耳鼻咽喉外科/鼻咽癌

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耳鼻咽喉外科学

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鼻咽癌（carcinoma of nasopharynx）在我国发病率较高，以广东、福建、台湾、广西、湖南等地区更为多见。据国内统计，占全身恶性肿瘤的12.4~27.9%，占耳鼻咽喉科恶性肿瘤的60%。发病年龄在30~50岁间，男性多于女性。以鳞状细胞癌最为多见。

鼻咽癌的病因是多因素的，除遗传因素、环境因素外，EB病毒感染可能是其病因。

【临床表现】

鼻咽癌多发于鼻咽顶后壁及咽隐窝处，因位置深藏而隐蔽，检查比较困难，本病早期缺乏特征，为一般症状所掩盖而被忽略或误诊。常见症状为：

（一）鼻部症状：早期常于抽吸时有血性鼻涕或痰内带血丝，一般出血量不多，晚期可有大量出血及鼻阻。

（二）耳部症状：癌肿阻塞或压迫咽鼓管而出现耳闷、耳鸣及听力减退，常伴有鼓室积液。晚期肿瘤可循咽鼓管进入中耳，可引起化脓性中耳炎改变，分泌物常带血。

（三）颈淋巴结转移：常为患者最早发现的症状，占40%。表现为无痛性肿块，多位于胸锁乳肌后缘，乳突尖下方，下颌角后上颈上深淋巴结，以后渐侵及颈后三角区颈部淋巴结，质较硬，固定,边界不清（图12-2，12-3）。

鼻咽癌发生颈淋巴结转移的常见部位

图12-2 鼻咽癌发生颈淋巴结转移的常见部位

鼻咽癌，颈淋巴结转移

图12－3　鼻咽癌，颈淋巴结转移

（四）头痛：常因肿瘤侵蚀破坏颅底，在颅内蔓延或累及颅神经而引起。至晚期、疼痛往往顽固而剧烈。

（五）颅神经症状：肿瘤可循咽隐窝上方的破裂孔进入颅内侵犯Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经时，引起眼肌瘫痪，眼球运动障碍、复视、眼球突出、视力下降。也可侵犯Ⅴ、Ⅳ、Ⅶ颅神经，引起神经性头痛，面部麻木，下颌歪斜，咀嚼困难。如颈深淋巴结转移压迫第Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ颅神经或交感神经受累，引起各种咽喉麻痹症状，出现吞咽和感觉障碍、声嘶、伸舌偏斜、甚至发生颈交感神经瘫痪综合征（Horner综合症）：同侧瞳孔缩小，上睑下垂、眼球内陷、额部皮肤无汗。

（六）远处转移症状：晚期可转移身体其他部位，如胃、肝、肺等而出现相应症状。

【检查】

（一）鼻咽镜检查：间接鼻咽镜检查必要时可行纤维鼻咽镜检查，能早期发现癌肿原发部位，可呈结节状，菜花状或溃疡状，表现为粘膜充血、粗糙糜烂，鼻咽侧壁隆起等（图12-4，12-5）。

鼻咽癌

图12-4　鼻咽癌

鼻咽癌鼻咽镜下所见

图12－5　鼻咽癌鼻咽镜下所见

（二）脱落细胞学检查：由鼻咽部作组织刮片或负压吸引分泌物，涂片检查癌细胞，阳性率可达70～90%。

（三）活组织检查：鼻咽部取活体组织病理检查，如活检阴性，临床可疑者，应多次活检（图12-6）。如原发灶不明，颈部有可疑之肿大淋巴结，可行淋巴结穿刺或活检。

经鼻腔自鼻咽取活检

图12-6 经鼻腔自鼻咽取活检

（四）X线摄片或CT扫描检查：可见鼻咽部软组织影增厚或骨质破坏。

（五）血清学检查：血清中EB病毒抗体滴度增高或EB病毒免疫荧光抗体测定法诊断鼻咽癌阳性率达84%。

（六）鼻咽荧光素染色检查：以吖啶橙染色，在荧光显微镜下观察。

【诊断】

鼻咽癌早期诊断极为重要，凡原因不明的头痛、颈部肿块、鼻涕带血、一侧外展肌麻痹、一侧鼓室积液者均应检查鼻咽部，以免延误诊断。粘膜下浸润型癌症不易发现，应特别注意，反复进行各种检查。

鼻咽癌颈淋巴结转移者，应与颈淋巴结核、何杰金氏病、腮腺混合瘤相鉴别。

【治疗】

（一）放射击治疗：钴60、电子加速器等。一般未分化癌及低分化癌对放射线较敏感，放射量一般为4～6周内予以5.5～7.0Gy肿瘤量，鳞状上皮癌，量可稍高。

（二）化学治疗：对晚期病例有远处转移灶，或放疗后复发者可用化学药物治疗，主要有环磷酰胺，量为200毫克，静脉注射每天一次，10～15天为一疗程。也可用氮芥、氯化氮芥、噻替呱、5-氟脲嘧啶等。近年采取联合用药，一般选用环磷酰胺、5-氟脲嘧啶、争光霉素及环磷酰胺、长春新硷、强的松三联方案，6～7日为一疗程，近年亦有采取体外血液加温（43°C）颈外动脉供血区灌注（热疗）以及热疗联合化疗（热化疗）疗效颇佳，值得试用。