老年病防治/慢性肺源性心脏病

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老年百病防治

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慢性肺源性心脏病，简称肺心病，是由于慢性肺组织疾患所引起的肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大、甚至右心哀竭的心脏病。根据国内近年的统计，肺心病平均患病率为0.46％，患病年龄多在40岁以上，随着年龄增长而患病率增高，急性发作以冬、春季多见，是一种严重危害老年人健康的常见病、多发病，应积极进行防治。

［发病原因］

按原发病在支气管与肺组织、胸廓和肺血管的不同，可分为三类：

1．支气管肺疾病。以慢支并发阻塞性肺气肿最为多见，约占80％～90％，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺及先天性肺囊肿所并发的肺气肿或肺纤维化。其他如慢性弥漫性肺间质纤维化、恶性肿瘤等则较少见。

2．胸廓运动障碍性疾病。较少见，严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后等造成的严重胸廓或脊椎畸形，可引起胸廓活动受限，肺脏受压，支气管扭曲或变形，导致排痰不畅，肺部反复感染、并发肺气肿或肺纤维化，使肺血管阻力增大，肺动脉高压，进而发展为肺心病。

3．肺血管疾病。甚少见，累及肺动脉的过敏性肉芽肿病、广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎，以及原因不明的原发性肺动脉高压症，均可使肺小动脉狭窄阻塞、引起肺动脉高压和右心负荷加重，而发展成为肺心病。

中医认为，“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”。本病的发生，多因久病肺虚，痰浊潴留。肺与心脉相通，肺气辅佐心脏运行血脉，肺虚治节失职，久则病及于心，使痰浊水饮与瘀血互为影响，每因再感外邪诱使病情发作加剧。

［临床表现］

本病以咳嗽、咯痰、气短、心悸、心力衰竭为主要表现。在临床上，大致分功能代偿与失代偿两期。

肺、心功能代偿期（包括缓解期）：此期主要是慢阻肺的表现。慢性咳嗽、咳痰、气喘，活动后可感心悸、气促明显，乏力和劳动时耐力下降。偶可见下肢轻微水肿，下午明显，次晨消失。

肺、心功能失代偿期（急性加重期）：肺心病患者急性加重期的临床表现，有的以呼吸衰竭为主，也有以心力衰竭为主，或两者并重。表现为呼吸衰竭为主者，急性呼吸道感染为常见诱因，出现呼吸困难、紫绀，还可出现神志淡漠、肌肉震颤、嗜睡、昏睡等症状；以右心衰竭为主，病人心悸，心率增快，呼吸困难及紫绀进一步加重，上腹胀痛，食欲不振，少尿，颈静脉明显怒张，肝肿大伴有压痛，下肢浮肿明显，并可出现腹水。也可出现各种心律失常，特别是房性心律失常。

［预防措施］

1．积极防治呼吸道疾病。急性呼吸道感染常诱发肺、心功能衰竭，导致死亡，故应积极防治感冒。并应积极防治急、慢性支气管炎，重症肺结核、支气管哮喘等肺部疾病，阻止其发生和发展为肺气肿、肺心病。

2．改善环境和劳动卫生。在农村开展防烟、防尘工作；在工厂、矿山搞好通风和防尘等措施，减少支气管炎和尘肺的发生。

3．增强体质，提高抗病能力。积极参加体育锻炼，如练太极拳、气功和一些保健操，以增强体质，提高机体免疫力，减少感冒的发生。

4．冷水摩擦。开始先用手摩擦头面及颈部，每日3次，每次约10分钟。一周后用毛巾浸于冷水中，绞干，同样方法用毛巾摩擦头面及颈部，每日3次。体质及耐寒能力较好者，则摩擦四肢，甚至做全身冷水摩擦。天气转凉，再恢复头面及颈部摩擦。锻炼最好从夏季开始，要求病员在冬季仍用冷水摩擦面部，不能支持者改用温水洗脸，但勿用热水，次年春天恢复上述耐寒锻炼。

5．呼吸锻炼。主要为腹式呼吸，增加膈肌的力量，使呼吸时横膈活动度增大，达到改善肺脏的通气。方法是：立位，一手放胸前，一手放腹部，作腹式呼吸。吸气时尽力挺腹，胸部不动，呼气时腹部凹陷。按节律进行呼吸，吸与呼的时间比，按1∶2或1∶3进行。用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇缩拢作吹口哨样。

6．扶正固本。中医认为在缓解期应常服扶正固本的中药，采用益肺、健脾、补肾的中药或中成药进行调理。可在医生指导下服用玉屏风散、六君子丸、金匮肾气丸、七味都气丸、金水宝、参蛤散等中成药，或在辨证指导下用汤药进行调理，以增强正气，提高抗病能力。

7．生活调摄。注意保暖，避免受寒，忌烟酒及辛辣、生冷、肥甘、咸、甜之品，以免助湿生痰，加重病情。有水肿者应低盐或无盐饮食。

［治疗方法］

1．积极控制呼吸道感染。呼吸道或肺部感染是诱发呼吸衰竭的常见原因，控制感染对改善通气与换气功能，减轻心脏负担有积极的作用。肺心病患者大多长期应用过抗感染药物，为抗菌素的选用带来一定困难，可选择广谱抗菌素，必要时根据痰培养及药物敏感测定选用抗菌素。

2．保持呼吸道通畅。主要是解痉平喘、清除积痰。可选用氨茶碱0.1～0.2克，每8小时1次；或博利康尼（间羟舒喘灵）2.5～5毫克，每日3次，解痉平喘。祛痰剂可选氯化铵每次～0.6克，每日3次；或必嗽平，每次～16毫克，每日3次；或α-糜蛋白酶的溶液气管吸入或滴入。对神志恍惚昏迷患者，可考虑采用气管插管或气管切开人工气道。

3．氧疗。低浓度持续吸氧是慢性呼吸衰竭患者氧疗的较合理方法。鼻导管给氧是一种简便实用的低浓度给氧方法。导管宜柔软，尖端或前端侧开有小孔以分散气流冲力，保护粘膜。

4．增加通气量。通气不足伴有明显缺氧及二氧化碳潴留，应用氧疗的同时，可考虑应用呼吸兴奋剂。以尼可刹米（可拉明）最为常用。首次用2支（0.75克）静脉推注作为冲击剂量，继以5支（1.875克）加入5％葡萄糖溶液500毫升中静脉滴注。临床应用呼吸兴奋剂12小时无明显效果，则应考虑做气管插管或切开，加用机械呼吸。

5．利尿剂。对肺心病心衰在积极控制感染，改善呼吸功能后，一般不需使用利尿剂和强心剂。故肺心病心衰应用利尿剂，应持谨慎态度。宜选用缓和的制剂，小剂量，短疗程。对中度水肿可用双氢氯塞嗪（双氢克尿噻）25毫克，每日～3次；需要时可加保钾利尿剂如氨苯喋啶50～100毫克，每日～3次。对重度水肿可临床用速尿20毫克肌注或利尿酸钠25毫克，稀释后静脉缓注，亦可用同量口服。

6．强心剂。肺心病人由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性很低，疗效差，且易发生心律失常，强心剂的剂量宜小，一般约为常规剂量的1/2～2/3量，常用西地兰0.2～0.4毫克加于25％葡萄糖液20毫升中静脉缓慢推注。应用指征是：（1）感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取效而反复浮肿的心力衰竭病人；（2）以右心衰为主要表现而无明显急性感染的诱因者；（3）出现急性左心衰者。

7．血管扩张剂。血管扩张剂酚妥拉明（苄胺唑林）对部分顽固性心衰者可起到降低肺动脉压，改善心力衰竭的作用。使用时可用酚妥拉明10～20毫克加入10％葡萄糖液500毫升内静滴。

8．中医辨证论治。痰蒙神窍，表现为神志恍惚、谵妄、烦躁不安或表情淡漠、嗜睡、咯痰不爽者，可选涤痰汤加减（制半夏10克、制南星10克、陈皮10克、枳实10克、茯苓15克、人参10克、石菖蒲10克、竹茹10克、甘草6克、生姜3片）以涤痰开窍；肺肾气虚，表现为呼吸浅短难续、声低气怯、甚则张口抬肩、不能平卧、咯痰不利、胸闷、心慌，宜用平喘固本汤加减（党参15克、五味子10克、冬虫夏草10克、胡桃肉10克、沉香10克、灵磁石15克、苏子10克、款冬花10克、法半夏10克、橘红10克）以补肺纳肾，降气平喘；阳虚水泛，表现为面浮、下肢肿、甚则一身悉肿、心悸、喘咳、尿少畏寒者，宜选真武汤加减（炮附子10克、白术10克、茯苓15克、芍药10克、生姜3片、车前子10克）以温肾健脾，化饮利水。