胆道系统感染和胆石病
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胆道系统感染和胆石病(infection of biliary system and cholelithiasis)，发生于胆道系统的常见急腹症。包括急性和慢性胆囊炎，急性、慢性胆管炎，胆囊、胆总管及肝管结石，急性梗阻性化脓性胆管炎等。据统计，其发病率在急腹症中占第二位，仅次于阑尾炎。中国大部分地区胆石的主要成分为胆色素类结石，其次是胆固醇类结石。前者多在肝胆管内产生，后者多在胆囊内产生。过去主要采用手术疗法，但疗效不甚理想。自开展中西医结合治疗以来，摸索出以非手术疗法为主的新方法，不仅提高了治愈率，在控制炎症、排出结石方面也有所进展。不少医院，创用了“总攻”疗法，缩短了疗程，提高了排石率。
中医学文献中类似此病的症候群早已有所记载。《灵枢》胀论、经脉篇、论疾诊尺篇、邪气脏腑病形篇等描述了胆囊炎、胆石症的寒战发热、腹痛、黄疸、恶心呕吐、胁痛等主要症状。《伤寒论》所描述的“结胸症”与此病颇为类似。隋代《诸病源候论》记载的“癖黄”也与此病近似。
病因病机
多由情志忧郁，致使肝胆之气郁结、疏泄失常、气郁化火；或因饮食不节、过食油腻，致使脾胃运化失司、湿浊内生、湿热蕴结，影响肝胆的疏泄功能；或因蛔虫上扰，导致肝胆气血运行不畅及脾胃运化障碍而发病。肝胆气郁、疏泄不畅则发疼痛。湿热熏蒸，胆汁泛溢于肌肤而目黄、身黄。肝气犯胃，胃气上逆则恶心呕吐。肝胆湿火，气血瘀滞，热积不散，则热胜肉腐，酝而成脓。病情严重，热毒化火，火毒炽盛，出现寒战高热，毒入营血则神昏谵语、皮肤瘀斑、鼻衄、齿衄。甚至导致舌光如镜、四肢厥冷、脉细欲绝等“亡阴”、“亡阳”之厥证。胆为中清之府，以通降下行为顺，若湿热久蕴不散、胆液久瘀不畅，则凝结而成砂石。胆石阻塞，更促使肝气不舒、胆汁不畅、肝胆湿热不清，导致此病反复发作，并可迁延而至慢性。
辨治
此病辨证论治可分三种证型。①气滞型(无明显感染的肝、胆管炎及胆囊结石、慢性胆囊炎、慢性胆管炎)。证见胁脘隐痛、胀痛或窜痛，痛引肩背，食少腹胀、口苦咽干、嗳气、大便失调，一般不发热、无黄疸、舌苔薄白或微黄、舌质微红、脉弦细或弦。证属肝胆气结、疏泄失常、横逆脾胃、运化失司。治宜疏肝理气、清热利湿。方用金铃子散合大柴胡汤加减。常用药物有柴胡、木香、枳壳、金铃子、生山栀、广郁金、黄芩、生大黄、延胡索、玄明粉。有结石者，加金钱草、海金砂；大便次数多者，生大黄改制大黄。②湿热型(急性胆管炎，急性胆囊炎，胆总管结石、梗阻、感染等)。主证为病起急骤、胁脘疼痛拒按、恶心呕吐、口苦咽干、不思饮食、食则痛剧、发热或寒热往来，或有目黄、身黄，黄似橘皮色，有光泽，大便秘结、尿少色黄，中、右上腹有明显压痛，腹肌紧张，或触及肿块，苔黄腻、舌质红、脉滑或数。证属肝胆气滞血瘀，郁久化热，或热积不散，已趋酿腐成脓，并与脾湿交蒸、湿热蕴结。治宜清热利湿、理气通下。方用茵陈蒿汤合大柴胡汤加减。常用药物有茵陈、生山栀、黄芩、黄柏、柴胡、陈皮、枳壳、木香、生大黄、玄明粉、板蓝根。右上腹有肿块者，加赤芍、丹皮；热盛伤阴者，加鲜生地、鲜石斛；腹痛剧烈者，加延胡索；恶心呕吐者，加黄连、姜半夏；呕吐或便出蛔虫者，加乌梅、使君子肉(15克，炒香，分两次嚼吞)。③火毒型(化脓性坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎合并中毒性休克)。证见胁脘剧痛持续不解，甚者痛及满腹，腹肌紧张、压痛拒按、高热或寒战、黄疸、口干唇燥、便秘、尿黄赤，或有色块，甚至神昏谵语、皮肤瘀斑、鼻衄，齿衄、苔黄厚腻、干燥灰黑，或舌光如镜、舌质红绛或紫、脉弦滑数或脉细欲绝、四肢厥冷、冷汗淋漓。证属热毒炽盛，肉腐成脓，毒邪扩散，入于营血。治宜清热解毒，用茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减。常用药物有茵陈、生山栀、黄芩、黄连、龙胆草、生大黄、玄明粉、生石膏、板蓝根、银花、鲜生地。高热神昏谵语者，加安宫牛黄丸；热深厥深、肢冷自汗、脉象沉细者，加玄参、麦冬、鲜石斛、天花粉；热入营血，皮肤瘀斑、鼻衄、齿衄者，加水牛角屑、赤芍、丹皮；亡阳，脉细欲绝、四肢厥冷、冷汗淋漓者，加人参、熟附块、龙骨、牡蛎。
1971年遵义医学院首创“总攻”排石疗法。这种疗法采取“以通为用”的原则，有计划地在一段时间内集中若干有效医疗措施，有机配合、主动进攻，达到攻下结石和解除梗阻的目的。有资料表明，总攻疗法的应用有加快排石、缩短疗程、提高疗效的作用，其排石率为70.2%，结石排净率为26.6%，总攻疗法适应于气滞型、湿热型胆石病、肝内胆管结石、残余结石和复发结石。
若遇以下诸种情况时需手术治疗：肝胆管结石有严重梗阻感染，并发感染性休克和其他并发症者；胆道系统梗阻和感染长期反复发作，经积极的中西医结合非手术治疗无效者；X线造影或临床疑有胆道机械性梗阻者(如疤痕狭窄、结石嵌顿等)；胆石症状发作频繁，或胆囊积水积脓，或急性坏死性胆囊炎、胆囊穿孔等。
对胆道蛔虫病的患者，治疗要彻底，间断服用利胆排虫药物，使胆道内的蛔虫排尽，以预防结石的形成；饮食不要过饱，忌食生冷及不消化食物，一般以低脂流汁、半流汁、软食为宜，高热、呕吐、腹胀病人暂禁食；严密观察病情变化，每0.5～1小时测血压、脉搏、呼吸，如遇高热、寒战的病人，神志淡漠或烦躁不安、血压下降、脉数而弱、呼吸急促，应立即报告医生，并积极做好各种急救准备。
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