老人腹股沟斜疝
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老年人腹股沟斜疝(oblique inguinal hernia in old man)属于后天获得性疝，是老年人的常见病之一。本病随年龄的增大而逐渐发展，少数斜疝发生嵌顿可引起急性肠梗阻，危害极大。我国老龄人口众多，不但老年疝的发病率高过西方国家，而且传统疝修补术后造成的高复发率也很突出，我国老年人腹股沟疝中是以斜疝占绝大多数，因此，探索老年腹股沟斜疝的治疗是当今外科所关注的一个热点问题。
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老人腹股沟斜疝的病因
(一)发病原因
1.腹部肌肉的退行性病变 在正常情况下，腹内斜肌和腹横肌的游离缘对内环和腹股沟管都具有括约肌作用，当其收缩时内环和腹股沟区间隙缩小，可增强腹壁的抵抗力。老年时因肌肉的退行性病变，即胶原纤维退化数量多于合成，而使这些肌肉的收缩力减弱，成为老年性腹股沟斜疝的病理基础。
2.并存腹内压升高的疾病 腹内压升高是疝的重要诱发因素，而且前列腺肥大、慢性便秘和慢性支气管炎等易造成长期腹内压增高，进一步促进了老年人腹股沟疝的发生、发展。
(二)发病机制
虽然老年人的腹膜鞘突已经闭锁，但仍在腹膜口处遗留漏斗形缺陷或内环较大，而且腹股沟区无肌肉保护，且又有精索穿越通过，形成了一薄弱区。在正常情况下，腹内斜肌和腹横肌的游离缘对内环和腹股沟管都具有括约肌作用。当这些肌肉收缩时，其游离缘包括腹直肌都向腹股沟韧带靠拢，凹间韧带以及内环一起被牵向外上方，从而使内环和腹股沟区间隙缩小，增强腹壁的抵抗力，阻止疝的形成。老年人由于衰老、组织发生退行性病变，使腹壁肌肉薄弱及腹横筋膜更脆弱，横肌腱膜弓和腹内斜肌难与腹股沟韧带靠拢，嵌闭机制失效，致使该区对腹内压力抵抗作用削弱。加之老年人群较普遍存在使腹内压增高的疾病，当腹内压力骤增时，这些肌肉就失去防卫功能，内环松弛，腹内脏器乘机在内环处将腹膜向外推，形成腹股沟斜疝。
胶原蛋白作为腹横筋膜的主要成分，对维持腹横筋膜的抗张力强度起着决定性作用。已有研究证实，腹外疝病人的腹横筋膜弹力纤维断裂，胶原染色可见胶原结构稀疏、分离。由此可见，腹横筋膜抵御生理性或病理性腹内压升高的能力取决于所含胶原纤维的组成和其强度，而腹股沟区腹横筋膜胶原的含量随着年龄的增长而减少，两者呈明显负相关。随着年龄的增长，机体的代谢减慢，组织中的胶原因更新速率减慢而老化，易被破坏，致其含量减少。同时，成纤维细胞增殖受抑，数量也明显减少，这种退行性的组织改变，与血清中的蛋白酶和抗蛋白酶比率失衡及抗胰蛋白酶的缺乏有关。此外，老年人长期吸烟，烟草中的有害物质如自由基等进入血液循环，也扰乱了蛋白酶和抗蛋白酶系统，从而破坏了腹横筋膜的弹性蛋白和胶原。
老人腹股沟斜疝的症状
1.临床症状不明显 老年人腹股沟疝在无嵌顿的情况下临床症状多不明显，仅为腹股沟区的可复性肿块，部分病人有局部下坠及酸胀不适等轻微症状而不引起重视，所以该病病程多较长，达数年甚至数10年，还有的病人当发生了嵌顿，甚至出现肠梗阻、腹膜炎等情况才首次就诊。
2.易发生嵌顿和绞窄 老年腹股沟斜疝因病程长、反复疝出，使疝囊颈长期受到摩擦，表面损伤，以致和疝内容物发生粘连而不能还纳，造成大的疝块定居于阴囊。由于疝囊颈是疝囊的最狭窄的部分，所以斜疝易发生嵌顿和绞窄。
3.滑疝的发生率高 老年人腹股沟疝中滑疝发生率较其他年龄组为高。在临床上对老年男性、病史较长、巨大的阴囊型疝、常呈难复性表现，而又很少发生嵌顿者应怀疑有滑疝的可能。
4.巨型斜疝的发生率高 老年人由于体力活动量相对较小，而且疝的病程相对较长，疝口和疝囊较大，常形成巨型斜疝。一旦形成巨型斜疝，发生嵌顿的机会反较青壮年为少。
5.多伴发其他疾病 除腹股沟斜疝一般所固有的体征外，老年人常伴有腹肌萎缩、腹壁张力降低、慢性肛肠疾病、前列腺肥大、慢性呼吸道疾病、心血管疾病等体征，应注意检查。
1.生活史与病史 详细询问患者有无吸烟史和慢性便秘史;了解肿块发生的时间、大小、可复性、柔软度和弹性，有否伴随疼痛或消化道症状;注意有无可致腹内压增高的慢性疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、前列腺肥大等。
2.临床表现 患者有站立、行走或剧咳时出现、平卧后消失的肿块;肿块随年龄增长而增大;肿块出现时有沉重下坠感或腰部不适(牵拉肠系膜所致)。体检时，嘱病人咳嗽或用力，能在疝外被盖上扪得膨胀性冲动;若疝内容物为小肠，肿块还纳时可有“咕噜”声;肿块消失后，对男性病人，检查者可用食指尖从阴囊上部皮肤沿精索向上插入外环，可发现其外环较正常的对侧宽大松弛。如指尖进入腹股沟管内，嘱病人咳嗽，则指尖有冲动感。用拇指在腹壁外紧压内环处，让病人站立咳嗽，如为腹股沟斜疮，即无肿块出现，但若让病人咳嗽时，肿块仍可出现;腹肌萎缩、腹壁张力降低。
3.辅助检查 疝造影可帮助明确疝的部分;CT扫描有助于腹股沟斜疝与腹壁间疝、股疝、闭孔疝等的鉴别;彩色多普勒可观察疝内容物的血供状况，血流速度，以了解有无绞窄和坏死等。
老人腹股沟斜疝的诊断
老人腹股沟斜疝的检查化验
1.疝造影术(herniography) 能诊断早期腹股沟疝，且对不明原因的腹股沟区疼痛的患者是最好的鉴别诊断方法。手术前，它可以精确诊断疝的类型、数目，以协助手术方式的选择，有效地减少遗留疝的发生。手术后疝造影术，既可诊断复发性腹股沟疝，又能较准确地分别出遗留疝、新发疝或真性复发疝，为其有效的外科治疗提供更为客观的依据。
2.B超检查 彩色多普勒能探查腹股沟疝病人的双侧腹壁下动脉，并根据疝囊颈和疝囊位于腹壁下动脉内侧还是外侧确定患者为直疝或斜疝;还可以观察疝内容物的血供情况，血流速度，以了解有无绞窄和坏死。
3.立位X线平片 在嵌顿性腹股沟疝时显示肠胀气、阶梯状气液平等肠梗阻征象，有助于明确诊断。
4.CT扫描 对于腹股沟斜疝与腹壁间疝、股疝、闭孔疝诊断与鉴别诊断有重要价值。
老人腹股沟斜疝的鉴别诊断
1.睾丸鞘膜积液 肿块全部在阴囊内，可扪出肿块的上界，用手捏挤或卧位均不能还纳，透光试验阳性。鞘膜积液睾丸不能扪及(在积液中)，而腹股沟斜疝可在肿块后方扪到睾丸。
2.精索静脉曲张 巨大的精索静脉曲张与斜疝很相似，前者95%以上发生在左侧，因左侧精索内静脉进入左肾静脉处为直角，血液回流不畅所致(右侧精索内静脉进入下腔静脉成钝角)。斜疝则多见右侧。精索静脉曲张触诊呈蚯蚓样感，透光试验阴性，没有典型的咳嗽冲动，不像疝回纳时的突然回缩。
3.髂窝部寒性脓肿 肿块往往较大，位置多在腹股沟的外侧偏髂窝处，边缘不清楚，但质软而有波动感。腰椎或骶髂关节有结核病变。
4.腹股沟区肿大的淋巴结、脂肪瘤或其他肿瘤 与斜疝特别是嵌顿疝的鉴别有时较为困难。然而上述肿块由小变大，逐渐增生，且开始就不能移动或回纳，不会有肠梗阻症状。
老人腹股沟斜疝的并发症
老年人发生腹股沟斜疝后，因其韧带坚韧，血管硬化，其发生嵌顿疝和绞窄的几率增加，出现的时间较低龄者提前，易发生肠坏死和中毒性休克。
老人腹股沟斜疝的预防和治疗方法
(一)治疗
老年人腹股沟斜疝的疗法有两种：佩用疝带和手术修补。手术修补是治愈的理想方法而疝带只有在手术有禁忌，患者不愿手术，或手术暂时不能施行时应用。
1.疝带治疗 适宜于年老体弱、生病不久或因身患其他重病不能施行手术者。佩带疝带时病人必须平卧，使疝内容物完全回纳。因此，疝带不适用于难复性疝。
使用时疝带大小适合(疝帽必须稍大于疝环)，疝帽压在疝环顶部，以阻止疝块外突。用患者白天佩戴疝带，晚上睡时除去。长期使用疝带后，疝囊颈部因反复摩擦变得肥厚坚韧，疝内容物与疝囊内壁易发生粘连，形成难复性疝。故疝带不能有效控制疝内容物脱出时，应及时改用手术疗法。
2.手术治疗 老年人腹股沟斜疝的手术原则大体上与年轻人相同，主要是高位结扎并切除疝囊，缝闭内环和修补薄弱的腹壁。老年人腹股沟斜疝的手术方式和评价，应充分考虑到其特殊的解剖病理变化和所伴有的全身性器官功能的疾病。手术前对老年病人的全身状况应作出正确评价，改善老年病人全身营养状况，提高其机体免疫抗病能力，并对可能增加手术危险而又可以治疗的内科疾病认真加以处理，同时要重视对慢性咳嗽、排尿困难、顽固性便秘、腹水等引起腹内压增高的一些老年性疾病的控制和治疗，以期减少手术危险性和术后并发症。对于有些高龄病人，疝内肠管可贮有粪便，有时出现肠梗阻症状，称之为疝贮便，可用按摩及灌肠法促进排便后，再考虑择期手术。
目前，常见的术式包括以下几个方面：
(1)Bassini法：适用于老年人一般的腹股沟斜疝。其要点是切断并高位结扎疝囊颈后将精索游离提起，在精索深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合肌腱缝至腹股沟韧带上以增强腹股沟管后壁。
(2)Mc Vay法：对于老年人腹壁肌肉薄弱、巨大或复发性疝患者较适用。此法与Bassini法不同之处是将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合肌腱缝至耻骨梳韧带上，作为加强腹股沟管后壁的办法，对增强腹壁薄弱区效果较好。但由于耻骨梳韧带位置深，术中操作难度较大，缝合时若不注意有伤及股静脉的危险。
(3)Halsted法：本法也是加强腹股沟管后壁的修补方法，其要点是将精索游离移位于皮下，在其深面先作腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合膜与腹股沟韧带缝合，再将腹外斜肌腱膜外侧叶重迭缝于内侧叶上，使精索位于腹外斜肌腱膜和皮下之间。本法适用于老年人的腹股沟斜疝、巨大疝及复发疝。
(4)Shouldice疝修补术：Shouldice疝修补术是一种低张力修补术，即把把腹横筋膜自耻骨结节处向外上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合。在Shouldice所在的医院中，复发率仅为O.8%。但对于老年腹股沟斜疝患者，正如前述，腹横筋膜已明显退化，抗张力强度明显减弱，Shouldice疝修补术用该层组织加强腹股沟管后壁，会使修补更显薄弱，易造成修补失败和复发，尤其是远期的复发。
(5)无张力疝修补术：加强了腹横筋膜的强度，使腹股沟管后壁更加牢固，真正解决了疝发生的解剖学缺陷，此术式特别适用于老年病人。
3.几种特殊老年人腹股沟斜疝的处理
(1)腹股沟滑动性疝：多见于病史较长的老年患者，大多下坠至阴囊，疝块巨大。由于滑动过程容易发生粘连，而通常成为难复性疝，其病理学特点是和疝囊相连的组织内含有供应脱出脏器的主要血管，损伤切断后可使其失去活力，手术时须予注意。老年人滑动性疝，如疝巨大，有较长一段肠襻受累，应采用腹腔内修补术，以免引起肠襻屈曲梗阻或影响其血运。
(2)腹股沟巨型疝：老年患者腹壁肌肉及其腱膜、韧带萎缩变性，张力减退，病程亦较长，内环明显扩大，有时可有大量的腹腔内容(如小肠、结肠等)脱至疝囊内，形成巨型疝。对于此种巨型疝的修补，有人主张采取整块修复的方法。即从阴囊中将整个疝囊游离以后，连同其中的疝内容物整块回纳入腹腔，并利用疝囊底部以修补内环部的腹膜缺损，而无须切除疝囊和分离粘连的疝内容物。因肠襻之间的粘连并不等于一定会发生梗阻，在病人术前无肠梗阻症状的情况下，勉强分离粘连往往徒劳无益，有时反而会引起大出血或损伤肠管等并发症，甚至术后有发生粘连性肠梗阻的危险。对于腹壁明显缺损者宜选用人工修补材料加强之，以Stoppa手术最为适宜。切忌在张力过大情况下强行同邻近组织拉拢缝合，否则势必导致腱膜、韧带等即时或日后撕裂，造成新的缺损而导致疝复发。应注意下列事项：①术前应嘱患者平卧1周时间，平卧时臀部抬高，有利于疝内容物全部或部分自行回纳。②将整个疝囊连同疝内容物整块回纳入腹腔后，多余腹膜不必切除，可采用内翻折叠缝合。
(3)并存疝：老年人虽以腹股沟斜疝多见，但由于Hesselbach三角薄弱，直疝发生率相对较高，且有腹股沟直疝、斜疝并存的可能，文献报告并存率为4%。为避免遗漏并存疝，横断疝囊后，应常规以食指自疝环伸入腹腔，以确定疝环与腹壁下动脉的关系，探触Hesselbach三角的强度，有无筋膜缺损及隐存的腹膜外突。如证实并存疝存在，则于还纳直疝疝囊后，可向内牵引进一步分离已横断的斜疝近侧囊，使两个疝囊合并成一个疝囊，再作高位结扎。
(4)复发性疝：复发性疝再手术时需特别强调以下几个问题：①常规疝囊高位结扎的处理方法是疝囊内荷包加贯穿缝扎，但荷包不适用老年复发患者，因为老年复发疝的内环口大，荷包不易收紧，并容易撕裂腹膜。可采用重叠褥式缝合关闭疝囊颈，使疝囊大口变小口，最后贯穿缝扎加结扎;②在已关闭疝囊的下方将腹内斜肌下缘与腹横筋膜缝合2～3针，加强内环口;③对腹股沟区组织缺损较重、修补确实困难者，应从生物力学和生理学的角度来解决外科问题，以选用无张力疝修补术为宜。
(二)预后
老年病人术后最需控制的是疼痛、心力衰竭及感染，尤其是肺部感染对老年病人术后威胁最大，这不仅易引起疝的复发，而且可导致死亡。预防重于治疗，故对老年病人术后应鼓励早期下床活动，或半坐体位，那种害怕术后疝复发而采取平卧体位的方法是不可取的。选择适宜的抗生素，加强深呼吸锻炼及拍背排痰，适当保暖等，可协助老年病人安全度过手术期。
老人腹股沟斜疝的护理
1.改变不良的生活习惯，培养健康的生活方式
(1)戒烟：吸烟不仅可引起慢性咳嗽，导致腹内压升高，而且可抑制胶原纤维的合成，促进腹肌退行性变，是老年腹股沟疝的重要诱发因素之一。因此老年人最好不吸烟或减少吸烟量。
(2)保持大便通畅：便秘是导致腹压增加的重要原因之一，故保持大便通畅是预防腹股沟疝的有效方法。老年人应多食蔬菜、水果，定量饮水，养成定时排便的习惯等。
2.积极预防和治疗促使腹内压增高的疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、前列腺肥大等。
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