急诊医学/输血副作用与防治要点
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血液与血液成分的合理应用，可极大地提高输血的疗效与节约血源。但输血毕竟是在异体间进行，且血液制品从采集至输入患者体内一系列过程中，各个环节稍有疏忽，即可产生轻重不等的不良反应。随血液及血液制品不断推广应用，输血反应已引起广泛注意。
一、急诊输血中常见的不良反应及防治
（一）输用全血
1.发热反应 是最常见的输血反应之一。主要特征为输血后15min至1h内出现寒战，继则高热，体温可高达38～41℃。有些病人伴有恶心、呕吐、皮肤潮红，但血压无明显变化。反应持续15～60min，然后逐渐好转，数小时后完全消退。在昏迷及全身麻醉下，发热反应常不显著。一旦发现此症状，首先应鉴别是一般发热反应还是由于白细胞引起同种免疫反应，抑系输入细菌污染血或溶血反应的一种表现。仔细询问病史及体格检查有助于诊断。出现此反应应立即停止输血、观察，并予保暖、抗组胺药物等对症处理，高热时应予物理降温。为预防此反应，若时间与条件许可，应尽量用浓集红细胞，甚至洗涤红细胞。
2.过敏反应 症状以荨麻疹、眼面部血管神经性水肿为特征的称过敏反应，严重时可有皮肤潮红、广泛皮疹，甚至会厌水肿、支气管痉挛及过敏性休克。表现为荨麻疹者可单用抗组胺药物治疗；遇中、重度者则应加用肾上腺素与肾上腺皮质激素；用升血压药及镇静药等抗休克；有会厌水肿者应作气管切开以防窒息。过敏反应主要是由血浆中存在抗IgA抗体所致。若能事先了解患者输血史，除加用肾上腺皮质激素外，应避免使用血浆，改用血浆代用品。
3.输血性溶血反应 发生此种反应大多系ABO血型不合输血所致，其次为Rh系统血型及ABO系统以外血型不合输血，亦有部分为输入质量不高之同型血，或血中加入高渗或低渗溶液等引起。病人可有典型溶血性输血反应症状：寒战、发热、心悸、胸痛、腰背痛、呼吸困难；亦可仅有以广泛渗血及凝血障碍为主要表现；更有以突然发生休克为唯一症状者。
应对每例需输血患者尽可能了解其输血史：输血次数、频度、量及不良反应类型。若是妇女，要了解妊娠史。如患者有过溶血性输血反应史，而目前又非输血不可，应仔细检查核对受血人血型，检查的血型系统越全面越好。另外还应检查受血者血清中有无本身所缺乏的血型抗原的相应抗体。若情况紧急，不允许等待时，可输用O型浓集红细胞。
4.输入细菌污染血的反应 临床表现取决于细菌、毒素种类和进入人体的数量。轻者以发热为主，重则为高热、发绀、休克。确诊根据剩余血作直接涂片检查细菌，或作培养（包括受血人的静脉血）。涂片阴性不能否定诊断。治疗不应等待化验结果，而应立即开始。原则是抗感染，抗休克，防止DIC与肾功能衰竭。对输血用具、输血过程应实行严格无菌技术操作，加强血库血液贮存质量监测，以防此类反应发生。
5.循环负荷过重——肺水肿 患者常有重度呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯大量白色或粉红色泡沫痰、心率快、双肺满布哮鸣音及湿啰音。常发生于大量输血时，尤其在输入大量扩容剂后又快速输血，或原有心功能不佳，或存在可致心功能不全因素，如原有严重贫血、心肌变性等。治疗为停止输血、输液，取坐位，予强心剂、利尿剂及保暖措施。若无效可考虑放血或用血管扩张剂。若能以中心静脉压及肺动脉压或毛细血管楔压监测，据以拟定输血液量，可预防本反应。
6.大量输血可能出现的输血反应 在遇有特大出血常采用大量输血疗法，所谓大量输血是一次连续输血量相当其血容量之1/2。用ACD液保存之库血各种血细胞与血浆成分在质与量上发生了一系列变化，大量输入这种全血，不仅会增加一般输血反应机会，还可能出现其他合并症。表43-3示大量快速输血时可能出现的合并症。
表43-3 大量快速输血可能发生的合并症
| 1.血容量的急剧改变，血容量过度增加，引起心力衰竭及肺水肿 2.出血倾向 3.高钾血症 4.低温 5.肺血管微栓塞 6.CAD抗凝血引起的问题，枸橼酸盐中毒、血液酸化 7.输入库血可能产生的其他不良影响 |
（二）预防
1.了解病史 输血前应尽量了解受血者病情，包括心、肺、肝、肾功能。
2.作好配血 除受血人与各供血者的血液需进行交叉配血外，各个供血员之间也应进行交叉配血。
3.严密观察 输血前、后及输血中都要密切观察心率、呼吸、血压、肺呼吸音、颈静脉充盈度，最好监测中心静脉压、肺动脉压的动态变化，及时了解有无循环负荷过重问题，加压输血时应有人护理。
4.输用ACD保存液之库存血 应用25～40μm过滤网除去微小凝块。每输2000ml血作一次血小板计数、二氧化碳及pH测定，每输1500～2000ml血加用500ml新鲜血，每输500ml库存血给予3单位血小板。
5.电解质与酸碱平衡 严重肝病、休克，每3000ml ACD血予1g钙剂；随时测定血清中钾离子，当有钾离子减低又有尿时应予补钾；有酸中毒时，每输2000ml库血予碳酸氢钠3～4g。
6.冷藏血加温 若需以每分钟100ml之速度加速输入3000ml以上冷藏血时，应预先加温。目前对冷藏血加温方法，在安全性、可靠性方面作了很大改进。最近国外采用了一种快速高温温血输入法。此法是将新鲜浓集红细胞（红细胞压积为75%，取自当天采集之全血）加入50～60℃生理盐水，使红细胞压积与全血相等。此法可使血液温度达29～34℃，符合输血要求。经临床实践，未见有溶血反应发生。唯试用时间尚短，输入之红细胞功能及生存期情况尚待进一步观察。
二、血液成分输入之副作用及治疗
（一）浓集红细胞 输注后出现之反应与全血者相似，但发热、过敏反应略少，循环负荷过重亦较轻；然大量红细胞输入，而不适当补充陈旧血浆或血浆代用品，会使血浆中易变性的成分缺乏，特别是凝血因子不足，可引起出血倾向。
（二）血浆 输入之主要副作用为过敏反应，亦可因混入多量红细胞而致溶血反应。
（三）血小板
1.输注所致特殊反应 除在室温中进行制备而易引起细菌污染外，输注时易有①一时性高血压，此系在浓集血小板制备过程中，血小板受损，释放出5-羟色胺等血管活性物质所致。此时可伴有局部血管痉挛，以致输液不畅。②若以往患者曾反覆多次输用HLA不配型之血小板，则可产生同种血小板抗体，输入后血小板不仅不能上升反有下降，并伴有粒细胞减低，一般持续4天左右。③输血后血小板减少性紫癜，此反应发生率不高，严重时亦可死亡。
2.治疗
（1）由于5-羟色胺在血中存留时间短暂，高血压是暂时的，一般不必用5-羟色胺对抗剂（如赛庚啶）治疗；但若血压升高又有颅内出血危险时，亦可考虑给予降压药。
（2）若有血小板下降现象，应给予HLA相配之血小板，若有困难，可应用同胞兄弟或姐妹之血小板。
（3）输用血小板中含有较多红细胞时应用ABO血型检查及交叉配血，必要时也需作红细胞不全抗体检查。
（4）若输血后紫癜发作较轻时，可用肾上腺皮质激素治疗，若较重则可采用换血治疗。
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