原发性开角型青光眼
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原发性开角型青光眼是最常见的青光眼类型,约占所有青光眼的60%~70%.通常累及双眼,但不一定等同.原发性开角型青光眼的危险因素列于表100-2.
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正常性或低眼压性青光眼：
至少有1/6的青光眼病人其眼压在正常范围内,这些病人有典型的青光眼视野缺损.即使眼压"正常",治疗仍应降低眼压,眼压太高可损害视神经.正常性或低眼压性青光眼有各种不同的原因,正如同青光眼伴有眼压升高亦有各种不同的原因一样.有些病人由于视神经血供不足而非眼压之故也可造成青光眼性视神经损害.视野变化通常加剧和局限化,产生旁中心暗点.这些病人较一般人群的偏头痛发病率较高,病因可能为血管痉挛.
症状和体征
通常早期无症状.等到病人感觉到视野缺损时,视神经萎缩程度一般已很明显.中心视力通常最后受影响,而周边视力则最先丧失,但往往无症状.然而有些病人可以有怨言,例如,如果他们的下方视野已缺损,则诉看不见梯级,阅读时发现看不见部分字句或驾驶有困难.
诊断
诊断性检查所见包括前房角镜检查有一正常的开放的前房角,符合青光眼的视神经外观和视野,并且几乎所有病例的眼压不对称,眼压较高眼的视神经损害较重.眼压可以是正常或高.
在确诊为正常眼压性青光眼之前必须排除下列因素：不准确的眼压读数,大的昼间波动,眼压升高即非急性青光眼(burnt-outglaucoma)病史,间歇性房角关闭,先前的皮质类固醇反应而有眼压升高,血液动力危象病史或心血管病病史,以及任何其他可以造成神经纤维同样的视野缺损的眼病或神经疾病.
医师对高眼压症(眼压升高但视野和视神经正常)病人是否需密切随访部分取决于病人有否发展为青光眼的附加危险因素而定,例如年龄,人种,家族史,近视和糖尿病.
随访检查的次数由数周至数年不等,根据病人是否有青光眼或处于发生青光眼的危险中,病人的信赖,青光眼的严重程度以及病人对治疗的反应如何等而定.可以每周至每月检查1次眼压,甚或每1~2年偶尔检查1次眼压.视野检查可每1~6个月重复1次,对病情稳定者可每1~3年检查1次如需确定视神经损害是否进展时,则可重复视盘摄像,如在进展,则病人应降低原先计划的眼压数值并应开始加用其他治疗.
治疗
药物,激光或手术治疗的目的是要稳定眼压以防止青光眼的视神经和视野损害.青光眼造成的视力丧失是不能恢复的.治疗试图降低眼压至计划的眼压数值,此眼压应低于可损害视神经的眼压的30%~40%.基本测试包括视野检查,视乳头摄像和详细的视乳头制图,此有助于将来作比较之用.
青光眼往往首先用药物治疗(表100-3),或试用激光治疗,如果这些治疗失败或被认为可能失败,则施行滤过性手术.然而在某些情况下(特别是当药物治疗不能耐受时)就可开始施行滤过性手术.
至于新的青光眼药物,诸如局部应用的α2 受体肾上腺素能促效剂,局部应用的碳酸酐酶抑制剂和局部应用的前列腺素类似物,药物治疗正在逐渐变化中.
病人局部应用青光眼药物时应告之需被动眼睑闭合和泪点闭塞以减少全身性吸收和伴随的副作用.局部应用β受体阻滞剂(噻吗心安,左旋布诺洛尔,卡替洛尔,美替洛尔,倍他洛尔)的副作用有支气管痉挛和呼吸短促,病人往往认为是由于自己用力过度所致；压抑或疲劳,则病人往往认为是年老之故；精神错乱；阳痿；毛发脱失；心力衰竭；心动徐缓.医师应询问病人有无任何的这些副作用,因为这些副作用往往是隐伏的,且不伴有病人的青光眼缓解.病人必须短期停用这些药物以确定任一的这些副作用是否与药物有关.
局部应用非选择性肾上腺素能促效剂(肾上腺素,地匹福林)时变应性或毒性反应的发病率相当高,且有些病人的眼压也不会降低很多,然而这些药物对有些病人仍然有益的.两种α2 受体选择性肾上腺素能促效剂［氨可乐定(apra-clonidine),布莫尼定(brimonidine)］能有效降低眼压.尽管由于变应性反应和快速减敏比率高,氨可乐定对防止激光后和手术后眼压升高以及短期控制眼压而非长期控制眼压似是最有效的.如同应用布莫尼定治疗病人时一样,不出现局部变应性反应和快速减敏,然而有些病人有口干.局部应用胆碱能促效剂(例如毛果芸香碱,二乙氧磷酰硫胆碱)对适当的病人仍然是最好的选择,例如人工晶体病人的瞳孔缩小和白内障不会再成问题.口服碳酸酐酶抑制剂(例如乙酰唑胺,甲醋唑胺)可有效降低眼压,然而由于其有疲劳,厌食,抑郁,感觉异常,血清电解质异常,肾结石和血质不调等副作用,故往往限制了其应用.dorzolamide为一局部应用的碳酸酐酶抑制剂,可有效降低眼压,而不会引起口服碳酸酐酶抑制剂时通常伴有的副作用.有些病人局部滴用碳酸酐酶抑制剂眼药水后诉味觉差.局部应用前列腺素类似物latanoprost,每日1次,可有效降低眼压24小时；此药耐受性好,几乎无全身性副作用；主要的眼部副作用为虹膜色素形成增加,特别是形成淡褐色的虹膜,且可能使葡萄膜炎加剧.
原发性开角型青光眼和正常眼压性青光眼的手术有激光小梁切除术,防护性滤过术,导管引流术或睫状体破坏术.
药物治疗失败的病人,或不能耐受药物治疗的病人,氩激光小梁成形术可作为起始治疗.激光能量烧灼可在小梁网180°或360°范围施行,以改善小梁网在降低眼压方面的功能.在2~5年内,约有50%经此治疗的病人由于不能充分控制眼压而需辅以药物治疗或再次手术治疗.
防护性滤过术是最常用的滤过术.在巩膜作一部分厚度的造口,使房水经此通道排出眼外而在结膜下集中形成一滤过泡.经用此术的病人罹患眼内炎的危险增加,应告诫病人如发生滤过泡感染(滤过泡炎)或眼内炎的体征或症状时应立即报告.
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