急诊医学/严重溶血性输血反应的急诊处理

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急诊医学

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一、治疗

一旦疑有此种反应时，应立即停止输入这种不适宜的血液。溶血反应发生后1min，血清内游离血红蛋白即可升高，数分钟内达到高峰。1～2h后又下降，18～24h内可从血循环中清除。因此疑有溶血反应时，应立即取血，观察血清，若为淡红色或红色，即可证明有溶血。据观察，若输入25ml不同型血，血浆游离血红蛋白可达1g/L，肉眼可呈粉红色；若输入异型血量达100ml，游离血红蛋白可超过3g/L，血浆呈红色。因而依血浆颜色，可粗略估计输入异型血的量。另外，血浆游离血红蛋白超过1.5～1.8/L，即可出现血红蛋白尿。所以应随时检尿，若尿中有血红蛋白，尿潜血阳性，同样也可证实有血管内溶血。但溶血量少时，可无血红蛋白尿，或只短暂出现。

应密切观察血压、脉搏、呼吸、体温，记录24h出入量，注意水及电解质平衡，及时测定血清中钾、尿素氮及肌酐含量。作血小板、凝血酶原、纤维蛋白原等有关项目的动态观察，以便及时发现可能出现的DIC。为加快排除溶血后血循环内的有害物质，预防肾功能衰竭，一旦诊断成立，应立即给予大量液体。若能口服，则最好在0.5～1h内饮水1000ml。若不能口服，则静脉内输入5%～10%葡萄糖1000ml，并用利尿合剂（10%～25%葡萄糖500ml，普鲁卡因1g，氨茶碱0.25g，咖啡因250mg，维生素C3g，药量可酌情增减）。若有少尿现象，而又并无心力衰竭或严重脱水，可应用20%甘露醇250ml，于15～30min内快速静脉输入，尿量应保持在100ml/h。若2h内尿量不能维持此速度，则应重复应用甘露醇。若无血容量不足，而尿量仍少，则应加用速尿，首剂80～120mg，以后根据尿量与甘露醇合并使用，一般甘露醇4～6h重复一次。速尿和葡萄糖（50%）可在间歇期注射。此外，也可用罂粟碱解除肾动脉痉挛，或用α-受体阻滞剂，以扩张血管，改善组织灌注，增加肾血流量。也可采用肾周围封闭、理疗等。总之需尽量利尿。

目前已证实，输血后溶血反应引起的肾功能衰竭并非由于血红蛋白阻塞肾小管所致。因此，大部分临床学家认为不必常规地给碱性药物，相反认为这种碱性药可增加钠潴留，增加血容量，加重心脏负荷量，在无尿状态下是不利的。但若已有代谢性酸中毒或已出现血红蛋白尿，就需给予4%碳酸氢钠或1/6M乳酸钠，使尿液变为碱性。若已发生肾功能衰竭，应限制液体用量。血清尿素氮高于42.8mmol/L，HCO^-₃低于12mmol/L，血钾高于7mmol/L，心电图示室内传导阻滞及QRS增宽时，或有抽搐现象时，应考虑作血液透析或腹膜透析。

由于溶血反应的许多症状是由抗原-抗体反应所致，因而给予大剂量氢化可的松（200～400mg）或氟美松（10～20mg）静脉输入，可减轻症状，解除肾血管痉挛，并有助于纠正休克。

为保持血容量，解除肾动脉痉挛，防止休克，可采用以下措施：①早期输入与受血者同型的新鲜血（24h内采集），用量视患者病情及输入的异型血量而定。②给予α受体阻滞剂如苄胺唑啉（Regitine），以20～50mg/L的溶液静滴，每分钟20～40滴。或酚苄明0.5～1mg/kg体重，在1h内滴定。③严禁使用血管收缩剂。

若发生DIC，并有出血倾向时，应立即用肝素治疗，首剂25～50mg，以后按每小时5～10mg静脉滴注，持续6～20h以上，直至实验室检验及临床征象证明DIC不再发展为止。如血小板或纤维蛋白原减少，则可输浓集血小板、纤维蛋白原或新鲜血浆。

若有休克现象应按休克治疗。

关于换血治疗问题，国内外仅有零星报道，有些作者主张，只有在下列情况下考虑：①经上述溶血反应处理后，红细胞在盐水中仍有凝集现象者；②尚未发生肾功能衰竭者；③受血者所接受的不合型的全血或浓集红细胞超过1单位。

二、原因检查

发生溶血反应后，应立即追查原因，用受者输血前所留血标本，发生溶血反应后所取的血标本，血瓶内剩余的供血者血，输血前、后和输血过程中输入的其他液体，作有关检查。

1.核对患者与血瓶的标签检查受血者及供血者的姓名和血型有无错误。

2.输血前溶血观察血瓶中的剩余血，如血浆有过多的游离血红蛋白，表明输血前即有溶血。若无肉眼可见的游离血红蛋白，须经测定有无增多。并取供血者剩余的红细胞作盐水脆性试验，如渗透性增加，表明红细胞虽未在体外溶血但在受血者血循环内易于破坏。

3.细菌学检查用血瓶内剩余的血液作细菌培养和直接涂片或离心沉淀涂片检查，以排除细菌污染血液的可能。若病人系作胃肠手术后，应考虑可能发生气性坏疽，细菌在手术过程中进入血液，亦可引起溶血现象，因而也得抽病人血液作细菌学检查。

4.血型血清学检查　如表43-4。

表43-4 溶血性输血反应时血型血清学检查

应检查的标本	检查项目
受血者输血前的血液	1.ABO血型；
	2.Rh血型等；
	3.用受血者血清与每个血瓶中的献血员红细胞再做4种配血试验；
	4.若发现配血不合，应进一步鉴定抗体类型及特异性
输血瓶或袋中的剩余血	1.ABO血型；
	2.Rh血型等；
	3.用4种方法检查血清中的血型抗体
受血者输血后的血液	1.配成2%红细胞盐水悬液，镜下观察有无凝块；
	2.作直接抗人球蛋白试验；
	3.作ABO及Rh血型鉴定，并注意有无混合血型的不均匀凝集现象；
	4.用4种方法检查血清中的血型抗体，并测定效价
受血者输血后10天的血液	再测定引起溶血反应的抗体效价

用血型抗体自动分析器测定受血者血液内的免疫抗体可比常规的凝集试验敏感5～10倍。即便如此，若抗体量少，有时也只是在受血者输血前的血标本中能够测知，接受输血后可被输入的红细胞吸附而不能测出，在输血后10天又复出现。

5.检查其他溶血原因 ①检查输血时用过的生理盐水瓶签是否有误，用硝酸银试验证明是否确为氯化物。②了解输血前或输血时是否在血中加入了葡萄糖或其他药物和溶液。③了解血液曾否加温过度或冻结，保存期是否过长，储存温度是否合适，在室温下是否放置过久，曾否振荡过度。了解受血者是否有溶血性贫血病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、寒冷性血红蛋白尿症等，必要时可测定受血者血内的冷凝集素效价。