慢性咳嗽
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临床上通常将慢性咳嗽定义为以咳嗽为唯一症状或主要症状，时间超过8周，胸部X线检查无明显异常者，即不明原因的慢性咳嗽，简称为慢性咳嗽。慢性咳嗽是内科门诊最常见的一种疾病，也是相关医学网站最多患者求助的一种疾病。在美国约占呼吸专科门诊的14%-23%，国内尚未统计，估计比例较美国还要高。在广州呼吸疾病研究所，此类患者占专家门诊患者的10%-30%。慢性咳嗽误诊误治率较高，严重影响患者的生活质量，近年来已越来越受到国内外临床医生和研究者的重视。美国、日本、欧洲和中国都相继制定了有关慢性咳嗽诊治方面的指南。
目录 |
概念
慢性咳嗽史以咳嗽为唯一症状或主要症状，X先检查无明显病变。由于缺乏明显的伴随症状、胸片检查无明显异常，此类慢性咳嗽患者在内科门诊，极为常见，但常被临床医生所忽视，误诊率较高。很多患者被笼统特诊断为“支气管炎或慢性支气管炎”，经过止咳祛痰或多种抗生素治疗均无效。为了加强此类慢性咳嗽的诊治，临床上将其单列出来，称为不明原因慢性咳嗽，通常简称为慢性咳嗽。既往将咳嗽时间大于3周者定义为慢性咳嗽，1998年美国咳嗽指南对慢性咳嗽的定义稍作改动，将咳嗽时间大于3-8周者称为慢性咳嗽，有点模糊。此后日本、欧洲的慢性咳嗽指南均将慢性咳嗽的时间定义为大于或等于8周。2005年中国咳嗽指南明确提出了急性、亚急性与慢性咳嗽的概念，将小于3周者称为急性咳嗽，大于或等于8周者称为慢性咳嗽，介于两者之间的称为亚急性咳嗽。
诊断流程
咳嗽感受器不仅存在于咽喉、气管、支气管等呼吸系统部位，食管、鼻窦、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布。因此，上述系统或部位的病变均有可能产生咳嗽症状，基于不同位置的咳嗽感受器和传入神经受到刺激均可引起咳嗽的考虑，结合中国大陆的情况，其指定了一个慢性咳嗽的病因诊断程序。主要思路如下：
- 重视病史，包括耳鼻咽喉、消化系统病史、职业接触史及用药史的询问；
- 根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病。
- 条件不具备时，可根据临床特征进行诊断性治疗，当经验性治疗无效时应及时到有条件的医院进一步检查以明确诊断，以免耽误病情；
- 根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。
病因
广州呼吸疾病研究所慢性咳嗽病因诊断研究显示，嗜酸细胞性支气管炎（EB）、鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome,PNDs）、咳嗽变应型哮喘、胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux,GER）是慢性咳嗽的四大病因，其中EB为首位原因（22%）。西欧、日本等国家与中国大陆情况稍不一样。下面我们一一介绍这几种导致慢性咳嗽的疾病。
- 一、嗜酸细胞性支气管炎（EB):本病多见于青壮年，男性多于女性。临床表现为刺激性干咳或少许黏性痰，肺通气功能正常，无气道高反应性（AHR）、峰流速（PEF)变异率正常，诱导痰嗜酸粒细胞增高，糖皮质激素治疗效果良好。EB的病因、病理和发病机制还不太清楚，与其他疾病特别是支气管哮喘的关系也有待进一步明确。诊断标准如下：
- 慢性咳嗽、多为刺激性干咳，或伴有少量黏痰
- X线胸片正常
- 肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常
- 痰嗜酸细胞大于或等于3%
- 排除其他嗜酸性粒细胞增多疾病
- 口服或吸入糖皮质激素有效
- 二、咳嗽变异型哮喘（CVA）：是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是唯一表现。但气道高反应性阳性，因此支气管激发试验是诊断CVA的关键指标。支气管扩张剂治疗科缓解咳嗽。诊断标准如下：
- 慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者；
- 支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性，或PEF日间变异率大于20%；
- 支气管舒张药物、糖皮质激素治疗后咳嗽显著缓解
- 排除其他原因诱发的慢性咳嗽。
- 三、鼻后滴流综合症（PNDs）：指由于鼻咽喉部的疾病引起分泌物倒流到鼻后和咽喉部，甚至误吸入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。患者通常还会主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着感、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流鼻涕、打喷嚏等。但相当病例的鼻咽疾病引起的慢性咳嗽并无鼻后滴漏症状。引起PNDs的基础疾病包括变应性鼻炎、非变应性鼻炎等。治疗常用抗组胺药物和鼻腔吸入激素。慢性鼻窦炎患者则用抗生素。诊断标准如下：
- 发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来。
- 鼻后滴漏和（或）咽喉壁黏液附着感
- 有鼻炎、鼻窦炎、慢性咽喉炎等病史
- 检查发现咽喉壁有黏液附着、鹅卵石样观
- 排除其他引起慢性咳嗽的常见原因
- 经针对性治疗，咳嗽缓解。
- 四、胃食管反流性咳嗽（GERC）：胃酸和其他胃内容物反流到食管导致以咳嗽为主要表现的疾病。大多数发生在日间和直立位，干咳或少量黏痰。进食时、进食后、饱食后咳嗽是GERC的一个重要临床特征。部分患者尚有烧心、嗳气、反酸等症状。24小时食管pH值监测目前是诊断GERC最有效的方法。治疗可用制酸剂、促胃动力药等。诊断标准如下：
- 慢性咳嗽，伴或不伴有反流相关症状
- 24小时食管pH值监测Demeester积分大于或等于12.70，和（或）反流与咳嗽症状相关概率SAP大于或等于75%。
- 排除CVA、EB、PNDs等疾病
- 抗返流治疗后咳嗽明显减轻乃至消失。
- 五、慢性咳嗽的其他病因：上述四种病因约占所有慢性咳嗽患者70%-95%，另外还有20%-30%的慢性咳嗽由其他疾病所致。中国咳嗽指南主要列出了慢性支气管炎、支气管扩张症、变应性咳嗽、感冒后咳嗽、支气管结核、血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽、心理性咳嗽等。
治疗
慢性咳嗽的治疗根据不同病因而不同，只要能够找到病因，治疗就比较明朗。相关治疗详细见各个病因词条。
中药治疗
多表现为长期慢性咳嗽，其特征为阵发性、突发性和反复性，每因受风和异味刺激而发作。还有一个更为明显的症状就是咽喉、气道一旦有痒感，即出现剧烈咳嗽，难以克制，且干咳无痰，胸闷气短。这些均符合风证“善行而数变”、“风为百病之长”、“其性轻扬”、“风盛则挛急”的特性。风邪是本病证发生、发展和主要致病因素之一，而痰邪并不是内在的主要病理因素，可能是一个触发因素。其病因病机的本质当属外感失治，邪郁于肺，肺气失宣，肺管不利，气道挛急所致。风动气进，气急痰阻是其病理特征。本病初期可见风邪犯肺，当用辛散之品如炙麻黄、杏仁、前胡等疏风散邪，透达外邪，切勿用各种寒凉甜腻之品或收敛之品，不然易致肺气应宣反闭，应降反逆，从而致咳嗽迁延不已。这类咳嗽多相当于现代医学的咳嗽变型哮喘。
多表现为咳嗽频繁剧烈，咳势急剧;干咳无痰或少痰;鼻干咽干、口干而不欲多饮，胸闷不舒，肢体沉重;口中粘腻，或兼头重，肢体困重等湿性重浊的症状。舌边尖红，或舌质淡红，苔薄黄腻或薄黄腻而干;或舌前虽燥，舌根苔厚腻而黄。这为燥热夹湿所致的咳嗽，燥与湿是两种性质截然不同的邪气，但下列情况下可能出现燥热夹湿的病机。一是患者过食肥甘厚腻，多饮酒浆，素体湿邪内蕴。复因秋季受燥之邪，耗伤肺津。而湿邪未化，导致兼夹湿邪，郁阻肺气，肺失宣降，因而咳嗽;二是燥性收敛干涩，除耗伤肺津外，又可使肺之气机宣降失司，则津液失其敷布，凝聚成湿。燥热夹湿阻碍肺气，形成咳嗽;三是素体肠燥便秘，肺胃津亏，或素体阴虚内热者，又感受风寒之邪，一方面风寒化燥化热，另一方面亦使肺气失降津停为湿。从而形成燥热夹湿的咳嗽。由于燥热与湿相搏，则燥热不易外达，肺气宣肃失常，湿邪更加胶着难化，故为难治之顽咳。这些表现多见于现代医学所述的慢性支气管炎。常用桑叶、杏仁、制半夏、黄梨等清热润燥，黄梨味甘性凉，归肺经，功能清热化痰、生津润燥，又不滋腻，是治疗燥热夹湿咳嗽不可缺少的良药。用梨带皮切块作为药引入煎，以加强渭热润燥之力。对于燥热津伤严重者，还可加用适量冰糖。
多表现为长期慢性咳嗽，气逆作咳，以平卧时明显，咳痰量多，色白呈泡沫状，咳甚则胸闷气短，或伴喘憋，烧心，胸骨后疼痛，或咽喉部有灼热感，或夜间发作性呛咳、喘息，有些患者伴上腹不适，舌红，苔薄白腻或薄黄腻。其病因病机主要为其一，脾胃升降失常，浊气上逆。饮食伤胃，或肝气犯胃，或脾胃虚弱，致胃失和降，浊气上逆。其二，痰气郁阻胸膈。素有肺疾，痰郁于肺或脾虚失运，湿浊内生，聚湿为痰，贮存于肺，加之肝郁气滞，气机不畅，肺失清肃，痰湿郁阻，气机升降失调，上逆而作。肺与脾在生理上互相依赖，在病理上互相影响，故脾胃病变极易通过肺的经脉影响肺，而胃气上逆为本证的关键。这类表现常见于胃食管返流病所致的咳嗽，适合用竹茹、黄芩、枳实，乌贼骨等清降上逆之胃火肺热。
这类患者多为老年人，且素体虚弱，咳嗽持续时间长，反复发作。临床上多见咳嗽，咯少量白粘痰，胸闷气短，面色少华。根据中医“久病入络”理论，我认为瘀阻肺络也是导致慢性咳嗽的重要机理之一。在临床诊治过程中，有的患者虽无典型的血行不畅之征，如舌暗、脉涩。但在正常情况下，肺主呼吸运动，调节全身气机，促进血液运行。若肺气充沛，宗气旺盛，气机通畅，则呼吸调和。若肺气不畅，肺失治节，宣发清肃功能受阻，肺气上逆，必然影响心主血脉功能，而致血液运行不畅，严重者可见胸中憋闷，心悸气短，唇舌表紫等。在常规治疗的基础上，加上活血药，可使血活气动，气血畅通，肺络宣通，外邪随之而祛，咳嗽自愈。这类病证多见于老年慢性肺部感染患者。药用党参或太子参、生黄芪、茯苓、当归等益气健脾，扶助正气，调和血脉。
慢性咳嗽吃什么好？
一、慢性咳嗽食疗方(下面资料仅供参考，详细需要咨询医生)
1、杏仁豆腐汤：杏仁15克，甘草10克，豆腐500克。杏仁、甘草、豆腐一起加水炖煮，先用旺火烧开，再改文火炖20分钟，早晚各服一次，两天服完，适用于虚症咳喘。
2、山药山芋小米粥：淮山药50克，山芋肉25克，小米100克，山药山芋用水浸泡30分钟，煎20分钟，煎两次，取浓汁与小米同煮粥，日服1-2次，适于肾虚型老慢气病人食用。
3、黄芪乌骨鸡：黄芪50克，乌骨鸡中等大一只。乌骨鸡去毛和内脏，切块。用砂锅把黄芪与鸡肉共炖，待肌肉熟烂后，加调味品，喝汤食肉，可分作3-4次食用，连吃一个月，黄芪入肺补气，与滋肾养血的乌骨鸡同炖，起益气养肺，滋阴养血作用。
4、 四仁鸡蛋羹：甜杏仁25克，白果仁25克，胡桃仁50克，花生仁50克，共研末，每天清晨取20克，鸡蛋一个，煮羹一小碗食用，连吃半年，有扶正固本，补肾润肺平喘之功。
5、冬虫草炖鸭：冬虫夏草15克，老雄鸭一只，冬虫夏草放鸭腹内，加水炖熟，连食一个月可见效。有滋阴补虚损，益肺肾，止喘咳作用。既补精髓有益肺阴之功效。
6、将去皮甜杏仁10克研成泥状，加入到淘洗干净的50克粳米中，加入适量水煮沸，再以慢火煮烂即可。此方源于《食医心镜》，宜温热时服食，每天服两次，可作早、晚餐。
7、梨白萝卜方白萝卜1个，梨1个，白蜜1两，白胡椒少许，放入碗内，蒸熟即可服食。每天服两次。
8、猪肺萝卜汤猪肺250克，洗净后用沸水烫一下，萝卜500克切块，杏仁15克，将以上3种一起放砂锅内煮烂，加入食盐等调味即可。此方宜温热时喝汤吃肺，每周吃2～3次，连服4周为1疗程。
9、红糖红枣生姜饮取红糖50克，红枣50克，生姜15克混合，加水3碗，煮沸即可。宜趁热服食，每天服3次。
10、百合粉粥百合粉30克(鲜百合60克，干后磨成粉)，粳米100克淘洗净后加水煮粥，粥将熟时放入百合粉和适量冰糖，再煮至粥熟。此方源于《本草纲目》，可作早、晚餐服食，每天服1～2次。适用于老年慢性支气管炎、肺热干咳等症。
11、川贝粥淘洗干净的粳米100克加适量砂糖煮粥，粥快熟时加入川贝母粉5～10克，煮沸。此方源于《资生录》，宜温热服食，每天服两次，可作早、晚餐。适用于肺结核、肺气肿、支气管炎引起的咳嗽。
12、蜂蜜藕粉饮先用少许沸水将30克藕粉溶开，再用滚水冲，稍静置，加入30克蜂蜜搅拌均匀即可。本品宜温热时服用，每天服两剂。
二、慢性咳嗽吃哪些对身体好?
1.如果病人咳嗽无痰或痰少而粘，喉痒不适、口干鼻干，身体较为强壮，可以给予桑杏汤(桑叶、杏仁、沙参，像贝母、豆豉、山栀、梨皮)。平时病人可以多吃杏仁制品，如杏仁茶、杏仁露等。其他如梨、荸荠等熬粥。
2.如果病人咳嗽频繁剧烈、气粗，咽喉疼痛、痰黄粘稠、口渴，身体较为强壮，可以给予桑菊饮(桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、甘草、芦根)，这类病人如果有慢性咽炎病史，可以用麦冬、玄参、银花、野菊花或黄菊花、胖大海代茶饮(若病人便秘可适量增加)。也可以用近年流行的牛蒡、萝卜和猪肉(其他如鸡、鸭、鸽子等性不燥热的食物)炖着吃，也可以用杏仁与豆腐熬汤喝。多吃梨、柑橘、柚子等水果。
3.如果病人咳嗽声重、痰稀色白、气急咽痒，形体壮实，可以给予止嗽散(紫苑、百部、荆芥、桔梗、甘草、白前)，建议病人多用萝卜、橘子皮等炖汤喝，建议多食梨、橘子、芹菜等。
4.如病人咳嗽痰多粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，每天早上或食后咳甚至痰多，如果多吃甘甜油腻食物后咳嗽加重，伴有明显的消化道症状，舌苔多白厚腻，形体多为肥胖，给予病人二陈汤(半夏、茯苓、陈皮、甘草)和三子养亲汤(苏子、白芥子、莱菔子)。这类病人建议常用山药、薏米、橘子皮炖食。各种粥品也是上选(不建议加营养品，如枸杞等)，食物以清淡为好。
5. 如果咳嗽气粗，痰多粘腻或稠厚色黄，面红、身热口渴，给予清金化痰汤(桑白皮、黄芩、山栀、知母、贝母、瓜蒌、桔梗、麦冬、橘红、茯苓、甘草)，病人平时可以冬瓜连皮带籽、萝卜炖服，多吃蒿子杆(或茼蒿)、马齿苋。平时食物以清淡为宜。
6.如果病人咳嗽，痰少而粘，声音短促，口干咽燥，午后潮热颧红，手足心热，夜间汗出，病程较长，精神较差而多数形体较瘦，舌红如牛肉状，给予沙参麦冬汤(沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合、桑叶、扁豆、甘草)。这类病人可以应用较多补品，如枸杞、红枣、阿胶、冬虫夏草等，平日多吃桂圆、银耳等。
7.如果病人平时体弱，易于感冒、气短等，可以用一些参品(但一般不用红参或高丽参)。
三、慢性咳嗽最好不要吃哪些食物?
1、忌辛辣食品，如大葱、姜、蒜、茴香、辣椒、花椒、肉桂、巧克力、咖啡、可可粉以及烟、酒类。
2、 忌食燥热上火之食，如辛温热性的蔬菜及鱼肉助火之品。
3、忌食厚味油腻食品。
参看
参考文献
- 《呼吸内科学》钟南山主编
- 《咳嗽的诊断与治疗指南》
- 《哮喘病学》李明华主编
- 赖克方等. 不明原因的慢性咳嗽病因分布及诊断程序的建立. 中华结核和呼吸杂志 .2006年2期
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