急诊医学/急性脑血管病的内科处理
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急性脑血管病的处理分为一般处理和特殊治疗两大类。
一、一般处理
（一）绝对卧床休息 尽量少搬动病人。一旦发现病人，应当立即在小心、谨慎的护送下，尽早送到医院诊治。
出血性脑血管病的急性期，原则上以就地抢救为宜，对脑出血病人来说固然重要，对蛛网膜下腔出血病人尚不满6周者更加重要，搬动前者很可能导致出血破入脑室，后者则可能引发再出血而死亡。
病人如烦躁不安，可用安定类药物，但剂量不宜太大，以免影响意识水平的观察。千万不能用抑制呼吸的鸦片类药物，在颅内压增高的情况下用这类药物会导致呼吸突然停止。
（二）保持心、肺功能 是抢救急性脑血管病的重要措施。一定要清除病人口腔和鼻腔中的粘液、呕吐物等，用吸引器吸引干净。如发现病人通气功能欠佳或氧分压减低，应及时插入气管套管，加压给氧，或考虑作气管切开术，使用人工呼吸器。这是避免脑组织因缺氧而遭到进一步损害的关键。
心功能要维持稳定，最好作心电监护，以排除因心律异常而导致的血液循环障碍，也便于及时发现心律变化。血压切忌波动，要保持稳定。
（三）注意营养状况，保持水和电解质的平衡 急性脑血管病在刚发病的48h内，不论是出血性还是缺血性的都有程度不等的脑水肿，如病人意识障碍、呕吐频频，则可暂禁食，以免发生吸入性肺炎。
48h后，可采用鼻饲饮食，以牛奶、豆浆等流食为主，每天热量在5023～6278kJ（1200～1500kcal）左右。维生素B和C可溶解在水中喂入。液体进入总量每天约2000ml。如合并有心脏病者，则液体量可限制在1500ml/d。
在急性期，病人应有出入量的记录，以便及时调整液体量。每天应监测病人的水、电解质平衡。
（四）加强护理工作 防止并发症。
（五）预防继发性感染 肺炎、泌尿系感染和褥疮是急性脑血管病最常见的继发性感染和并发症。
二、特殊治疗
（一）急性出血性脑血管病的内科治疗
1.降低颅压 是治疗急性出血性脑血管病的关键，目的在于减轻脑水肿，防止脑疝形成，以降低病死率。目前最常用的是高渗脱水剂、利尿剂和肾上腺皮质激素。
高渗脱水剂以20％甘露醇为最常用，通常以250ml快速静脉滴注，每6h一次。药物输入后10～15min，颅压开始下降，1h后达最低水平，持续4～6h左右。反跳现象较轻。颅压能降低46％～55％。有轻度贮钾排钠作用，个别病人可出现血尿，但停药后即好转。山梨醇的疗效与甘露醇相似，但降颅压作用较弱。50％葡萄糖60ml静注，每6h一次，也有降颅压作用。然因葡萄糖参与体内代谢过程，可为细胞利用，故反跳作用较强，现主要用作两次输甘露醇期间的辅助治疗。
利尿剂如速尿或利尿酸钠等，也常用以降颅压，特别是伴有心力衰竭的病人，效果较好。副作用是易引起电解质紊乱，应注意纠正。
2.调整血压 有利于出血部位血小板凝聚止血。现在多强调血压降到病前基础血压水平，不宜过低。在高血压脑病时也应注意此点。常用25％硫酸镁10ml，深部肌注。
3.止血药对脑出血一般认为无效，但对蛛网膜下腔出血则对止血有一定的帮助。常用6-氨基已酸6～12g、静滴1日1次，或对羧基苄胺0.2～0.4g，静滴1日1次。
4.止痛药 只用于头痛剧烈的蛛网膜下腔出血病人，以免头痛、烦躁不安而导致再出血，如和氯丙嗪类宁静药同用，可产生协同作用，效果较好。脑出血病人服止痛药和宁静药可能会加重意识障碍，影响病情观察，通常不用。
5.钙拮抗剂 蛛网膜下腔出血后4～12天内，有时会发生延缓性血管痉挛，可静滴钙离子拮抗剂，如尼莫地平（Nimodipine）等。
6.颅内压监护 如有条件应对出血性脑血管病病人作颅内压监护，这样便于及时发现颅压增高。如脑室压在2.0kPa以上达15～30min，说明药物效果不满意，有的作者建议用苯巴比妥1.5～4mg/（kg.h）静注，然后根据颅压情况和有无低血压而调整苯巴比妥剂量。
（二）急性缺血性脑血管病的内科治疗
1.脑血管扩张剂 常用的有罂粟碱、烟酸、碳酸氢钠或山莨菪碱（654-2）静滴，二氧化碳气体间断吸入和口服脑益嗪、抗栓丸、海特琴（Hydergen）或肉桂哌嗪（Cinnarizine）等，以促进侧支循环，增加缺血区的局部血容量。
不少作者认为，在急性缺血性脑血管病时，病灶部位由于乳酸和二氧化碳等代谢产物的积蓄，引起局部组织酸中毒，导致局部血管扩张，称为过度灌注综合征。如果在此时使用脑血管扩张剂，会使病灶远处的血管扩张，相反地引起病灶部位的血流减少，称为脑内盗血综合征。所以一般不主张使用脑血管扩张剂。如果要用，则应当早用，超过24小时就不宜再用，以免产生脑内盗血综合征。
2.抗血小板凝聚药 常用的有高分子化合物，如低分子右旋糖酐（使用该药前应先以本药0.1ml作皮肤过敏试验）或706代血浆，静滴，或口服肠溶阿司匹林。
低分子右旋糖酐可对抗血小板的凝聚，减低血液粘稠度和改善微循环，因此效果较肯定。但高分子化合物能增加血容量，对心脏病或肾病病人应减少一半剂量（250ml/24h）应用，以免引起心力衰竭。
阿司匹林在体内能抑制血小板的许多功能，包括由二磷酸腺苷等的释放反应，自发性的血小板凝聚和前列腺素G2在血小板内的合成等。剂量0.3g，每日1次，饭后服。服用时需观察胃肠道反应，溃疡病人禁用。女病人服用此药效果不好。
3.抗凝治疗 作为急性期缺血性脑血管病的治疗，抗凝治疗效果并不好，但为了预防再发则仍有价值。通常在严格观察出、凝血时间，凝血酶原活动度和时间的条件下，先用肝素1000u/h连续静脉滴注，持续72h，然后口服新双香豆素，剂量应随时调整。如不具备化验条件,抗凝治疗很难作为首选治疗。
4.溶血栓药 链激酶和尿激酶可作为激活纤维蛋白溶解酶原的药物，以达到溶解纤维蛋白的目的。尿激酶5000～20000u/24h，静滴或颈动脉内直接注射，但疗效不肯定。
蝮蛇抗栓酶（Ahylysantinbarctase）可降低血粘度和血脂，抑制血小板数量和聚集。剂量：0.008u/kg，静滴。
5.活血化瘀中药 如丹参、川芎、红花、冠心Ⅱ号等。据报道疗效多在85％以上。中药的副作用较小，使用时较安全。
6.降颅压药 在大动脉闭塞时，必然会产生脑水肿，一般从病后6h就可开始，所以应及时应用降颅压药，如20％甘露醇静滴，持续7～10天。
三、“中性”治疗
鉴于急性脑血管病症状的复杂性和多变性，如果没有急诊作头颅CT检查的条件，病人或家属又拒绝作脑脊液检查，一时无法肯定是出血性还是缺血性时，建议给予“中性”治疗并作严密的病情观察。
（一）降颅压 除了一般处理之外，用10％葡萄糖液加等量的等渗盐水或林格液，每日总量不超过1500ml。根据动物实验和临床观察，可使机体保持低颅压状态，较之单纯输入葡萄糖液为好。
（二）脱水治疗 病人嗜睡和呕吐，要考虑颅压增高的可能性，可用高渗脱水剂，20％甘露醇250ml静滴，每8～12h一次。
（三）保持血压稳定 能口服的给予口服降压药，不能口服的可临床用25％硫酸镁10ml深部肌注。
（四）止血及活血 如临床上偏向于怀疑出血性脑血管病，可酌情用止血敏2g/24h静滴。如临床上偏向于怀疑缺血性脑血管病，可用复方丹参注射液4ml或川芎嗪注射液20mg肌注1日2次。止血药或抗血小板凝聚药暂不用。
（五）氨茶碱 对缺血性脑血管病的疗效有不同看法。动物实验表明，它对正常脑血管有轻度收缩作用，在脑梗死时，可使病灶远处血管轻度收缩，病灶部位的血供应相对增多，从而改善病灶部位的血液供应。剂量0.25g，肌注1日～2次，但极个别病人有过敏反应。也有人认为氨茶碱对脑梗死的作用不大。
上述“中性”治疗只能应用1～2天，一旦诊断明确，应立即转入出血性或缺血性脑血管病的特殊治疗。
（李舜伟）
参考文献
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