营养学/要素膳的并发症

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临床营养学

要素膳
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管饲的成败决定于膳食的选择，投给途径与方式的适当、病人的耐受性及并发症的防治。胃内无论一次投给、间歇重力滴注或连续输注，均应避免吸入呼吸道的危险。所以，每次投给前或连续输注时每隔4～6h应检查管端位置是否正确。投给时宜取坐位或半坐位，卧床病人床头升高30～40°。此外，易于呕吐的病人，于连续输注时，每隔4～8h吸出胃内残留，如体积为前1h输注量的2倍以上，表示有胃潴留，应停止胃内输注。

管饲的并发症分为三方面：①机械的；②胃肠道的；③代谢的（表39-33）

39.11　监测

接受管饲的病人，每日应记录体重、热量与蛋白质（或氮）及水份的摄入量与尿排出量。以便计算氮平衡及液体平衡。每周测定一次评定营养状态的主要参数（肌酐/身高指数、三头肌皮折厚度、臂肌围及血浆蛋白等），并以日期为横坐标，参数为纵坐标，绘出曲线，以了解治疗的效果。图下附每日的热量摄入及氮平衡图。

危重病人每8h测定一次生命体征（体温、脉搏、呼吸及血压）。在开始的几日内，每隔4h检查尿糖与酮体，以期及时发现威胁生命的高渗性高血糖非酮病昏迷。在开始的第1周内，每隔2日测定血糖、血液尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）、血清电解质。一俟摄入量稳定后，每周一次。

39.12　经肠营养与肠外营养的比较

肠外营养由于营养素迂回胃肠道与肝的预处理而有代谢上的局限性，如易发生肝脂肪浸润、氮利用效率不高与肝蛋白合成不足等。70年代以来很多作者观察动物接受经肠营养与肠外营养的差别：如Daly等（1974）以大鼠接受肠外营养与经口营养，结果二组体重的增加与血清白蛋白的水平均无差别。Feldman等（1976）将近端小肠切除的犬分为二组，经口摄食组的氮平衡较佳，回肠肠腔扩大，粘膜增生及葡萄糖吸收增加。而肠外营养组则无增生与功能上的适应。以后，Eastwood等（1977）以家兔为实验动物，得到相似的结果，即肠外营养组绒毛高度降低，粘膜肠腺的细胞增生降低。近年，King等（1983）将等热量与等氮的TPN溶液分别经胃内置管、静脉插管与门脉插管输入，另以口饲正常膳的大鼠作为对照。结果发现口饲与胃内输注的二组对维持体重与肝脂肪含量无差别，而静脉输注组的体重显著降低、肝大及肝脂肪含量增加37%。在人体试验方面，McArdle等（1981）将营养不良的病人分为二组，一组接受胃内喂养而另一接受肠外营养。结果二组10日内的累积氮平衡无差异。Bennegard等（1984）将相同的静脉营养液以相同的速率输注于正常人的胃内与静脉内，结果两组的能量利用、基质的氧化代谢及氮的分解代谢均无差别。所以，胃内喂养与肠外营养的营养素利用是相同的。

39.13　管饲营养的准则

良好的管饲必须遵守以下各点：

（1）开始管饲前，评定营养状态及计算营养素需要量，决定投给途径，方式与进度。

（2）以选用细孔径喂养管为宜，确定管端位置，鼻孔外的喂养以倒“Y”形胶布条反复盘绕喂养管而固定于鼻梁一侧或鼻梁上。

（3）尽量采用连续输注，尤以鼻肠或空肠内喂养为然。

（4）如以较粗硬的橡皮管或塑料管作胃内输注时，一次投给后与第二次投给前须观察胃排空情况；连续输注时每日观察胃潴留4～8次。如以细孔径软管作胃内灌注时，事先应观测胃排空情况。胃内残留大于150ml时，示有胃潴留。肠内喂养不必观察胃排空情况。

（5）输注的膳食应从低浓度与低速率开始，经4～5日逐渐半至20～25%及100～125ml.h^-1。中途遇有不耐受情况，回复至上次的浓度与速率，不必中止。

（6）必要时可以药物控制腹泻，避免应用能引进腹泻的抗生素。

（7）胃内喂养应采取坐位、半坐位或床头抬高30°的仰卧位以防止反流。输毕维持这种位置30min。

（8）保持口腔清洁，鼓励饮水，争取活动。

39.14　计算实例

（1）能量计算根据Harris-Benedict方程式计算BEE：

男：BEE=66+13.7W+5H-6.8A

女：BEE=665+9.6W+1.7H-4.7A

婴儿：BEE=22.1+31W+1.16A

式中W为体重（kg）、H为身高（cm）及A为年龄（岁）。

将BEE乘以能量因素（energyfactor,EF）（表39-34），即实总能量消耗（rolalenergy expenditure,TEE）。

表39-34 不同情况下的EF

情况	EF
基本维持、无应激	1.2～1.3
常规手术、小手术、肿瘤（无治疗）	1.5～1.75
大手术、重脓毒病、肿瘤（单一治疗）	1.5～2.0
三度烧伤、重肿瘤（多种治疗）	1.75～2.0

（2）蛋白质计算（表39-35）

表39-35 不同情况下的每日蛋白质需要量

情况	需要量（g.kg^-1）
正常状态、无应激	0.5～1.0
中度蛋白质缺乏、伤口需要修复	1.5～2.0
严重蛋白质缺乏（重创伤、脓毒病）	2.0～2.5
烧伤	2.0～4.0

（3）NPC/n 为保证外源蛋白质不作为能量基质而可用于体蛋白的合成，则必须提供适量的NPC。营养正常的健康人或营养不良的病人，其NPC/N为1260～1470/1；高代谢的病人为620/1；肾功衰竭的病人，为达到最大的PSA，NPC/N可高至3360/1（即1g氮需需要3360kJ，1g氮相当于6.25g蛋白质）。

NPC/N的计算如下：

NPC/N=糖类与脂肪的热量/［蛋白质需要量（g）÷6.25］

在高度应激情况下，体内优先代谢体蛋白作为能量。此时外源蛋白质需要量增加，而能量需要并不增加，所以NPC/N降为378～500/1。

（4）EFA的需要量 NPC的4%如为EFA（亚油酸）供应时，则可满足EFA的需要，避免发生EFA缺乏症。术后或高代谢的病人可能需要较多的EFA。

例如：某成年男性病人，81岁、身高183cm及体重75kg。接受小手术，求出能量与蛋白质的需要量及空肠内连续输注的进度。

BEE=66+13.7×75+5×183-6.3×81=1474kcal(6191kJ)

EF=1.5～1.75(表39-33)

TEE=1474×1.5=2211kcal(9286kJ)

或1474×1.75=2580kcal(10836kJ)

TEE(平衡值）=2400kcal（10080kJ）

蛋白质需要量为1～1.5g.kg-1.d-1(75～112g.kg^-1.d^-1)

采用活力康6代［每袋100g及（1680kJ）］提供热量及蛋白质需要量［分别为10000kJ及96g］。

开始时活力康配为15%，以50ml.h-1的速度持续输注。以后，每隔12～24h的进度如下：

浓度15%、速率为75ml.h^-1；

浓度15%、速率为75～100ml.h^-1；

浓度20%、速率为75～100ml.h^-1；

浓度20%、速率为100～125ml.h^-1；

浓度25%、速率为100～125ml.h^-1。

39.15　家庭（行动）经肠营养

需要长期管饲的病人，应于出院前会同家属一人，由营养支持小组成员加以训练，内容包括膳食的选择、配制、保存、投给方法及并发症预防与处理方法等。时间约3～6h并加示范。以后的家庭随访，对协助病人的营养恢复或维持亦为重要。

家庭经肠营养的优点：病人有机会参加家庭活动、与家庭成员共同生活及节省住院费用与时间。

多数病人出院后的经肠营养只须给以维持量，但有时经过营养评定，营养素的需要量应加以调整。需要增加糖类、蛋白质及（或）脂肪的膳食，可采用组件膳食。国内有关生化制药厂有麦芽糊精（maltodextrin）、低聚糖大豆蛋白水解物与分离大豆蛋白及45%乳化脂肪（4.2kJ.ml-1）分别作为三大营养素的组件，用以增加膳食的热量及（或）蛋白质，乳化脂肪尚可提供EFA。

近年，Adams等（1984）对家庭经肠营养的计划准则有详细说明，参阅文献16，其他参见近期的报道（文献22）。采用携带式输注泵可进行行动经肠营养，Kein等（1981）有详细介绍，参见文献17，其他参见文献18。

39.16　结语

经肠营养的重新发展已近20年。目前，由于膳食制备、输注系统（包括喂养管）、生理作用、临床应用、造口术的改进以及家庭经肠营养的应用等方面均有很多进展。在营养支持上的地位，经肠营养与TPN同样重要，其效果亦与TPN相似。且更具符合生理状态、费用节省、护理较简及使用安全的优点。此外，对胃肠道功能与结构的恢复，更为TPN所不及。所以，营养支持的原则是“只要胃肠道允许，应尽量采用经肠营养”。在胃肠功能较为欠佳时，采用要素膳；否则采用以整蛋白为氮源的非要素膳。利用组件或在固定组成的膳食中加入组件，可以配制适合不同需要的膳食。