嵌顿性腹股沟斜疝
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嵌顿性腹股沟斜疝(incarcerated indirect inguinal hernia)又称“箝闭疝”(incarerated hernia)是指腹腔脏器进入疝囊后，由于外环狭窄，不能自行复位而停留在疝囊内，继而发生血液循环障碍，这是腹股沟疝常见的并发症，如不能及时恰当的处理，往往造成绞窄性肠梗阻、肠坏死而引起严重的后果。
目录 |
嵌顿性腹股沟斜疝的病因
(一)发病原因
多因腹腔内压力突然增加所致，如强度用力劳动、剧烈咳嗽或排便，小儿哭闹等。
(二)发病机制
腹腔内压力的增加，迫使更多的腹腔脏器扩张疝环而进入疝囊。当腹腔内压力暂时减低时，疝环又弹性回缩，阻止疝内容物复位而嵌顿。疝嵌顿后，可引起局部疼痛，疼痛又可以反射性引起腹壁肌肉痉挛，而加重嵌顿。
初发的疝或小婴儿的疝囊颈较细，外环较狭小，易发生嵌顿。进入疝囊的脏器被嵌顿后，血液循环障碍，静脉回流受阻、淤血、水肿，疝囊内渗液。若疝内容物为肠管，嵌顿后可出现肠梗阻。嵌顿时间超过24～48h，少数严重者4h即可发生绞窄坏死。疝囊内的肠管或肠系膜发绀、水肿或片状出血。晚期肠壁发生缺血坏死、穿孔，肠内容物外溢，囊内感染，随之被盖各层急性蜂窝组织炎或脓肿，感染延及腹膜则可引起急性弥漫性腹膜炎。
婴幼儿嵌顿疝中，由于精索血管长时间受压，可并发睾丸梗死，有资料报道其发生率为2.3%～15%。
嵌顿性腹股沟斜疝的症状
(1)疼痛性肿块：腹股沟斜疝发生嵌顿时，在腹股沟及阴囊部出现疼痛性包块，或原疝块增然增大、变硬，不能还纳腹腔，疼痛明显加剧，呈持续性并有触痛;小儿可表现为突然哭闹或手指向肿物表示疼痛。
(2)肠梗阻症状：嵌顿的内容物为肠管时，可出现腹部绞痛、恶心、呕吐、便血，若未能及时处理，则排便、排气停止，腹胀明显加重。
女孩腹股沟疝的疝内容物常是卵巢和输卵管，亦可发生嵌顿，因没有肠梗阻症状易被忽略。
(3)毒血症表现：疝嵌顿发生绞窄，患者可有体温升高、脉搏加快，甚至发生中毒性休克。
(4)严重的水、电解质和酸碱紊乱。
2.体征 体检发现腹股沟部有肿物隆起，质硬、皮肤发红，有触痛，咳嗽时局部无冲动感，疝内容物不能还纳入腹腔。
典型的嵌顿性腹股沟疝的诊断并不困难，在腹股沟部或阴囊部出现不能自行复位的疼痛性包块时，应首先考虑嵌顿疝，若既往有腹股沟疝病史，诊断更为确定。
嵌顿性腹股沟斜疝的诊断
嵌顿性腹股沟斜疝的检查化验
1.B超检查 彩色多普勒能探查腹股沟疝病人的双侧腹壁下动脉，并根据疝囊颈和疝囊位于腹壁下动脉内侧还是外侧鉴别为直疝与斜疝;还可观察疝内容物的血供情况，血流速度，以了解有无绞窄和坏死。
2.立位X线平片 在嵌顿性腹股沟疝时显示肠胀气、阶梯状气液平等肠梗阻征象，有助于明确诊断。
3.直肠指诊 在嵌顿时手指可触及由腹腔通过内环进入腹股沟管内的肠管，检查时须与健侧作对比。直肠指诊配合腹部扪诊，对鉴别婴幼儿嵌顿疝和其他疾病有重要价值。
嵌顿性腹股沟斜疝的鉴别诊断
1.鞘膜积液 当病儿哭闹不安时，腹股沟部的肿物常偶然被家长发现，并误认为是与哭闹不安同时出现的，因此从病史当中难于排除嵌顿疝;当鞘膜积液迅速增大伴有感染时，或反复进行手法复位，致使局部皮肤发红有触痛时，则更难与嵌顿疝鉴别。
2.隐睾并发精索扭转 部分病儿因剧烈疼痛，出现反射性呕吐，查体时发现腹股沟区有肿物，易误诊为嵌顿疝。睾丸位于腹股沟内，为实质性肿块，患侧阴囊发育不良，阴囊内无睾丸，有助于鉴别。
3.急性腹股沟淋巴结炎 早期肿块坚硬，边界不清，局部皮肤红肿，并有触痛，很像小型嵌顿疝。个别病例伴有发烧、呕吐、更易与嵌顿疝相混淆，但无肠梗阻症状。
4.肠梗阻 部分病人仅有肠梗阻症状和体征，没有疝的病史时常误诊为肠梗阻进行保守治疗。此情况多发生于肥胖者和婴幼儿，因其皮下脂肪较厚而疝块较小，腹股沟肿块不明显。若检查者只注意X线检查，满足于腹腔内肠管气液面，忽略了腹股沟部的检查及该部位肠襻内的气液面，即易误诊。肛诊检查容易鉴别，嵌顿时手指可触及由腹腔通过内环进入腹股沟管内的肠管，与健侧作对比即能清楚的查出。
嵌顿性腹股沟斜疝的并发症
腹腔脏器发生绞窄是嵌顿疝的主要并发症，不能及时处理，可发展为肠梗阻、肠坏死、肠破裂，急性弥漫性腹膜炎及中毒性休克等，可致患者死亡。
嵌顿性腹股沟斜疝的预防和治疗方法
(一)治疗
1.手法复位 一般情况下，嵌顿疝一经确诊即应急诊手术，解除嵌顿，以防肠坏死。仅在下列情况下可先试行手法复位。
(1)适应证：嵌顿时间在3～4h以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者;年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠襻尚未绞窄者。
(2)复位方法：给予患者足量的解痉剂及镇静剂，如阿托品、地西泮(安定)等，使其安静入睡;令患者仰卧、头低脚高位(抬高床尾20°);术者一手轻柔外环处，以减轻局部水肿，使肌肉松弛;然后在外环处用拇、食指固定疝蒂。另一手托起阴囊，将突出的疝块向外上方的腹股沟管作均匀缓慢、持续加压。复位后常有少量气体通过的感觉，然后疝块消失，有时可听到“咕噜”声。此后腹胀减轻，排气排便。2～3天后局部组织水肿消退，可考虑手术治疗。
(3)注意事项：行手法复位时应注意以下问题：①高度怀疑绞窄者不可试用手法复位。②切忌粗暴挤压疝块，以免挤破肠管，使肠管回纳后造成弥漫性腹膜炎。③回纳后继续观察24～48h。临床上某些患者疝嵌顿的时间不长，可能亦无肠绞窄表现，但由于疝环压迫肠壁，已形成条形坏死，复位后因肠管胀气，可出现迟发性破裂，所以复位后需严密观察腹部病情变化。④手法复位失败者应积极准备手术治疗。手法复位成功率可达97.1%。
(4)手法复位合并症：
①肠穿孔：手法复位后如出现腹胀、腹部压痛、反跳痛及肌紧张，面色苍白等情况，行腹部透视膈下有游离气体，应立即收入院急诊手术。有资料记载，小儿腹股沟疝手法复位后肠穿孔的发生率占0.3%。
②便血：因嵌顿的肠管黏膜水肿、出血、复位后有血便，经止血药及输液、禁食等治疗可缓解。
③发热：手法复位后第1天，患者可有发热，可能与嵌顿肠管内渗出再吸收有关，适当给予抗生素治疗。
2.手术治疗
(1)适应证：嵌顿疝如有下列情况应紧急手术：①嵌顿时间已超过12h者;②疝发生嵌顿已有便血，或全身情况严重者;③女孩嵌顿疝，因其疝内容常常是卵巢和输卵管，多不能手法复位;④新生儿嵌顿疝因不能明确发病时间，往往是发病很久才发现，而且肠管及睾丸发生坏死率很高;⑤手法复位未成功者。
(2)手术方法：
①术前准备：补液纠正水电解质紊乱;置胃管胃肠减压;给予广谱抗生素。
②手术：宜在全麻或硬膜外麻醉下进行，切口要能完全暴露疝块。术中应剪开内环外侧，尽快解除疝内容物的嵌顿状态。同时须将疝内容物轻轻按住，防止还纳腹腔;将疝内物远近两端约20cm的肠管牵出观察，包括：肠管的色泽、肠管的张力、肠壁的蠕动及蠕动肠壁能否通过嵌闭肠曲、肠系膜血管搏动、疝囊内的渗液是否混浊、带有臭味等。如嵌顿的肠襻较多，还应检查位于腹腔内的中间肠襻是否坏死，警惕逆行性嵌顿的发生。若怀疑坏死时，可在肠系膜根部注射适量0.25%普鲁卡因5～10ml，同时用温热生理盐水热敷肠管，也可将肠管暂时放入腹腔内，观察15～20min后，如肠管转为红色，肠蠕动及肠系膜动脉搏动恢复，可送回腹腔，然后按一般复发性疝处理。经上述处理，肠管仍不能肯定活力，则按肠管坏死处理。
绞窄性疝，肠管已坏死、穿孔致疝囊积脓和疝囊被盖组织发生炎症时，应行局部切开引流。此时，勿切开嵌顿环，防止肠管回纳腹腔，引起腹膜炎。若局部引流后，肠梗阻并未解除，应作腹部探查，酌情施行肠切除吻合术，或施行病变肠管远近两侧正常组织肠管间侧侧吻合，待病情好转，再切除坏死肠管。绞窄疝仅肠坏死者，可施行肠切除吻合术，但不宜做疝修补术，仅行疝囊高位结扎，因手术区污染严重以免因感染致修补失败。
此外，少数嵌顿性或绞窄性疝，因麻醉后疝环松弛，加之消毒时挤压局部，致肠管回缩入腹腔，手术切开疝囊无内容物。此时必须仔细探查肠管或大网膜，必要时另作腹部切口，确定被嵌顿肠管或大网膜是否坏死，而作相应处理。
(3)术中副损伤的原因和预防：
①肠管损伤：由于疝内容物肠管未完全还纳，特别是难复性疝，肠管与疝囊有粘连，嵌顿疝时，切开疝囊可能误将肠管切破，故在切开疝囊前，应用镊子将疝囊提起，确定下面无肠管后再切开;嵌顿疝内环狭窄又未松解，勉强还纳易将水肿脆弱的肠壁损伤，造成浆肌层撕裂，故应在内环充分松解的情况下还纳肠管，如有浆肌层撕裂，应及时缝合;缝合结扎疝囊颈时，特别是麻醉不理想，呼吸不平稳时，肠管向外突出，易将其刺伤或误扎，故应在直视下缝扎疝囊颈;另外对滑疝如肠管游离不充分，也易误伤误扎。
②输精管损伤：小儿的精索不像成人那样呈束状，血管与输精管分散贴敷于疝囊的外下方，输精管很细，呈银白色，屈曲状，术中如不仔细辨认，偶可发生损伤。造成输精管损伤的原因可能为：游离疝囊时，误将输精管当成纤维条索而切断;未把输精管从疝囊壁上分开即横断疝囊;输精管游离不够高，未达疝囊颈部，缝扎疝囊颈时被误扎。
③膀胱损伤：疝手术时偶可损伤膀胱，如小儿膀胱位置较高，壁较薄，靠近前腹壁;术前未排尿，致使膀胱充盈;皮肤切口偏内，外环显露不清，有时可将膀胱提出，误认为疝囊而切破，故应十分注意。在分不清疝囊和膀胱时，应行穿刺或导尿，切忌盲目切开。膀胱被切开后，应立即进行修补手术，用可吸收羊肠线作黏膜和肌层内翻缝合，术后保留导尿管1周，全身应用抗生素治疗。
④神经损伤：在腹股沟区主要有髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经。这些神经与提睾肌和精索关系密切。在手术切开腹外斜肌腱膜及外环时，未将神经从腱膜下推开而被切断;切开提睾肌时未注意而切断;疝修补时，重复缝合腹外斜肌腱膜时或在精索周围组织钳夹止血时将神经结扎。神经损伤后可造成该部位腹壁肌肉萎缩，易致疝复发。另外也可引起耻骨上方及阴囊区或大腿内侧皮肤疼痛或麻木。症状轻者可做局部理疗或封闭治疗。保守治疗无效者，可沿髂前上棘平面做切口，于腹外斜肌腱膜处找到该神经将其切断。
⑤血管损伤：血管损伤及出血是疝手术的严重并发症。腹壁下动脉在腹股沟韧带的深面，起于髂外动脉。其体表投影为腹股沟韧带中、内1/3的交点与脐的连线。在手术缩小内环时，进针过深可刺伤该血管;在内环的内下侧剪开时，可伤及腹壁下动脉造成大出血。该血管位置较深，不易止血，故需将食指经内环伸入腹腔，在内环的内侧向前压迫腹壁控制出血。然后清除血肿，在直视下结扎该血管。
另外，在行疝修补术缝合腹股沟韧带时进针过深，可能刺伤股动、静脉致出血。应立即去除缝线，用热盐水纱布压迫止血，多能达到目的。如仍不能止血，则可能有血管撕裂伤，应扩大切口，在直视下进行血管缝合修补。
(4)术后并发症的防治：
①阴囊血肿：腹股沟斜疝术后发生阴囊血肿者较多，有人报告占10%，在此基础上也易发生感染。其主要原因是疝囊大，剥离面较广，渗血较多，止血不完善所致。
对巨大疝不必将全部疝囊剥离，应横断疝囊，并将远端疝囊保留，以减少损伤;此外应彻底止血，即或是很小的出血点，也应结扎。如已发生血肿，可穿刺抽吸积血，多数血液渗入组织间隙，可做理疗促进吸收。全身应用抗生素防止继发感染。
②睾丸移位：游离疝囊时将睾丸牵出，又未将其复位;或缝合外环时误将精索缝住，致使睾丸移位。故术中应常规检查睾丸位置，并用手适当牵拉睾丸1～2次，以使睾丸及精索置于适当位置。
③睾丸萎缩：多因嵌顿的肠管压迫睾丸的血液供应，导致睾丸坏死及萎缩;或术中损伤精索血管，特别是睾丸动脉，也可致睾丸萎缩。因此游离疝囊时手法要轻柔，特别是巨大疝囊，不必全部剥离，以减少损伤血管的机会。有文献记载手术后睾丸萎缩的发病率为2.3%～15%，急诊手术睾丸萎缩的发生率更高，所以手法复位后择期手术较急诊手术更安全。
④鞘膜积液：残余疝囊的口较小，闭合后形成无效腔而积液。如将残余疝囊之口开大，即可避免。如已发生积液者穿刺抽液1～2次可痊愈。
⑤疝复发：除与切口感染、腹壁肌肉薄弱等因素有关外，手术结扎疝囊的高度不够，在疝囊颈部留有盲袋;疝囊结扎不紧，或结扎线剪得过短，致结扎线脱落;或疝囊颈结扎后残端保留过短，致使部分疝囊壁回缩;内环荷包缝合时针距不均或过大，紧缩荷包后留有较大的空隙，形成疝再发的通道;游离疝囊颈，致其撕裂，未及时修补造成裂隙，而致疝再发;嵌顿疝切开内环复位后，如内环未加修补，也可能成为复发的原因;对巨大疝，术中未加强腹股沟管前壁，由于腹壁松弛使疝再发。故此，术中缝扎疝囊颈一定要确切，结扎三扣，距第三结0.3cm剪断结扎线。疝囊壁残端不宜过短，应保留0.5cm，不做悬吊固定。荷包缝合的针距要均匀，里面针距要小，外面针距可稍大，结扎后不会留有空隙。复发疝需再次手术，疝囊做高位结扎及加强腹股沟管修补术。
(二)预后
婴幼儿腹股沟嵌顿疝的手法复位成功率为97.1%;手术治疗的治愈率高达97.5%以上。小儿腹股沟疝治愈后患儿的生长发育均不受影响，术后出现睾丸萎缩的发生率文献记载为2.3%～15%，疝复发率为1.1%～2.2%。
嵌顿性腹股沟斜疝的护理
1.早诊断，早治疗。
2.改变不良的生活习惯，培养健康的生活方式
(1)戒烟：吸烟不仅可引起慢性咳嗽，导致腹内压升高，而且可抑制胶原纤维的合成，促进腹肌退行性变，是老年腹股沟疝的重要诱发因素之一。因此老年人最好不吸烟或减少吸烟量。
(2)保持大便通畅：便秘是导致腹压增加的重要原因之一，故保持大便通畅是预防腹股沟疝的有效方法。老年人应多食蔬菜、水果，定量饮水，养成定时排便的习惯等。
3.积极预防和治疗促使腹内压增高的疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、前列腺肥大等。
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