小肠腺癌
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小肠腺癌是来自小肠黏膜的恶性肿瘤，多位于十二指肠乳头部周围、空肠和回肠。是最常见的原发性小肠恶性肿瘤之一。在小肠腺癌中，发生在十二指肠的腺癌往往出现症状较早，也容易诊断和治疗。
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小肠腺癌的病因
(一)发病原因
小肠腺癌的起病尚不清楚，相关危险因素和地理分布传统的观念认为与结肠癌相似，但近期欧洲多中心的研究表明，其发生可能与饮酒和某些职业有关，而与吸烟无关。常见危险因素包括克罗恩病、乳糜泻(celiac disease)、神经纤维瘤病(neurofibromatosis)、尿转向术(urinary diver-sion procedtlres)［如回肠膀胱成形术(ileocystoplasty)］。小肠腺癌的发生与结肠癌的腺瘤-腺癌序列相似，腺瘤是常见的癌前疾病，其中家族性腺瘤性息肉病(FAP)癌变最为多见。
但临床观察发现，65%的十二指肠腺癌发生于Vater壶腹周围区域，22.5%发生于十二指肠乳头近侧的壶腹上部，亦以降部为主。壶腹部癌发生率高的原因未明，但壶腹区域标志着前中原肠交接部位，很可能此交接区域黏膜对发生疾病的抵抗力不如十二指肠的其他部位。也有人认为十二指肠和空肠近端的腺癌或许与胆汁中的某些胆酸(如脱氧胆酸、原胆酸等)在细菌作用下的降解产物与致癌作用有关。
长期Crohn病可以发生腺癌(发生率3%～60%)，部位以回肠为主，Crohn病的癌变危险性比正常对照人群高出300～1000倍。据报道，有30%左右的病例，肿瘤发生于因Crohn病进行旁路手术的肠段内。乳糜泻和大肠癌切除术后的病例小肠腺癌的发生率比正常对照人群明显增高。家族性结肠息肉病及Gardner综合征的病例发生十二指肠腺癌的可能性亦比正常对照人群明显增高。
小肠腺癌的发生常伴有基因改变，如癌基因的激活、抑癌基因缺失等。Sutter报告6例小肠腺癌中有5例存在K-ras基因第12密码子的点突变;Hidalgo发现5%～10%的腺癌细胞有p53蛋白过表达，且表达强度与小肠癌的分化程度、浸润、转移及预后明显相关。
(二)发病机制
1.病理形态 小肠腺癌原发于小肠黏膜，由黏膜经黏膜下向肌层、浆膜层发展，同时向周围扩展。小肠腺癌侵犯肠管的长度一般仅4～5cm，很少超过10cm的，故临床上很少出现因腹部包块就诊者。
(1)大体形态：大体病理标本可分为三种类型：
①环状浸润的腺癌：亦称为狭窄型，病变沿肠管横轴环形生长，最后形成环形病变，肠腔缩窄，肠壁增厚变硬，易于引起肠道的狭窄梗阻。
②息肉状的乳头状癌：较多见，向肠腔内突出，易于引起肠套叠，并可逐渐浸润肠壁造成环状狭窄。
③溃疡型癌：随着病变向深层发展时，黏膜出现糜烂，继而破溃，形成溃疡。此型易引起慢性消化道出血甚至穿孔引起腹膜炎;亦可能在穿孔前，邻近肠管间已经粘连，故穿破后与之相通，形成内瘘。
(2)组织形态：镜下特点是形成大小不等、形状不一的腺体结构。增生的腺体有时非常密集，以致互相贴近，其间难以见到间质的存在。腺体的细胞体积较大，染色较深。核大小不一，极性紊乱，核分裂象多见。
2.组织类型 根据细胞形态和分化程度可分为高、中、低分化腺癌，黏液腺癌及未分化癌，其中以分化较好的腺癌为最多见。
3.转移途径 癌瘤扩散可通过直接浸润或区域淋巴管，向肠系膜淋巴结及肝脏、腹膜、其他腹腔脏器转移。十二指肠腺癌可向幽门下、胰头、肝门、腹主动脉旁等淋巴结转移。晚期癌灶可穿透肠壁侵犯邻近器官。
4.病理分期 按照Astler Coller修订的Duke’s分期法，小肠腺癌分为四期级：
A.癌肿限于黏膜层及黏膜下层，无淋巴结转移。
B1.癌肿浸润固有肌层，无淋巴结转移。
B2.癌肿穿透固有肌层，无淋巴结转移。
C1.癌肿浸润固有肌层，区域淋巴结转移。
C2.癌肿穿透固有肌层，区域淋巴结转移。
D.远处转移(包括血行转移、腹主动脉旁淋巴转移、腹腔种植及广泛浸润邻近脏器组织)。
小肠腺癌的症状
临床表现多与肿瘤所在部位有关，常见表现有腹痛、消化道出血、肠梗阻，可有体重下降、恶心、呕吐、贫血、发热等。十二指肠腺癌尚有黄疸。腹部肿块少见。
1.腹痛 一般为慢性腹痛，与饮食关系不密切。早期较轻，易误诊为“胃痛”，疼痛多在上腹正中或偏右，呈持续性钝痛、胀痛、隐痛，并逐渐加重，致食欲减退、消瘦、乏力。并发肠梗阻、肠穿孔时腹痛剧烈。
2.梗阻症状 常是病人就诊的主要原因之一，环形狭窄病变常以慢性不全性肠梗阻为主要表现，肿块呈浸润性生长，使肠腔僵硬、狭窄，出现肠梗阻。病人常有呕吐，腹胀，呕吐物为胃内容物，带有胆汁或血液。
3.消化道出血 较常见，溃疡型腺癌表面因血管糜烂、破溃可出现阵发性或持续性的消化道出血。多数为慢性失血，以黑便为主，病变累及较大血管时，可有大量出血，表现为呕血或便血，大便呈现黑便或暗红色，甚至出现低血容量性休克。长期慢性失血则有贫血。
4.腹部肿块 小肠腺癌的体积一般不大，很少出现肿物，有报道约1/3的病人就诊时可扪及腹部肿块，可能为梗阻近端扩张增厚的肠管。向腔外生长者有时也可扪及肿块，可有压痛，消瘦者肿块界限清楚。
5.黄疸 十二指肠降部肿瘤80%是以黄疸为主要症状。肿块压迫胆总管或十二指肠乳头部而引起胆管阻塞发生阻塞性黄疸。早期呈现波动性，后期呈持续性并逐渐加深。
6.体征 病人可呈现消瘦、贫血貌，腹部可有压痛，压痛部位常为肿块所在部位，至晚期可触及腹部肿块。并发肠梗阻者有肠型及蠕动波，肠鸣音亢进。肠穿孔者可有腹膜刺激征。有肝脏转移者有时可触及肿大的肝脏。
小肠腺癌的临床表现缺乏特异性。凡60岁以上具有慢性腹痛史、消化道出血史，近期出现食欲减退、消瘦、乏力，或有不完全性肠梗阻表现和贫血症者应想到本病的可能。消化道钡剂检查、内镜检查等可协助诊断。内镜钳取活组织进行组织病理学检查可明确诊断。CT、MRI检查可协助判断有否远端转移。
小肠腺癌的诊断
小肠腺癌的检查化验
1.组织病理学检查 对于十二指肠腺癌可作十二指肠液细胞学检查，但因十二指肠引流成功率不高，费时，病人痛苦大难以合作，目前少用。
3.大便隐血试验 可为阳性。
4.血清胆红素检查 十二指肠壶腹部肿瘤可出现血清结合胆红素增高。
1.消化道钡剂造影 消化道钡餐检查阳性率较低，需口服大量钡剂，且通常因受小肠袢重叠影像干扰，影响结果判断。口服法或导管法低张十二指肠造影可以清楚地显示十二指肠损害的黏膜像及其性质，对于十二指肠肿瘤颇有诊断价值，正确率为53%～62.5%。全消化道气钡双对比造影可以观察黏膜的细致结构及其异常改变，对小肠癌诊断有一定帮助，有经验的医师能查出较早期的病变。小肠钡灌注检查是将十二指肠导管置于十二指肠空肠曲的远端，连续注入稀钡并注气以显示小肠轮廓、管腔和黏膜皱襞情况。
X线影像表现为：
(1)肿块型腺癌，肠腔内不规则的分叶状或菜花状充盈缺损，并常可引起套叠，若有溃疡形成，则显示不规则腔内龛影。
(2)浸润狭窄型腺癌，肠腔呈环形向心性狭窄，狭窄段的近、远侧两端有病变突出于肠腔内、使病变段肠腔呈“苹果核”样形态，核心则为癌溃疡。
(3)病变近侧的肠腔常有不同程度的扩张，有时在病变的一端或两端可出现“反压迹征”，这是由于病变区肠管与其上下的正常肠管截然分界，钡剂不能通过病变区，此时蠕动频繁增强的正常肠管覆盖在肿块上而造成。
(4)病变部位黏膜皱襞破坏消失，管壁僵硬，蠕动消失。
2.纤维内镜检查 十二指肠腺癌可用纤维十二指肠镜，确诊率为90%～100%。不仅可确定肿瘤位置、大小，还可取活检以确诊，但对黏膜下肿瘤，可能活检为阴性，应予以注意。近端空肠可用小肠镜，末端回肠可用电子结肠镜检查。
3.B超 对于十二指肠腺癌，超声可显示肿瘤大小、部位，特别是对梗阻性黄疸有鉴别诊断意义，能与胰头癌、胆管癌、胆道结石相鉴别。
4.CT扫描 表现为不规则软组织肿块,向腔内外生长，增强后肿块呈轻至中度强化，局部肠壁不规则或环形增厚，肠腔狭窄，少数小肠腺癌仅单纯表现为局限性肠壁增厚。有时坏死的肿块内有气体或造影剂进入，则提示有溃疡形成。并常有肠系膜或腹膜淋巴结转移，其转移的淋巴结通常不如淋巴瘤波及的淋巴结大。
5.MRI 表现为肠壁明显增厚及突向肠腔内的软组织肿块影，肠腔环形狭窄，T1WI上呈等低信号，T2WI上呈略高信号;中心的坏死在T1WI上呈低信号，T2WI上呈明显高信号,增强扫描后病灶呈均匀或不均匀强化，中心的坏死灶不强化。
6.选择性腹腔动脉造影 小肠癌消化道出血较常见，造影可显示病变部位有异常的动脉，病理性肿瘤血管网，对于腺癌、肉瘤及其他肿瘤有分辨意义，可判断外科切除的可能性及了解血管异常情况。
小肠腺癌的鉴别诊断
1.十二指肠溃疡 本病呈慢性病程，周期性发作及节律性上腹痛等典型表现，X线钡餐和内镜检查即可确诊。
2.Crohn病 是病因未明的胃肠道肉芽肿性炎性疾病，病变多位于末端回肠和邻近结肠，常呈节段性、局限性、跳跃性分布。临床主要表现以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成及肠梗阻为特点伴有发热、贫血等。发病年龄多为青壮年。其具有特征性X线征象：回肠末端肠腔狭窄、管壁僵直呈一细条状，称线样征。纤维结肠镜检见肠壁残存黏膜在大溃疡之间突出呈铺路石状外观，呈节段性，病变之间的肠管黏膜正常。病理活检是非干酪样肉芽肿性改变。
小肠腺癌的并发症
1.消化道出血 较常见，多数为慢性失血，以黑便为主，长期慢性失血则有贫血。
2.黄疸 肿块压迫胆总管或十二指肠乳头部而引起胆管阻塞发生阻塞性黄疸。
慢性不全性肠梗阻、失血性贫血是小肠腺癌的常见并发症，腺癌发生在十二指肠乳头部，亦可导致胆管阻塞。
小肠腺癌的西医治疗
(一)治疗
小肠腺癌对放疗不敏感，对化疗亦不敏感。仅少数病例化疗可控制进展，缓解症状。可给予氟尿嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素(MMC)或顺铂(DDP)。因此，小肠腺癌以手术治疗为主，放疗及化疗效果欠佳。手术治疗的原则是进行肿瘤所在肠段及相应的肠系膜和区域淋巴结的整块切除，有时需切除受累的相邻脏器。切除肠段的范围需根据结扎血管后的血运而定，但至少需切除肿瘤边缘的近侧和远侧各10cm以上正常肠段。
十二指肠腺癌应进行胰十二指肠切除术和胰空肠吻合，胆管空肠吻合及胃空肠吻合。有人认为对于十二指肠第一、三、四段的早期腺癌可作该肿瘤节段肠管的切除术，此手术范围小，影响小。反对者认为切除不彻底，如病人条件较好，年龄不超过70岁，体质能耐受胰十二指肠切除术，以作胰十二指肠切除术根治效果好。空肠和回肠腺癌应清扫肠系膜上动静脉周围的脂肪淋巴组织。末端回肠腺癌应行根治性右半结肠切除术。
小肠腺癌的治疗以手术为主。手术的基本原则是整块切除肿瘤所在肠段、相应肠系膜及所属淋巴结。小肠癌不同于平滑肌肉瘤，其浸润性强，常累及肠系膜上动脉或静脉的主干，或固定于腹主动脉或下腔静脉上，无法分离，仅能做姑息性的短路手术。故肿瘤晚期无法切除者可行旁路手术以缓解症状，并作介入治疗，以控制肿瘤的生长。
对于空回肠腺癌，应距癌灶边缘近端和远端各10cm以上做肠段切除，须在该段肠管的血管根部(肠系膜上动静脉分出该段血管的起始部)结扎，清除该段肠系膜，并清扫肠系膜上动静脉旁淋巴脂肪组织。由于必须保护肠系膜上动静脉，清扫范围受到限制。远端回肠的淋巴引流是沿回结肠动脉回流至肠系膜根部，保留回结肠动脉就难以彻底清扫该区域淋巴结，为此需行右半结肠切除术。术中探查已有较广泛转移者，若肿瘤局部条件允许可作姑息性切除。无法切除且有梗阻者行旁路手术。
对于分化较差的小肠癌，化疗和放疗有一定作用，故术后应辅以适当的化疗和放疗等综合治疗措施。
(二)预后
小肠腺癌确诊时往往已有区域淋巴结及肝转移，多无法行根治性切除术，预后较差。有报道298例小肠腺癌的手术治疗，能进行根治性切除术者仅占50.7%，姑息性切除术占10.7%，旁路手术为16.8%，其余只能单纯开腹探查。国内报告小肠腺癌切除术后的5年生存率为19%～31%，根治性切除术后的5年生存率为34%～41%。Zar综合923例小肠腺癌，位于十二指肠者5年、10年生存率分别为39%、37%，空回肠者分别为46%、41%，女性5年生存率稍高于男性。
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