腹股沟直疝
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腹内脏器和组织经腹壁下动脉内侧黑塞尔巴赫（Hesselbach）三角突出体表为腹股沟直疝。年老体弱，腹壁肌肉、腱膜、筋膜退化，腹壁强度降低，在腹内压增高的作用下可发生直疝。巨大直疝使腹股沟管后壁强度明显减弱或缺如也可并发直疝。
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概述
腹股沟直疝绝大多数属后天性，主要病因是腹壁发育
不健全、腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱。老年人因肌肉萎缩退化，使腹股沟管的间隙变得宽大，同时腹内斜肌、腹横肌和联合肌腱的支持保护作用也减弱，当有慢性咳嗽、习惯性便秘或排尿困难而致腹内压增高时，腹横筋膜反复遭受腹内压力的冲击，造成损伤、变薄、腹腔内脏即逐渐向前推动而突出，形成直疝。没有先天发生的。直疝是后天性的。慢性咳嗽、习惯性便秘或排尿困难，致使腹内压经常或突然增高，常为直疝形成的诱因：而老年人腹膜筋膜及腹内斜肌退行性变引起腹壁薄弱，则是发病的根本原因，其中腹膜筋膜变弱尤为重要。
病因
腹股沟直疝是指从腹壁下动脉内侧、经腹股沟三角区突出的腹
股沟疝。其发病率较斜疝为低，约占腹股沟疝的5%，多见于老年男性，常为双侧。
腹股沟直疝绝大多数属后天性，主要病因是腹壁发育不健全、腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱。老年人因肌肉萎缩退化，使腹股沟管的间隙变得宽大，同时腹内斜肌、腹横肌和联合肌腱的支持保护作用也减弱，当有慢性咳嗽、习惯性便秘或排尿困难而致腹内压增高时，腹横筋膜反复遭受腹内压力的冲击，造成损伤、变薄、腹腔内脏即逐渐向前推动而突出，形成直疝。
临床表现
直疝多见于中、老年体弱者。直疝一般并无明显症状，
只在疝块外突时有轻微酸胀感。由于疝直接在黑氏三角顶出，疝环即黑氏三角薄弱区，较宽大，无明显疝囊颈，极少发生嵌顿。体格检查令患者站立，疝块即在耻骨结节外上方突出，呈半球状隆起。回纳后用手按压黑氏三角区能阻挡疝块复出。
主要为腹股沟区可复性肿块。位于耻骨结节外上方呈半球形，多无疼痛及其它不适。当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。肿块不进入阴囊，由于直疝颈部宽大，极少嵌顿。还纳后可在腹股沟三角区直接扪及腹壁缺损，咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。用手指在腹壁外紧压内环，让病人起立咳嗽，仍有疝块出现，可与直疝鉴别。双侧性直疝、疝块常于中线两侧互相接近。主要为耻骨上中线两侧呈半球形隆起，站立时肿块即刻出现，平卧后自行消失。疝块不进入阴囊，容易还纳，极少发生嵌顿。还纳后用手指可在海氏三角区扪及腹壁圆形缺损，嘱患者咳嗽，指尖有膨胀性冲击感。1.直疝一般并无明显症状，只在疝块外突时有轻微酸胀感。由于疝直接在黑塞尔巴赫三角顶出，疝环即黑塞尔巴赫三角薄弱区，较宽大，无明显疝囊颈，极少发生嵌顿。2.体格检查令患者站立，疝块即在耻骨结节外上方突出，呈半球状隆起。回纳后用手按压黑塞尔巴赫三角区能阻挡疝块复出。
病症表现
腹股沟管外环处出现可复性肿块是最重要的临床表现最初在长期站
立、行走或咳嗽时肿块沿腹股沟管直行突向外环口。以后肿块逐渐增大并延伸进入阴囊。肿块上端狭小，下端宽大形状似梨，并似有一柄笠行伸入腹股沟管。肿块突出时有下坠或轻度酸胀感检查时病人取平卧位，患侧髋部屈曲、内收松弛腹股沟部。顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。如再在腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环并令病人站立咳嗽，可阻止肿块突出，移去按压手指肿块即复出。如为不完全性直疝，疝内容物未突出外环可用手指伸入外环口。令病人咳嗽即有冲击感。如为难复性疝检查时肿块较难或只能部分回纳。如肿块突出后不能回纳而发生嵌顿突出的疝块有剧烈疼痛，张力高，并有压痛如疝内容物为肠管，则有急性机械性肠梗阻的临床表现。如嵌顿未解除疝内容物进而发生血运障碍，即转为绞窄性疝，肠管缺血坏死疝块有红、肿、热压痛等急性炎症表现，并有腹膜炎体症。有时全身感染高热、畏寒等症状极为明显，重者可并发感染性休克。
鉴别诊断
直疝不进入阴囊藉此可与斜疝鉴别。亦可在回纳疝块后按压内环，疝块
仍然突出。在术中可根据疝环与腹壁下动脉的关系判断，直疝疝环位于腹壁下动脉内侧。
治疗措施
如无手术禁忌，原则上应手术治疗。鉴于直疝极少发生嵌顿，对年老体弱或伴其他慢性疾患不能耐受手术者，可用疝托以减轻症状。
由于直疝无明显疝囊颈和疝囊，术中只需切除松弛突出的腹膜
。有时可转变成斜疝再高位结扎。修补可采用Madden法以增强腹横筋膜强度。亦可采用Bassini或Halsted法以增强腹股沟管后壁。必须指出，对于巨大直疝宜行McVay法而不宜采用Madden法。
如无手术禁忌，原则上应手术治疗。鉴于直疝极少发生嵌顿，对年老体弱或伴其他慢性疾患不能耐受手术者，可用疝托以减轻症状。由于直疝无明显疝囊颈和疝囊，术中只需切除松弛突出的腹膜。有时可转变成直疝再高位结扎。修补可采用Madden法以增强腹横筋膜强度。亦可采用Bassini或Halsted法以增强腹股沟管后壁。必须指出，对于巨大直疝宜行McVay法而不宜采用Madden法。直疝多采用手术疗法。手术要点：加强腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力，以巩固腹股沟管的后壁。直疝修补方法，基本上与直疝相似。常用Bassini法，如果在手术过程中，发现腹横筋膜缺损很大，不能直接缝合时，可利用自身阔筋膜、腹直肌前鞘，以及尼龙布等材料，作填充缺损成形术。直疝属继发性疝。术前须考虑其发病原因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等），应予处理。若不能控制或另伴有严重内脏疾病者，则不宜手术，可使用疝带治疗。
轻者多以宽腰带保护，重者可行手术矫治。手术目的在于修补腹壁缺损、增加腹壁硬度，宜采用直疝的哈斯特德或素克威修补法。直疝无直正的疝囊颈，若疝囊内容物与疝囊不粘连，勿须切开疝囊，仅将其折叠缝合即可。
用药原则
1.选择性手术，一般情况好者，不需应用抗菌素。 2.疝嵌顿或合并其他系统疾患，年老体弱者，即需应用药物包括用药框限“A”、“B”。
辅助检查
1.对无合并症的直疝患者，检查专案以检查框限“A”为主； 2.对合并有肺部感染等疾病者，检查专案可包括检查框限“A”和“B”。
疗效评价
治愈：手术后包块消失，切口愈合，无并发症。
并发症
肠管嵌顿
正常情况下，疝的内容物(常为肠管)可以在腹腔内压力的作用下，经疝环进入疝囊，并可自行(或经外力)回纳至腹腔内。当各种原因(如摩擦、粘连等)使可复性疝的内容物突然不能回纳，局部肿块增大时，说明并发了肠管嵌顿，此时称为嵌顿性疝。肠管嵌顿后主要出现肠梗阻的临床表现。
肠管绞窄
如果嵌顿性疝持续存在，未能及时地处理和治疗，疝的内容物(主要为肠管)出现血液循环障碍，发生肠梗阻、肠坏死，甚至肠穿孔等严重后果，则并发了绞窄性疝。肠管绞窄的临床表现有：①阵发性、持续性、剧烈的腹痛。②脉搏增快、呼吸急促、白细胞计数升高等休克表现。②腹膜刺激征 (局部压痛、反跳痛、肌紧张等)。④肠鸣音由亢进转为减弱或消失，可闻“气过水声”。⑤呕血(或血性液体)、便血。⑥腹部可触及明显肿胀、膨隆及肿块。⑦X线检查可见腹内有膨胀突出的孤立肠管或小肠部位改变，肠管间隙增宽、提高，有腹腔积液。⑧做腹腔穿刺可抽出血性液体。
预防常识
该病多发生于年老体弱者，主要原因为腹壁薄弱及腹内压增高。因而积极防治引起腹内压增高之疾病，如慢性支气管炎、尿潴留、慢性便秘等，是预防直疝发生和复发的有效方法。
改变不良的生活习惯，培养健康的生活方式
(1)戒烟：吸烟不仅可引起慢性咳嗽，导致腹内压升高，而且可抑制胶原纤维的合成，促进腹肌退行性变，是老年腹股沟疝的重要诱发因素之一。因此老年人最好不吸烟或减少吸烟量。
(2)保持大便通畅：便秘是导致腹压增加的重要原因之一故保持大便通畅是预防腹股沟疝的有效方法老年人应多食蔬菜水果，定量饮水养成定时排便的习惯等。
积极预防和治疗促使腹内压增高的疾病
如慢性支气管炎、肺气肿、前列腺肥大等。
一般都应当手术治疗，即作疝囊高位结扎及疝修补手术，这种手术比较简单，不留后遗症，也能达到彻底治好的目的。如果是两岁以下的小儿，平常又不大经常掉下来，可以暂时观察，因为随着年龄的增长，部分患儿有可能自己长好。至于年老体弱多病而又不宜手术修补的患者，可采用疝带，同时还可配用一些中药如党参、黄芪、柴胡、升麻等，则疗效更佳。在早期，腹股沟直疝患者一般没有明显的不舒适感觉，主要是站立或行走后，在腹股沟出现半圆形或椭圆形的柔软肿块，男性患者有时可下坠到阴囊部，女性则在大阴唇上方，平卧休息时肿块可自行消失，或用手按摩后也能使肿块回缩到腹腔而消失。在回入腹腔时常可听到“咕噜”的声音，疝回纳后。用拇指压迫内环处，叫病人站立或咳嗽，肿块并不出现；但放开拇指后，肿块又重新出现。由于直疝的病程长，有时肿块可由鸡蛋大逐渐增至排球大，因此病人可有局部下坠感，或因肠系膜受牵拉而感到腰部不适、腹部钝痛等。 平时腹股沟直疝经常进进出出，但随着病情的发展，疝内容物逐渐增多，疝出口处组织增生，互相发生粘连，加之过多的肠子掉进阴囊，被狭小的腹股沟管卡住，疝就不能回复，医学上称为难复性疝或嵌顿性疝。由于肠子被嵌顿，随即便会发生肠梗阻，这时症状加重，病人出现剧烈肚子痛、恶心、呕吐、不解大便、不打屁及腹胀。时间稍长，嵌顿的肠子就会因缺血而引起肠坏死，甚至发生肠穿孔，这就是危险的绞窄性疝。尽管医生把坏死的肠子切除，有时也不能挽救患者生命。因此，如果遇到这种情况就必须马上送医院急症手术治疗。首先要从小抓起，婴儿的腹部不要裹得太紧，也不要让婴儿过早站立，平时还应预防百日咳、感冒、支气管炎、消化不良及防止婴儿经常啼哭等，以免增加腹内压力而诱发疝气。
此外，老年人的便秘、排尿困难和咳嗽也应及早治疗。其次，要积极加强腹肌的锻炼，如仰卧起坐、骑自行车、滑冰、骑马等活动。 1.选择性手术，一般情况好者，不需应用抗菌素。2.疝嵌顿或合并其他系统疾患，年老体弱者，即需应用药物包括用药框限“A”、“B”。
辅助检查
1.对无合并症的直疝患者，检查专案以检查框限“A”为主；2.对合并有肺部感染等疾病者，检查专案可包括检查框限“A”和“B”。
疗效评价
治愈：手术后包块消失，切口愈合，无并发症。
预防常识
该病多发生于年老体弱者，主要原因为腹壁薄弱及腹内压增高。因而积极防治引起腹内压增高之疾病，如慢性支气管炎、尿潴留、慢性便秘等，是预防直疝发生和复发的有效方法。
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