外伤性腹膜后出血或血肿
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腹膜后出血(retroperitoneal hemorrhage)和血肿(hematoma)是位于腹膜后间隙内的器官、血管、肌肉、附近骨组织外伤出血和形成的血肿。因原发损伤的器官不同，损伤的严重程度不同，故临床表现各异。小量出血和血肿可被组织和器官损伤的症状所遮盖，大量出血和大的血肿主要可致低血容量性休克，腹部症状常与胃肠道损伤相混淆。诊断错误可导致阴性剖腹探查，延误手术抢救机会而导致病人死亡。
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外伤性腹膜后出血或血肿的病因
(一)发病原因
腹膜后间隙共有3个区，其所含组织和脏器不同，则导致出血的直接原因亦不相同。
1.正中区 内有腹主动脉、下腔静脉、肠系膜上动脉、胰腺及十二指肠等器官。后背部、前腹部的暴力易使这些器官受损大出血。后背部受压脊柱骨折，骨折端的出血也使其成为血肿。
2.两侧(肾周)区 两侧有肾及肾上腺、升结肠及降结肠，侧方的压砸、碰撞易使肾及结肠受伤。
3.骨盆区 有骨盆骨折和骼总动静脉、髂内外动静脉及其分支、汇入支的血管伤，骨折端出血，血管断裂破裂出血，均可能造成巨大血肿，甚至持续性出血，进行性血肿增大。
(二)发病机制
绝大多数的腹膜后出血和血肿是由腹膜后结构损伤所引起，骨盆骨折和腰椎骨折是最常见的原因，约占2/3。其次是腹膜后血管或脏器损伤，多见于加速行驶的机动车辆创伤腹部，造成腹膜后脏器损伤或血管损伤，如肾、胰和十二指肠的损伤。由于腹膜后为疏松组织，出血易在腹膜后间隙广泛蔓延，形成巨大血肿，并可渗至肠系膜之间，出血量可多达2000～4000ml。
外伤性腹膜后出血或血肿的症状
腹膜后血肿由于原发损伤器官不同，损伤的严重程度不同，临床表现各异，缺乏固定的典型症状。少量出血形成较小的血肿，常无明显症状和体征而自行吸收，而临床较大血肿的主要表现有：
1.血肿压迫症状 血肿压迫神经和内脏可以引起神经性疼痛和胃肠道或泌尿系统功能紊乱。约60%的患者有腹痛，40%的患者有休克症状和体征，25%的患者有背痛。
2.腹痛和肠麻痹 腹痛比较模糊，可为全腹痛或局限于血肿部位的疼痛。常有不同程度的肠麻痹。腹膜后血肿未渗入腹腔者，可仅有腹部压痛而无明显肌紧张及反跳痛，若血液渗入腹腔后可出现腹肌紧张、压痛和反跳痛，加重肠麻痹。
3.侧腹部肿块和瘀斑 较大血肿时，侧腹部可表现饱满、肿胀，有时出现皮下瘀斑，偶可触及压痛性包块。
4.直肠刺激症 盆腔腹膜后较大血肿时，患者可有直肠刺激症状。
5.体检 触诊侧腹部可表现饱满、肿胀，叩诊有时可发现腰部或背部有不随体位而改变位置的浊音区。盆腔腹膜后血肿，直肠指检可以触及肿块。
腹膜后出血和血肿因缺乏固定的典型症状, 尤其是合并其他部位的创伤和腹腔内出血时，腹膜后出血的症状常被掩盖，故诊断常较困难。诊断错误可导致不必要的阴性剖腹探查，延误手术抢救机会而导致病人死亡。
1.病史 外伤性腹膜后出血和血肿的诊断，主要是原发部位伤的诊断和(或)伴发腹内器官伤的诊断，因此询问外伤史至关重要。主要包括受伤时间、致伤原因、部位、伤后症状及其演变过程等。
2.临床表现和体征 有神经性疼痛和胃肠道或泌尿系统功能紊乱，全腹压痛或局部压痛，伴不同程度的肠道麻痹，可有腹膜刺激症状或直肠刺激症状，亦可出现休克症状等。
3.辅助检查 提示有腹膜后出血。
外伤性腹膜后出血或血肿的诊断
外伤性腹膜后出血或血肿的检查化验
2.尿常规 有时尿内见红细胞。
1.B超检查 急症腹部B超检查，在一定程度上可显示腹腔内实质脏器损伤情况，如腹腔积血、积液情况。
2.X线摄片 发现有骨盆骨折、腰椎骨折、腰大肌阴影模糊或呈包块阴影等，则提示有腹膜后出血。因肠胀气、肠麻痹则表现为充气肠管移位等。
3.静脉肾盂造影 可有肾盂受压或移位等表现。见造影剂自肾向外渗漏，则表明有肾外伤和腹膜后出血。
4.CT检查 一般血肿表现为异常的软组织密度，伴腹膜后间隙的闭塞和移位。血肿密度因出血时间的长短不一。急性血肿密度增高，亚急性期血肿中央为高密度，周围绕以低密度区。慢性期表现为无特异性低密度区块，伴增厚的环形壁，增强扫描环壁可见强化。晚期亦可钙化。血肿的部位有助于诊断出血来源。
5.MRI检查 其表现取决于血肿时间、脉冲序列和磁场强度。在高场强(0.5～2.0 T)超急性期血肿表现为：T1加权图像上信号与肌肉相比可呈稍低，稍高或等信号，T2加权图像上，多呈高信号;急性期血肿：T1加权图像上呈周边高信号，中央低信号，T2加权图像上呈很低信号;亚急性期血肿：T1、T2加权图像上均呈高信号，周围绕以黑色的低信号环。
值得注意的是，血肿随时间延长是逐渐变化的，因此在一个时期的末尾或下一个时间的开始，血肿信号特点可以是相似的或逐渐发生变化的，没有绝对的时间界限。另外，血肿的分期标准不统一。
6.腹腔穿刺 如无后腹膜破裂，血液不流入腹腔时，腹腔穿刺常为阴性。但是，有些腹膜后血肿可延伸至腹壁，在右或左下腹部穿刺也可抽出不凝固血液，并无腹内器官伤。因此，对腹腔穿刺阳性也要进一步分析，以免阴性的剖腹探查。
7.腹腔灌洗 进行腹腔灌洗有助于腹腔内出血与腹膜后血肿的鉴别,动态观察腹腔内出血情况。
方法为：局麻下于脐上方作为穿刺点将灌洗管插入腹腔，如抽出胃肠内容物或10ml以上的不凝血，即停止灌洗改行剖腹探查。灌洗以输液方式进行，在10～15min内，快速滴入生理盐水、林格液或乳酸钠林格液1000ml，其灌洗回流液具有下列之一者为腹腔内出血或腹内脏器损伤而不是腹膜后血肿。
(1)呈血性。
(2)含胆液或胃肠内容物。
(3)红细胞计数超过0.1×1012/L。
(4)淀粉酶测定>175U/L(Karowan)。
Engran报告，若腹腔灌洗液中，红细胞计数超过0.1×1012/L时腹腔内脏器损伤的可能性为85%，(0.05～0.1)×1012/L时为59%，<0.05×1012/L仅为4%。
外伤性腹膜后出血或血肿的鉴别诊断
需与腹部闭合性损伤相鉴别。如何准确、及时地判定腹腔内脏器损伤的有无及程度，对于区分腹部症状是否为腹膜后血肿引起至关重要。腹部闭合性损伤时应注意下列情况的鉴别。
1.空腔脏器损伤 胃肠道内容物流入腹腔常引起感染，临床表现以急性腹膜炎为主。伤后即出现剧烈的持续性腹痛并伴有恶心、呕吐、腹肌紧张，腹部有明显压痛和反跳痛，肠鸣音减弱或消失。腹痛的程度和范围，可视伤情的轻重和胃肠内容物流入腹腔的多少，以及受伤至就诊时间的长短而不同。数个脏器或同一脏器数处破裂，大量胃肠道内容物或胆液进入腹腔，受伤后已超过4h以上者，往往表现为全腹部疼痛，即形成弥漫性腹膜炎。如仅某一脏器破裂，且裂口不大或空腹受伤，受伤至就诊间隔时间短，腹腔污染不严重，则表现为局限性腹膜炎的征象。腹痛、腹肌紧张与反跳痛仅限于破裂脏器周围，且腹痛的程度也较前者为轻。部分病人可因腹腔内的游离气体，肝浊音界缩小或消失，X线检查可明确诊断。腹腔积液时腹部有移动性浊音，腹腔穿刺可获阳性结果。实验室检查可见白细胞总数增加，中性粒细胞数升高，合并有内出血者则血红蛋白、红细胞计数均下降。
2.实质脏器损伤 临床表现以内出血为主，如脏器破裂伤及大血管或裂口大而深时，出血迅速、量大，病人就诊时多已处于严重的失血性休克状态。因血液较胆液、胃肠液等对腹膜的刺激性小，故腹肌紧张与反跳痛的程度均较空腔脏器破裂者反应轻。病人表现为贫血貌，四肢湿冷，口渴，脉快而微弱，血压下降。出血量超过500ml时，腹部可出现移动性浊音，穿刺可抽出不凝血。X线检查无游离气体。部分肝、脾损伤者，X线透视下可见该处阴影增大，同侧膈肌升高，活动度减弱。血红蛋白及红细胞数明显下降，白细胞总数及分类亦可出现升高现象。重复检查血红蛋白及红细胞计数，观察其变化，往往可提供诊断依据。
3.腹部空腔及实质脏器联合损伤 病情多严重而复杂，以出血为主者，腹膜炎征象可不显著;以空腔脏器破裂为主者，则往往掩盖出血征象，故对这类病人更应仔细分析伤情及体检。在病情允许的情况下，可短时间观察，重复检查血象、X线透视及腹腔穿刺，以期尽快做出相应的治疗措施。如病情不允许观察，且已基本判定有内脏损伤者，应果断地剖腹探查。剖腹后依具体情况处理。否则，一味观察，犹豫不定则延误抢救时机。
外伤性腹膜后出血或血肿的并发症
低血容量性休克：出血较大时患者的血红蛋白进行性下降，血压降低，脉搏浅弱，中心静脉压下降、尿量减少。
外伤性腹膜后出血或血肿的西医治疗
(一)治疗
腹膜后血肿的治疗，应个体化决定，一律保守治疗或一律手术治疗都会发生错误;手术治疗中，要不要切开后腹膜也应具体情况具体决定。
1.非手术治疗
(1)适应证：病人全身情况较好、血流动力学稳定、临床各项检查后估计腹膜后出血量少、或仅为骨盆骨折或脊柱骨折端出血而无大血管和内脏损伤者。此种情况，出血量或血肿不大，多能自行吸收。
(2)治疗措施：
①严密观察病人血压、脉搏、呼吸、体温等基本生命体征变化，并参考骨折的解剖部位、损伤的轻重程度，综合估计内出血量。
②输血、输液抗休克治疗，维持水电解质平衡。近年抗休克治疗多采用“VIP”程序，即V(ventilation)：保持呼吸道通畅;I(infusion);快速、足量补液，按3∶1比例补充晶体液及全血，禁单用葡萄糖溶液，补液总量可达估计失血量的3～4倍;P(pulsation)：维持血压及重要器官的功能，控制显性大出血。应用“VIP”程序大大提高了危重多发伤、复合伤病人的抢救成活率。
③预防性应用抗生素。
④禁食，胃肠减压。
⑤诊断未明时，禁用止痛药物。
⑥预防和治疗呼吸、泌尿等系统并发症。
治疗与观察期间如血流动力学不稳定，疑有内脏伤者，再手术治疗。
2.手术治疗
(1)适应证：腹膜后血肿来自腹膜后大血管伤如腹主动脉、下腔静脉、髂血管伤者;腹膜后血肿来自胰、十二指肠、肾破裂者;腹膜后血肿合并有肝、脾、子宫、腹内血管伤者;腹膜后血肿合并结肠、小肠等空腔器官伤者。
(2)手术方式：手术中根据不同部位伤决定手术方式。骨盆骨折并有腹膜后大出血者，有时可结扎双侧髂内动脉以控制出血，也可采用选择性髂内动脉插管注入吸收性明胶海绵栓塞动脉。还可滴注血管收缩药物，以减少出血和止血。对疑有内脏损伤者，应作剖腹探查，并注意有无腹内及腹膜后器官的多发性损伤。如发现腹膜后出血并有积气、黄染，应想到十二指肠损伤的可能，并采取相应的措施。
腹膜后血肿剖腹探查未见腹内脏器伤者，是否切开后腹膜有不同观点，但如血流动力学稳定，无腹内脏器伤发现，腹膜后血肿不大，又无进行性增大，可以除外血管和腹膜后器官伤者可不切开后腹膜。但如血流动力学不稳定，应切开后腹膜寻找腹膜后出血原因。牢靠结扎较大血管后，确定无进一步出血，可应用中医中药治疗，促进血肿吸收。
(二)预后
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