘和征象，可在术后第3天或第3天后拔除胸腔引流管。
(5)术后并发症：
①食管瘘：单纯行憩室切除术而未做食管肌层切开术者，病人因有食管运动功能紊乱，术后缝合部位容易发生瘘。此为最严重的并发症，往往导致病人死亡。预防方法：手术时在憩室切除后的缝合处将原食管肌层切口边缘予以缝合，并在憩室的侧方另作食管肌层切开术以减少张力，并可用带蒂胸膜瓣或椎前筋膜覆盖于缝合部位加固;恢复进食前，可用吸收性造影剂行食管X线造影检查，无缝线瘘及食管腔梗阻，方可经口进食。
②食管狭窄：多因憩室颈部黏膜切除过多致局部食管腔狭窄。
③迷走神经损伤，导致医源性食管功能失调。
④憩室复发，多见于未做食管肌层切开术的病例。
(二)预后
膈上食管憩室不伴有食管运动功能失调者，单纯切除术可获得成功。有明显症状需手术治疗的病人，在术前要作彻底检查，尤其要确定有无运动功能障碍或裂孔疝，以便处理憩室时做相应的处理，才能取得良好效果。Altorki等(1993)报道的手术17例均随诊7年良好。有膈上食管憩室但无症状或症状轻微不做手术的患者，可予保守治疗，并定期随诊。Benacci等(1993)曾对这类35例病人平均随诊6.9年(4～15年)，临床症状无进展，有明显症状者占所有膈上憩室病人的1/4～1/3需行手术治疗。
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