血液病学/恶性组织细胞病

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血液病学

恶性组织细胞病（恶组）是单核一巨噬细胞系统中组织细胞的恶性增生性疾病。临床表现以发热、肝脾淋巴结肿大、全血细胞减少和进行性衰竭为特征。

恶性组织细胞浸润是本病病理学的基本特点，脾及淋巴结等造血组织为常见，但全身大多数器官组织也可累及，如皮肤、浆膜、肺、心、肾、胰腺、胃肠、内分泌、乳房、睾丸及神经系统等。这些器官及组织不一定每个都被累及，而受累的器官或组织，病变分布亦极不均一。恶性细胞可以是分散的或成集结，但极少形成瘤样的肿块。被累及的组织中有许多畸形的、形态多样的异常组织细胞，间有多核巨细胞和吞噬性组织细胞，吞噬大量多种血细胞。其异常组织细胞是诊断本病的主要依据。

【临床表现】

恶组多见于青壮年，以20_～40岁者居多，男女发病为2-3:1。本病按病程可分为急性和慢性型。国内以急性型为多见。起病急骤，病势凶险。

发热是最为突出的表现。90％以上病人以发热为首发症状。体温可高达40°C以上。热型以不规则热为多，也有间歇热、弛张热和稽留热。少数病例用抗生素能暂时使体温下降，但更多病例发热与疾病本身有关，对抗生素治疗无反应。皮质激素虽有降温作用，但不持久，只有化疗有效时体温才能恢复正常。

贫血也是较常见症状之一。急性型早期即出现贫血，呈进行性加重。晚期病例，面色苍白和全身衰竭非常显著。少数起病缓慢的病例，其最早出现的突出症状可为贫血和乏力。

出血以皮肤瘀点或瘀斑为多见。其次为鼻衄、齿龈出血、粘膜血泡、尿血、呕血或便血也可发生。

此外，乏力、食欲减退、消瘦、衰弱也随病情进展而显著。

肝、脾、淋巴结肿大不一定同时发生。脾大比肝大更为常见。晚期病例，脾肿大可超过脐水平而达下腹。肝肿大一般为轻度到中度，可有压痛，有时被误诊为肝脓肿。淋巴结肿大不如肝脾肿大常见，出现也较晚，以颈、腋下和腹股沟外淋巴结肿大为多见。也可有肠系膜、腹膜后和纵隔等处深部淋巴结受累。

不典型病例（特殊类型恶组）可困身体某一组织或器官的病变特别突出，某些特殊的症状或体征成为主要的临床表现，而贫血、出血、脾大等典型表现则不明显。例如有些病例早期主要表现为皮肤结节或肿块；有的出现胸腔积液、腹水、腹痛、腹泻、便血、黄疸、肠梗阻或肠穿孔；有的出现各种神经系统症状如肢体麻木、瘫痪、癫痫等。这些病例可分别称为皮肤型、多浆膜型、胃肠型、神经型恶组等。

【实验室检查】

一、血象

全血细胞减少为本病突出表现之一。贫血出现更早，呈进行性。严重者血红蛋白可降至20_～30g.L。白细胞早期可正常或增高。晚期常显著减少，有时可出现少数中、晚幼粒细胞。血小板计数大多减少，晚期更甚。部分病人血涂片可找到恶组细胞。用浓缩血液涂片法可提高阳性率，对诊断有一定帮助。

二、骨髓象

骨髓增生高低不一，晚期多数增生减低，三系细胞均减少。骨髓中出现异常组织细胞是诊断本病的重要依据，异常组织细胞形态特点可归纳为下列5种：①异常组织细胞（恶性组织细胞）：胞体较大，为规则的园形。胞浆较丰富，呈深兰或浅兰色，可有细小颗粒和多少不等的空泡。核形状不一，有时呈分枝状，偶有双核。核染色质细致或呈网状，核仁显隐不一，有时较大。这种细胞在涂片的末端或边缘处最为多见。②多核巨组织细胞：胞体大直径可达50微米以上，外形不规则。胞浆浅兰，无颗粒或有少数细小颗粒，通常有3-6个胞核，核仁或隐或显。③淋巴样组织细胞：胞体大小及外形似淋巴细胞，可呈园形，椭圆形，不规则或狭长弯曲尾状。胞浆浅兰或灰兰色，可含细小颗粒，核常偏于一侧或一端，核染色质较细致，偶可见核仁。④单核样组织细胞。形态颇似单核细胞，但核染色质较深而粗，颗粒较明显。⑤吞噬性组织细胞：胞体常很大，单核或双核，偏位，核染色质疏松，可有核仁。胞浆中含有被吞噬的红细胞、血小板、中性粒细胞或血细胞碎片等。以上5种细胞，目前认为以异常组织细胞和多核巨组织细胞诊断意义较大。但后者在标本中出现机率较低。单核样和淋巴样组织细胞在其他疾病中也可出现，在诊断上缺乏特异性意义。

三、细胞化学与免疫细胞化学

恶性组织细胞过氧化酶及硷性磷酸酶均属阴性；酸性磷酸酶阳性；苏丹黑及糖原反应阴性或弱阳性；α萘醋酸脂酶阳性；ASD氯醋酸脂酶阴性；萘酚－AS－醋酸脂酶阳性而不被氟化钠抑制。中性粒细胞硷性磷酸酶阴性或积分低，对恶组的鉴别诊断有一定价值。

S－100蛋白在恶组细胞中为阳性，而反应性细胞为阴性。

【诊断及鉴别诊断】

本病临床表现变化多端，缺乏特异性，易导致误诊，必须提高对本病的警惕。诊断应以临床表现为线索，以细胞形态学为依据。对有高热、肝脾肿大、全血细胞减少，进行性衰竭等基本临床表现者，须进一步通过骨髓穿刺、淋巴结活检或其他可疑病变的组织活检，找到形态学依据。若发现有较多异常组织细胞，则可确诊。当临床表现不典型，而骨髓中发现少数异常组织细胞，诊断应慎重，需除外由于某些感染性疾病如伤寒、布氏杆菌病、感染性心内膜炎、病毒性肝炎、败血症、结核病等引起的反应性组织细胞增生症（也称噬血细胞综合征－鉴别见表（5-7－1）。此外，还应与结缔组织病、急性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、恶性淋巴瘤等相鉴别。

表5-7－1 反应性组织细胞增多症与恶性组织细胞病的鉴别

	反应性组织细胞增多症	恶性组织细胞病
临床特点	1．往往能找到原发病或诱因 2．病情不险恶，进展不快 3．热度不很高，对激素治疗反应好，需要量不大，短期内可停 4．无明显贫血，出血现象 5．病程长，预后好，去除病因后可自然痊愈	1．不能找到原发病 2．病情险恶，进展快 3．热度高，激素治疗反应差，或需要大量才能退热，稍减量又复燃 4．常有明显出血，后期贫血重 5．常常短期内死亡
骨髓象	1．大致正常，粒系增生多，有中毒颗粒 2．组织细胞增生，分化好形态正常，大小较一致 3．核分裂少见 4．无多核巨组织细胞 5．有吞噬血细胞现象	1．正常造血细胞减少 2．异常组织细胞增生，形态不一，大小不等，分化不好 3．核分裂象多 4．有多核巨组织细胞 5．吞噬血细胞现象明显
免疫细胞化学	S－100蛋白　阴性	S－100蛋白　阳性
淋巴结活检	淋巴结结构完整或部分破坏，有分化较好的组织细胞增生	淋巴结构部分或全部破坏，异常组织细胞弥散润

【治疗】

一、支持治疗

包括降温治疗，采用物理措施降温，必要时适当应用皮质激素；注意预防和治疗继发感染；患者往往有高热、大汗，注意水电介质平衡；纠正贫血，可输新鲜全血或充氧血；预防出血，血小板过低可输注血小板悬液。

二、化疗

不管应用单药化疗或联合化疗，效果均不满意，难以得到持久的完全缓解。一般可采用治疗恶性淋巴瘤或治疗急性白血病的化疗方案治疗，少数缓解期可达6_～12个月（表5-7－2）。

表5-7－2 联合化疗方案

方案	药物组成或剂量	用法
CHOP	环磷酰胺　600mg/m² 阿霉素　30mg/m² 长春新检　1.4mg/m² 强的松　60mg/m²	静注　第1天静注　第1天静注　第1天口服　1_～5天	每2_～周重复
DAEP	柔红霉素　25mg/m² 阿糖胞苷　100mg/m² 足叶乙甙　70mg/m² 强的松　40mg/m²	静注　第1_～3天皮下2／日　第1_～7天静滴（2h) 第5_～7天口服　第1_～7天	每2_～3周重复
MOAP	米托蒽醌　5mg/m² 长春新检　1.4mg/m² 阿糖胞苷　100mg/m² 强的松　40mg/m²	静注　第1_～3天静注　第1天皮下2／日　第1_～7天口服　第1_～7天	每2_～3周重复