降糖药

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降糖药都是口服用药，故又称口服降糖药，继1918年观察到胍具有降血糖作用之后，1926年正式用于临床，几年后虽因为其肝脏毒性而被终止，但双胍类口服降糖药却是在其基础上诞生的。1930年注意到磺胺可引起低血糖，1940年应用磺胺治疗伤寒时再次发现可造成严重低血糖，直至1950年应用磺胺治疗尿路感染时观察到同一现象方引起足够重视，不久（1954年）成功研制出了第一个磺酰脲类口服降糖药。近年有新研制出了胰岛素增敏剂及餐时血糖调节剂，为NIDDM（非胰岛素依赖性糖尿病）的治疗提供了崭新的用药选择。

目前常用的口服降血糖药物包括：胰岛素增敏剂、磺酰脲类、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂及餐时血糖调节剂等。

胰岛素增敏剂

又称噻唑烷二酮类，为新研制的一类胰岛素增敏剂，包括罗格列酮、吡格列酮、曲格列酮、赛格列酮、恩格列酮，其中，曲格列酮因为严重的肝脏毒性已经被淘汰，而罗格列酮、吡格列酮肝脏毒性低，已经获准上市。

这类药物主要用于其它降血糖药疗效不佳的2型糖尿病，尤其是胰岛素抵抗者。可单独应用，也可与磺酰脲类或胰岛素联合应用。其作用机制主要是改善胰岛素抵抗。可降低空腹血糖及餐后血糖，其降糖作用弱于二甲双胍和磺酰脲类。本类药物尚有改善脂肪代谢紊乱的作用，能显著降低2型糖尿病患者血浆中游离脂肪酸、甘油三酯等。副作用主要是嗜睡、水肿、肌肉和骨骼痛、头痛、消化道症状等。

磺酰脲类

磺酰脲类（SU）是20世纪50年代中期第一个问世的口服降糖药，是治疗2型糖尿病最常用的一类药物，目前已经研发出三代磺酰脲类降糖药。第一代磺酰脲类包括甲苯磺丁脲、氯磺丙脲，因其具有肝脏毒性和容易发生低血糖，现已经极少应用；第二代磺酰脲类包括格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮和格列波脲等，因作用强，剂量小，毒性低而广泛用于临床；第三代磺酰脲类格列美脲，起效快，持续时间长，剂量小，毒性低，具有促进胰岛素分泌及改善胰岛素抵抗的双重作用，不仅降低血糖，还能改善血小板功能，尤其适用于冠心病患者。本类药物主要用于胰岛功能尚存的2型糖尿病且单用饮食控制无效者。常见不良反应为皮肤过敏、胃肠不适等，较严重的不良反应为持久性低血糖症，老年纪肾功能不好的糖尿病人忌用。新型磺酰脲类降糖药较少引起低血糖。

双胍类

国内常用的有二甲双胍、苯乙双胍。该类药物可明显降低糖尿病病人的血糖，但对正常人血糖无明显影响。其作用机制可能是促进脂肪组织摄取葡萄糖，降低葡萄糖在肠的吸收及糖原异生，抑制胰高血糖素释放等。主要用于轻症糖尿病患者，尤其适用于肥胖及单用饮食控制无效者。因为本类药物有乳酸性酸血症、酮血症等严重不良反应，应该严格控制使用。

α-葡萄糖苷酶抑制剂

阿卡波糖是α-葡萄糖苷酶抑制剂类新型口服降血糖药，已经用于临床，其降血糖的机制是：在小肠上皮刷状缘与碳水化合物竞争水解碳水化合物的糖苷水解酶，从而减慢碳水化合物水解及产生葡萄糖的速度并延缓葡萄糖的吸收。单独应用或与其他降糖药合用，可降低病人的餐后血糖。主要副作用为胃肠道反应。

餐时血糖调节剂

瑞格列奈1998年作为第一个餐时血糖调节剂上市。它是一种促胰岛素分泌剂，最大的优点是促进糖尿病患者胰岛素的生理性分泌曲线的恢复。该药主要用于2型糖尿病患者，老年糖尿病患者也可服用，且适用于糖尿病肾病者。因为其结果不含硫，故对磺脲类药物过敏症仍可使用。

其他新型降血糖药物：随着人们对糖尿病及新型降血糖药物研究的不断深入，目前已取得重要进展。最近某些作用于新靶分子的降血糖药物已经上市，为糖尿病患者的治疗提供了新的用药选择。

口服降糖药马车理论

马车理论

很多糖尿病患者都认为，口服降糖药的作用就是直接降低血糖，吃得多血糖也就降得多。其实，口服降糖药无直接降糖作用，所以更恰当的叫法应为口服协助胰岛素降糖药。患者必须有较好的分泌胰岛素功能，如果自身分泌胰岛素的功能很差，任何口服降糖药协助自身分泌胰岛素降糖的作用都不会好。

（1）噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：罗格列酮类、吡格列酮类。

此类药不是直接降糖，而是增加组织细胞对胰岛素的敏感性，使体内有限的胰岛素能发挥作用。该类药对动脉硬化形成的多种因素有抑制作用，从而降低了患心脑血管病的危险度。

比喻：胰岛素抵抗好比“车轴生锈摩擦力大了”。噻唑烷二酮类药物好比“润滑油”，胰岛素好比“马”。润滑油上到车轴里摩擦力再小，没有马拉车，车也不能走。

合理应用:所有2型糖尿病必用药物，也是肥胖、高血压、冠心病病人的首选药物。有水钠潴留作用，可服用小量利尿剂减少水肿，但心功能不全者慎用。有严重肝、肾功能损害，严重心功能不全者禁用。

（2）双胍类药：二甲双胍、苯乙双胍。

降低细胞内储存的糖输出到血管内，抑制肝脏将脂肪和蛋白质转化成葡萄糖，增加非胰岛素依赖组织（如脑、血细胞、肾髓质、肠道、皮肤）对葡萄糖的利用，主要降低基础血糖。

比喻：双胍类药好比“仓库保管员”，血糖低时，将仓库大门打开一个小缝，使细胞内存储的糖释放到血里少一点，使基础血糖升高的幅度小，使有限的基础胰岛素能发挥降低基础血糖作用，真正起降糖作用的还是胰岛素，双胍类药只是“帮帮胰岛素的忙而已”。

合理应用:2型糖尿病的基础血糖高或基础血糖和餐后血糖都高者首选。当基础血糖下降后，餐后血糖也随之下降。对于1型糖尿病，主要是与胰岛素联合应用，协助胰岛素（主要是中、长效胰岛素或超长效胰岛素类似物）降低基础血糖。

有肝、肾损害者禁用。此药从肾脏排泄，肾脏排泄障碍时药物在体内蓄积。

（3）α－葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。

抑制碳水化合物的消化酶（即α－葡萄糖苷酶），减缓碳水化合物（如粮食、蔬菜、水果）在肠道消化成葡萄糖的速度，延长吸收时间，降低餐后血糖.该药不被吸收，只在肠道发挥作用。

比喻：小肠前1/3段就能把食物消化吸收完，血糖很快就高上去，好比超载，糖尿病病人胰岛素少，好比车拉不动，α－葡萄糖苷酶抑制剂比作禁止超载，每辆车上装点儿（餐后血糖高峰降低），多装几辆车（延长消化吸收的时间），车就拉得动了，但是，没有车（胰岛素）仍然拉不走（不能下降）。

合理应用：2型糖尿病基础血糖正常，只有餐后血糖高者首选，用二甲双胍或中、长效胰岛素，超长效胰岛素类似物后基础血糖已达标，餐后血糖尚未达标者可与α－葡萄糖苷酶抑制剂联合应用。1型糖尿病病人α－葡萄糖苷酶抑制剂要与胰岛素联合应用，不能单独使用。

该药不被肠道吸收，从大便排出，对肝、肾无损害，有肝、肾疾病的病人可慎用，但有严重肝、肾损害的2型糖尿病患者最好也不用。

（4）促胰岛素分泌剂：格列苯脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮、格列苯脲、瑞格列奈。

该类药有磺脲类和格列奈类两大类药，两类药的区别是：由于作用在胰岛β细胞上的位点不同，胰岛素分泌高峰和持续的时间不同。

磺脲类药起效慢，使刺激出的胰岛素达峰需1.5小时，使胰岛素分泌达峰时间与餐后血糖达峰时间同步，才能有效地降低餐后1小时的血糖，故一般提前在餐前半小时服，而且该药作用时间长，对基础血糖也有降低作用，但该药主要针对降低餐后血糖。如果下餐未按时进餐易出现低血糖。

格列奈类药起效快，服药后立即可以进餐，在餐后1小时血糖高峰时刺激分泌的胰岛素也同时达到高峰，能有效地控制餐后高血糖。

该药的作用时间短，当餐后两小时血糖下降后该药的作用已基本消失，胰岛素分泌的量也相应减少，这就避免了下餐前低血糖。由此看来格列奈类药刺激胰岛素的分泌曲线非常类似正常人餐后胰岛素分泌曲线，这一特点是磺脲类药不能比拟的。应当注意的是，格列奈类药不能降低基础血糖，必须在基础血糖正常时才能使用。

比喻：磺脲类药和格列奈类药都是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素的药物，好比是“马鞭子”，马累了，跑得慢了，打它一鞭子马会跑得快一点儿，拉车的仍然是马（胰岛素），不是马鞭子。

合理应用：有一定的胰岛素分泌功能的2型糖尿病，在用非促胰岛素分泌剂（前三类药）的基础上，餐后血糖尚未控制的病人与促胰岛素分泌剂联合应用，用中、长效胰岛素或超长效胰岛素类似物基础血糖基本达标后，餐后血糖尚未达标者与该药联合应用。虽然磺脲类药的作用是长效的，可以协助基础胰岛素有一定降低基础血糖的作用，但该药仍然是针对降低餐后血糖的。有的一天只服1次的长效磺脲类药（如格列苯脲）或磺脲类药的缓释剂（如缓释达美康），目前的理论有随着餐后血糖升高才有使胰岛β细胞分泌胰岛素的说法。但是，吃了药不吃饭仍然有低血糖的危险，一般的做法还是不吃饭不吃此类降糖药。

有肝、肾损害者禁用。2型糖尿病分泌胰岛素功能很差的病人（即该药已用到每天3片血糖仍未达标的病人）禁用，应当换用胰岛素治疗。就像马累了，打3鞭子也跑不快就别再打了，应当换匹马拉车一样。

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