急诊医学/开放性骨折
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凡骨折时，合并有覆盖骨折部位的皮肤及皮下软组织损伤破裂，使骨折断端和外界相通者，称为开放性骨折。
开放性骨折无论平时与战时都是一种常见的损伤，在外科工作中具有重要意义。开放性骨折与闭合性骨折在治疗原则上有很大的不同，预防感染是早期治疗的主要目的。早期治疗的正确与否对预后有极为密切的关系。这类损伤若早期处理不当，会给日后的治疗带来很多困难，甚而会造成肢体严重残废。因此必须重视和掌握开放性骨折的处理方法。
一、急救处理
做好开放骨折伤员的急救处理非常重要，是保证伤员安全，防止再损伤与再污染，为进一步治疗创造条件的重要前提。
（一）整体观念首先要有整体观念，不能只顾骨折局部及软组织伤口，而忽视身体其他部位可能合并发生的脏器损伤。因此应首先尽快地对伤员进行全面检查，注意可能合并的颅脑、胸腹腔内脏及盆腔损伤。对神志不清的伤员，更应提高警惕，以免漏诊误诊，优先处理致命伤，遇有休克要及时防治。
（二）止血如有伤口出血，应迅速判明出血性质，选择有效的暂时止血方法。较常用的为加压包扎。一般开放伤口可用无菌棉垫或干洁的布单局部加压包扎，即可止血，又可防止伤口再被污染。如有大血管活动性出血时，可用止血带止血。但必须严格按照要求正确使用，不然将给伤员带来危害。上止血带时一定要记录时间，一般不可持续至1h以上，过1h者应每0.5～1h松解1－2min，同时在伤口加压止血，以免肢体坏死。止血带松紧要适中，不然静脉血被止住了，而动脉血却未止住，不但起不到止血作用反而增加出血。
（三）包扎伤口伤口用无菌敷料包扎。如现场无法获得无菌敷料，亦可用干洁的布单包扎。如骨断端外露，应在其原位用无菌敷料包扎，不应立即将其复位，以免被污染的骨端再污染深部组织，待清创后再将骨折端还纳。急救处理时，伤口内不要涂放任何药膏或药粉，以免给观察伤口和清创带来困难，不应在清创前缝合伤口，以免增加感染的机会。
（四）临时固定为减小伤员痛苦、防止骨折断端活动增加周围软组织、血管、神经损伤以及诱发休克的发生，患肢需给予有效的临时固定。一般可使用夹板等固定。固定范围应超过骨折部位上、下各一个关节。原则上骨折未经固定不应随意搬动伤员或移动伤肢，如必须搬动而当时又确无适当的外固定物，应利用躯干或对侧肢体固定。
（五）转运经上述必要处理后，应及时转运，转运力求迅速、舒适、安全。转运途中应继续注意伤员全身情况，必要时可行静脉输注，并适当应用抗生素。
二、治疗
（一）尽早彻底清创在伤员全身情况允许条件下，开放性骨折应争取时间，尽早开始清创过程，不给污染创面的细菌在组织内有扎根繁殖的机会。延误时间不仅增加伤员痛苦和失血量，而且还会增加伤口感染，继而形成急性骨髓炎的机会。彻底细致清创是防止伤口感染的关键。必须本着对伤员极端负责的态度，严格要求，认真对待。清创包括整个肢体的刷洗，伤口内用大量无菌等渗盐水冲洗，皮肤灭菌，清除异物及切除失去活力的组织等。
关于清创的时间，越早越好，一般应在伤后6-8h内进行，个别情况下全身和局部没有明显感染，在有效抗生素的保护下，虽超过时限，仍可进行。清创术手术步骤如下。
1.刷洗及冲洗 适当麻醉下，以消毒纱布盖好伤面，先用乙醚或汽油清除皮肤的污垢及油泥。戴上手套，以软毛刷子沾消毒肥皂水刷洗伤口周围及手术部位的全部皮肤，并用生理盐水或自来水冲洗。刷洗时不要让肥皂水流入伤口内，刷洗时间以伤口污染轻重而定，但一般第1次应不少于5～10min。换一把干净刷子同样刷洗5min，再冲洗干净。更换手套、刷子及肥皂水碗，行第3刷洗，此次刷洗完毕，改用生理盐水冲洗。
2.皮肤灭菌刷洗和冲洗完毕后，用无菌纱布将皮肤拭干，用2.5％碘酊和70％洒精常规备皮。皮肤灭菌后常规铺盖无菌巾单。
3.清创及鉴别健康和坏死组织一般以不用止血带为宜，遇有急性活动性出血时，先临时设法止血或在气囊止血带控制下进行。但在放松止血带后需再检查一下是否遗留下无血运的组织。
清创时，由外而内，由浅及深，逐层将污染的异物、血块和组织碎片一一清除，然后彻底切除一切失活坏死组织，并仔细止血。
必须彻底切除已坏死的皮肤，一直切至出血。但需注意，如皮肤大片撕脱时，其尖端部虽然切割时不出血，也不可切除，可将其做成中厚皮瓣，用以覆盖创面。应注意过多的切除将影响伤口的闭合，特别是小腿部位；但也决不应单纯为了便于伤口的闭合，而保留失活或将坏死的皮肤，以免由于皮肤坏死，导致伤口感染。切除已严重污染、挤压破损的肌腱。彻底切除呈暗紫色，刺激不收缩和切割不出血的肌肉。如骨组织污染不严重，骨片未完全游离或已完全游离的较大骨片，均不应随意摘除，以免造成骨缺损或骨不连接。
4.洗涤伤口经上述彻底清创并止血后，再次用生理盐水冲洗创面，以清洁创面并冲去组织残渣。也可用0.1％新洁尔灭溶液洗涤创面，如伤后时间较长或某些特殊类型的损伤，可用3％过氧化氢溶液洗涤伤口，以减少厌氧菌的感染。使用上述两种溶液后，须再用生理盐水反覆冲洗干净。
(二)开放性骨折的固定对开放性骨折究竟采用何种固定，应否使用内固定，意见尚不一致。我们认为，在早期彻底清创和合理使用抗生素的条件下，伤情和技术条件可能时，可以对骨折施行复位和给予牢固的内固定。内固定有其优点，可使骨端稳定在良好位置，得到可靠固定，便于软组织和伤口，特别是有利于合并有神经血管损伤的处理，并可避免断骨断端不稳定再损伤软组织，可减少软组织的张力，为软组织更好愈合创造了条件。内固定对多发骨折可给予足够的控制。使用内固定可简化固定，可早期离床活动锻炼，便于功能恢复。
尽管内固定有上述优点，但不是无区别地使用。一般使用内固定的适应证是：①不稳定的骨折；②多发性骨折与多段骨折；③合并有重要血管神经损伤的骨折，需同时对血管神经进行修复者；④软组织损伤严重或有缺损，需施行修复性手术者；⑤不用内固定难以处理者。
使用内固定时，应以方法简便和固定牢靠为原则。髓内针与钢板稳定骨折端的效果较好。内固定需用健康组织覆盖，应同时消灭创面。根据内固定坚强程度，必要时术后应用适当的外固定支持。
下列情况一般不用内固定。①伤口污染与组织辗挫压伤严重，无把握做较彻底的清创，伤口不易顺利愈合者；②伤口已有感染表现者；③伤员全身情况严重，早期处理时不允许同时使用内固定，应推迟使用内固定时间。
近年，骨钢针贯穿外固定装置有较大进展。它可使骨延长，产生牵引作用；可骨端加压，使骨折部达到早期固定；使附近关节保持活动或早期负重。开放性骨折是应用此种装置的主要适应征。特别是对开放骨折合并严重广泛软组织损伤的伤员，便于观察伤口及更换敷料（图71－1）。
图71－1 骨钢针贯穿外固定装置
对一般开放性骨折，易于手法整复的稳定性骨折，无需内固定治疗。经过清创后使开放骨折成为闭合性，而后按闭合性骨折处理。术后可应用骨牵引、皮肤牵引或石膏外固定。
(三)开放性骨折合并血管神经损伤的处理开放骨折，若合并重要血管损伤，即应紧急处理，按照受伤动脉情况及手术者经验决定手术方式。进行血管缝合修补，对端吻合，自体静脉移植或人工血管移植。进行血管吻合时，除应重视血管缝合技术外，对吻合前的血管清创、管腔冲洗、解除血管痉挛及血管床的修复等项工作不可忽视，否则将直接影响修复血管的效果。
开放性骨折合并神经继裂的早期处理，应根据伤情及损伤性质而定。对周围神经完全截断，尤其由利器切断者，如在伤后6h以内，在良好手术设备条件下，可行清创术和一期神经修补术。但在大多数病例，尤其战伤、撕裂伤或爆炸伤、神经损伤严重或术者对神经手术经验不足，则不宜作一期神经吻合，需在感染已经控制，伤口完全愈合后数周内行二期神经修补术。行清创术后，需将截开神经的对端，用不锈金属缝线或有色细线连于一处，以备日后二期神经修补术时易于辨认。
(四)开放性骨折的创口闭合在彻底清创的基础上，运用现代成形技术，争取一期闭合伤口，使开放骨折变为闭合骨折，是治疗开放骨折总的原则。开放伤口应争取时间尽早闭合。一般在伤口后6或8h以内的伤口，行清创术后，可一期缝合。但闭合伤口的时限，不要绝对机械固定于8h以内。应根据创面污染程度和清创是否彻底而定。伤口污染不严重，清创彻底，在有经验医生指导下，可适当放宽闭合伤口的时限。根据伤口及创面情的不同，可采用不同的闭合创面的方法。
1.直接缝合是最简单和最常用的方法，但必须是在无张力下缝合皮肤，切忌勉强缝合，以免造成皮肤坏死、骨端外露、继发感染。
2.减张缝合用于创面皮肤缺损，尤其是小腿部，不能直接缝合或缝合后张力很大的纵行伤口及深部组织裸露者，可沿创缘内侧或外侧做平行的减张切口，形成局部双蒂皮瓣，将骨端覆盖起来，切口处另行游离植皮闭合创面。
3.游离植皮用于皮肤部分缺损，但无骨骼、肌腱、神经和血管裸露之软组织创面。上肢和大腿一般皆可做到。
4.远邻带蒂皮瓣用于皮肤缺损较大，深部组织裸露者。常用如小腿交叉皮瓣和上肢腹部皮瓣。
5.局部转移皮瓣对一些非纵形缺损创面可根据创面具体情况设计相应的局部皮瓣以闭合伤口。
6.游离皮岛 应用带血管的游离皮岛直接闭合创面。
(五)抗生素的应用合理使用有效抗生素对开放性骨折预防伤口感染有一定作用，但不应把防止伤口感染完全寄希望于大量使用抗生素，而应把主要力量放在伤口彻底清创、合理内固定及创面处理上。对抗生素应求合理使用，并应尽早使用。术前在长途转运时或到医院就诊时即可开始应用。选用抗生素最好根据伤口细菌培养和药物敏感试验结果，在未有结果之前，可联合使用控制球菌和革兰阴性杆菌的抗生素，针对有耐药性的金黄色葡萄球菌为目标，选用广谱抗生素。对严重开放性骨折，开始即应尽可能给以足够量的有效广谱抗生素。自然也要防止大量滥用抗生素。
(六)辅助治疗开放骨折手术治疗后，应密切观察患者全身及伤口情况，一旦发现伤口深部感染或骨髓炎时，应及时处理。我们的经验，可以应用切开、病灶清除和闭合性持续冲洗吸引术治疗。即在感染部原切口或必要时另做切口，进入感染灶，进行引流，清除伤口内异物及感染灶，内固定物保留不轻易取出，冲洗伤口，然后在伤口内放置冲洗管和吸引管各一根，从正常皮肤穿出，钢丝缝合切口，术毕以大量生理盐水持续冲洗负压吸引（图71－2）。同时全身应用敏感抗生素，加强支持疗法，必要时间断少量输血。对此疗法失败或感染仍不能控制时，则切开充分引流换药。
图71－2 闭合性持续冲洗吸引术
闭合性持续冲洗吸引法、还可应用于重度开放性骨折，经彻底清创、内固定后一期闭合创口的伤员，有助于防止感染。促进伤口愈合。
对所有开放性骨折患者，应常规使用破伤风抗毒素1500u，预防注射（皮试阴性后）。对伤口污染严重，伤后时间较长就诊者，或怀疑有气性坏疽感染者，应在皮试后使用治疗气性坏疽的抗生素。
(李世英 叶启彬 乐桐)
参考文献
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