股骨头缺血性坏死
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股骨头缺血性坏死(Avascular Necrosis)是临床常见疾病，是由于各种不同的病因，破坏了股骨头的血供导致股骨头缺血、坏死、塌陷，多侵犯中年人，常导致严重髋关节功能障碍，是目前常见而又难治的疾病之一。也称为股骨头无菌性坏死、股骨头坏死等。
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病因发病机制
引起股骨头坏死的原因很多，一般可分为创伤性和非创伤性两大类，创伤性的如股骨颈骨折、髋关节脱位、髋部外伤等，可直接或间接损伤股骨头血运，从而导致股骨头缺血坏死；非创伤性者诱发的因素较多 ，而且多数疾病与其发病机制尚不肯定，还有的连病因也不清，称特发性股骨缺血坏死。常见的诱发因素有：大量应用激素、长期酗酒、肾脏移植、慢性肝病、潜水病、镰状细胞性贫血、胰腺炎、高血脂、痛风、放射病、动脉硬化等血管狭窄疾患、胶原性疾病等等。 至于一些特发性病例的真正发病机制，尚未完全了解。
- 创伤导致股骨头坏死。如外力撞击引起股骨颈骨折、髋关节脱位、髋关节扭挫伤等。创伤是造成股骨头坏死的主要因素。但创伤性股骨头缺血坏死发生与否、范围大小，主要取决于血管破坏程度和侧支循环的代偿能力。
- 药物导致股骨头坏死。如因气管炎、哮喘、风湿、类风湿、颈肩腰腿痛、糖尿病、皮肤疾患等，而长期服用激素类药物。由于大量或长期使用激素，导致了激素在机体内的积蓄而发病，这是早期的一种说法。近期认为股骨头坏死的发生与激素使用的种类、剂型、给药途径有直接关系，与激素的总量及时间并不成正比。但长期大量使用激素或日量过大，剂量增减突变也是发生股骨头坏死的原因之一。
- 酒精刺激导致股骨头坏死。由于长期大量的饮酒而造成酒精在体内的蓄积，导致血脂增高和肝功能的损害。血脂的升高，造成了血液粘稠度的增高，血流速度减缓，使血液凝固性改变，因而可使血管堵塞，出血或脂肪栓塞，造成骨坏死。临床表现为酒后加重、行走鸭子步、心衰、乏力、腹痛、恶心呕吐等。
- 骨质疏松导致骨坏死。临床表现为下肢酸软无力、困疼、不能负重、易骨折。
- 扁平髋导致骨坏死。临床表现为行走鸭子步、下肢短、肌肉萎缩，行50米左右疼痛逐渐加重，功能受限等。
- 骨髓异常增生导致骨坏死。表现为患肢寒冷、酸痛、不能负重、易骨折、骨明显萎缩等。
- 骨结核合并骨坏死。表现为结核试验阳性，午后低烧、疼有定处、消瘦、盗汗、乏力等。
- 手术后骨坏死。在临床中骨移植、血管移植三年后、骨血供应不足而发生骨坏死。
此外，还有气压性、放射性、血液病性疾病。在以上诸多因素中，以局部创伤、滥用激素药、过量饮酒引起的股骨头坏死多见。其共同的核心问题是各种原因引起的股骨头的血液循环障碍，而导致骨细胞缺血、变性、坏死。
股骨头坏死的症状
- 疼痛：疼痛可为间歇性或持续性，行走活动后加重，有时为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区，大腿内侧，臀后侧和膝内侧放射，并有该区麻木感。
- 关节僵硬与活动受限。患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步。早期症状为外展、外旋活动受限明显。
- 跛行：为进行性短缩性跛行，由于髋痛及股骨头塌陷，或晚期出现髋关节半脱位所致。早期往往出现间歇性跛行，儿童患者则更为明显。
- 体征：局部深压痛，内收肌止点压痛，4字试验阳性，伽咖s征阳性，A11is征阳性TKdele叻uq试验阳性。外展、外旋或内旋活动受限，患肢可缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。有时轴冲痛阳性。
- X线表现：骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷。
股骨头坏死的类型
股骨头坏死的分型根据坏死部位的范围大小和形状分为六类，具体如下：
- 股骨头全部坏死。较少见，是指股骨头从关节边缘起全部坏死。头下型股骨颈骨折常常可以引起全头坏死。
- 股骨头锥(楔)形坏死。最多见。正常股骨头分为中心持重区和内、外无压区。头中心锥形坏死即为持重区骨坏死。
- 股骨头顶半月状坏死。发生率很高，骨坏死发生于股骨头的前上方，死骨呈半月状，髋关节蛙式外展位X线照片显示最为清楚。
- 股骨头灶性骨坏死，是最轻的。这一类型一般不发生股骨头塌陷。
- 股骨头核心性坏死。
- 非血管性骨坏死。
股骨头坏死的分期
骨坏死的发生，演变和结局，有其规律性病理过程，即坏死发生一死骨被吸收一新骨形成。X线表现不管坏死范围大小，单发或多发，都是这一过程的缩影。股骨头坏死的X线分期方法很多，但我们一般采用Arlet，Ficat和Hageffard的5期分法：
- Ⅰ期(前放射线期)此期约有50%的患者可出现轻微髋痛，负重时加重。查体：髋关节活动受限，以内旋活动受限最早出现，强力内旋时髋关节疼痛加重。X线显示：可为阴性，也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊。
- Ⅱ期｛坏死形成，头变扁前期)临床症状明显，且较I期加重。X光片显示：股骨 头广泛骨质疏松，散在性硬化或囊性变，骨小梁紊乱、中断，部分坏死区，关节间隙正常。
- Ⅲ期(移行期)临床症状继续加重。X光片显示：股骨头轻度变扁，塌陷在2mm以内，关节间隙轻度变窄。
- Ⅳ期(塌陷期)临床症状较重。下肢功能明显受限，疼痛多缓解或消失，患肢肌肉萎缩。X光片显示：股骨头外轮廓和骨小梁紊乱、中断，有半月征，塌陷大于2mm，有死骨形成，头变扁，关节间隙变窄。
- Ⅴ期(骨关节炎期)临床症状类似骨性关节炎表现，疼痛明显，关节活动范围严重受限。X光片显示：股骨头塌陷，边缘增生，关节间隙融合或消失，髋关节半脱位。正确的诊断和分期，对决定治疗方法和治疗效果有密切的关系。早期?瘟瓶煞乐构腔邓赖墓晒峭匪荨H绻赬线上发现或怀疑有骨坏死，可继续做磁共振(MRI)或CT扫描。但以上两种检查费用较高，故一般建议患者拍骨盆正位X线片即可，或加拍双侧髓部X线片，屈髋至90°外展位髋关节片。
辅助检查
早期腹股沟韧带下压痛，髋内收、外展痛，"4"字试验阳性；到晚期则各方活动皆受限，Thomas征阳性，重者肢体缩短，并出现半脱位征。
X线应照双髋内旋150~200前后位，及屈髋外展各900蛙式(Lauenstein)位及侧位片，可从两个角度上观察坏死区大小及位置。症状之初X线片无改变，6~8个月后开始出现骨质稀疏及密度不均，以后软骨下区出现囊样变及新月征，股骨头负重区软骨下骨质密度增高，其周围可见点片状低密度区；病变进一步加重，负重区软骨下出现碎裂、塌陷，后期全部或部分区域出现不均匀的硬化、严重塌陷，股骨头不规则扁平，关节间隙狭窄，呈半脱位，Shenton线不连续。
CT、MRI可较早地发现病变，并可在各种断层上观察坏死部位，但费用贵且无特异性，可供X线后的补充检查。
股骨头坏死的诊断
根据病史、临床症状、体征和骨盆正位X线片、MRI、CT等，可早期准确诊断并防止股骨头塌陷，是治疗股骨头坏死的关键。
诊断依据
- 可有股骨颈骨折、髋关节脱位或创伤、减压病、长期用皮质激素或酒精中毒等病史。
- 髋部或膝部疼痛，逐渐加剧，跛行。
- 内收肌压痛，髋关节活动受限，尤以外展和内旋为甚。可有大腿肌肉萎缩。
- X线表现：早期股骨头轮廓正常，但在侧位相上，在股骨头前侧面持重区关节软骨下的骨质中，可见一条1~2mm宽的密度减低的弧形透明带，构成“新月征”。这一征象有重要价值。随之出现持重区软骨下骨质密度增高，其周围可见点状、片状密度减低区及囊性改变。最后软骨下骨质呈不同程度碎裂、扁平、塌陷，股骨头变扁平、塌陷、半脱位状。可见骨性关节炎改变。
- 同位素骨扫描或ECT提示股骨头区出现放射性缺损区。
股骨头坏死的并发症
由于股骨头坏死有一个复杂的病理过程，如早期不能得到及时有效的治疗，就会使股骨头塌陷，关节间隙变窄，最后导致骨关节炎，使病人髋关节功能障碍而致残致瘫。病人在遭受生理病痛的同时，还要遭受心理创伤的煎熬，也给家庭、单位和社会增添了沉重的负担。
疾病治疗
股骨头缺血坏死的治疗应根据病因、年龄、病变程度、单髋还是双髋受累等给予相应的治疗，其目的在于制止病变继续发展，改善股骨头血运，促进坏死修复，最大限度地保留患髋关节的功能。对于已发展为严重骨性关节炎，年龄又较大者，可行人工髋关节置换术。西医对股骨头坏死的治疗，除了少部分采用非手术疗法和介入疗法外，一般患者均采用手术方法进行治疗，包括髓芯减压术、髓芯减压加血管束植入术、骨移植术、截骨术、髋关节融合术、人工关节置换术(只适合少部分老年人)、股骨头修复与再造术等。虽然各种手术都有其优缺点，但因其费用昂贵、局限性广等而不易被患者所接受。况且，患有其它手术禁忌症的患者和老幼患者还不宜接受手术治疗。
治疗原则
- 非手术疗法：适用于儿童或成年人病变属于早期，范围较小者。
- 严格避免患肢负重：单侧者可扶拐、带坐骨支架、用助行器行走；双侧同时受累者，应卧床休息或坐轮椅；如髋部疼痛者，可卧床同时行下肢牵引常可缓解症状。这种治疗可配合理疗，但持续时间较长，一般需6~24个月或更长时间。治疗中应定期拍摄X线片检查，至病变完全愈合后才能持重。
- 积极进行股四头肌功能锻炼，以避免肌肉萎缩。
- 配合活血去瘀、补肾壮骨之中草药治疗。
- 去除致病因素，如停止激素治疗、饮酒或放疗等
保守治疗
成年股骨头缺血坏死的、II期病变，范围较小，可卧床，患肢避免负重或牵引。如双侧病变应卧床或坐轮椅车，减轻体重。口服活血化瘀及扩血管药物，如蒲黄、川穹、红花、大青叶等。西药海得琴(Hydergine)、冠心平(Clofibrate)等与丹参片有相似作用。高压氧治疗有一定疗效。应定期拍X线片观察病变进展情况，如有进展，应改行手术治疗。
手术治疗
- 股骨头髓芯减压术
- 带血管蒂骨瓣、肌蒂瓣移植及血管束植入术
- 经大转子旋转截骨术
- 闭孔神经切断术
- 全髋关节置换术：对晚期股骨头破坏重，不能保留者，应作人工全髋关节置换
- 髋关节软组织松解术
- 股骨头钻孔及植骨术
- 股骨头颈开窗减压及带旋髂外血管蒂的髂骨瓣转位移植术；
- 股骨粗隆部旋转截骨术；
- 人工股骨头置换术
- 人工全髋关节置换术；
- 髋关节融合术
验方治疗
1、桃红四物汤：熟地黄21克，当归12克，白芍药12克，川芎9克，桃仁6克，红花3克。根据病情随症加减。
2、六味地黄汤：熟地黄24克，山萸肉、干山药各12克，泽泻、牡丹皮、茯苓各9克。
3、左归丸：大熟地24克，山药12克，枸杞子12克，山萸肉12克，川牛膝9克，菟丝子12克，鹿角胶12克，龟板胶12克。根据病情随症加减。
股骨头坏死的预防
- 一定要加强髋部的自我保护意识。
- 走路时要注意脚下，小心摔跤，特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒。
- 在体育运动之前，要充分做好髋部的准备活动、感觉身体发热、四肢灵活为度。
- 在扛、背重物时，要避免髋部扭伤，尽量不要干过重的活。
- 髋部受伤后应及时治疗、切不可在病伤未愈情况下,过多行走，以免反复损伤髋关节。
- 在治疗某些疾病上，特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物。
- 尽量不要养成长期大量饮酒的毛病。
- 对股骨颈骨折采用坚强内固定，同时应用带血管蒂骨瓣头植骨，促进股骨颈愈合，增加头部血运，防止骨坏死，术后应定期随访，适当口服促进血运的中药和钙剂，预防股骨头缺血性的发生。
- 因为相关疾病必须应用激素时，要掌握短期适量的原则，并配合扩血管药、维生素D、钙剂等，切勿不听医嘱自作主张，滥用激素类药物。
- 应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒，脱离致病因素的接触环境，清除酒精的化学毒性，防止组织吸收。
- 对职业因素如深水潜水员、高空飞行员、高压工作环境中的人员应注意劳动 保护及改善工作条件，确已患病者应改变工种并及时就医。
- 饮食上应做到：不吃辣椒，不过量饮酒，不吃激素类药物，注意增加钙的摄人量，食用新鲜蔬菜和水果，多晒太阳，防止负重，经常活动等对股骨头坏死均有预防作用。
股骨头坏死的护理
患者在被诊断为股骨头坏死后，医生都会让其患肢限制负重，卧床休息，进行手术或非手术疗法。在非手术疗法中，股骨头坏死靠修复就需1年到3年的时间，修复快者只需半年。然而长期不负重卧床休息，是不易实行，也不提倡的。功能锻炼可防止废用性的肌肉萎缩，是促使早日恢复功能的一种有效手段。功能锻炼应以自动为主，被动为辅，由小到大，由少到多，逐步增加，并根据股骨头缺血坏死的期、形、髋关节周围软组织的功能受限程度以及体质，选择适宜的坐、立、卧位锻炼方法。
①坐位分合法：坐在椅子上，双手扶膝，双脚与肩等宽，左腿向左，右腿向右同时充分外展，内收。每日300次，分—4次进行。
②立位抬腿法：手扶固定物，身体保持竖直，抬患腿，使身体与大腿成直角，大腿与小腿成直角，动作反复。每日300次，分-4次进行。
③卧位抬腿法：仰卧，抬患腿，使大小腿成一直线，并与身体成一直角，动作反复。每日100次，分-4次进行。
④扶物下蹲法：手扶固定物，身体直立，双足分开，下蹲后再起立，动作反复。 每日枷次，分—4次进行。
⑤内旋外展法：手扶固定物，双腿分别做充分的内旋、外展、划圈运动。每日300次，分—4进行。
⑥坚持扶拐步行的训练或骑自行车锻炼。
股骨颈骨折谨防股骨头缺血性坏死
由于股骨头的动脉血供，缺乏丰富的侧枝循环，当股骨颈骨折移位明显，血管损伤后，常常引起股骨头缺血性坏死。一般而言，股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死与下列因素有关：
- 儿童和壮年的股骨头坏死率比老年人高，这是因为儿童和青壮年股骨颈区骨质坚硬一般不易骨折，致股骨颈骨折时暴力必较大，骨折端移位程度较为严重，因而血运破坏也较为严重之故。
- 随着股骨颈骨折的处理时间的延迟，缺血性坏死的发生率也随之增加。早期手术坏死率，远较延期手术坏死率为低。早期手术病例即使发生坏死，也属部分性坏死，出现坏死的时间也晚；而延期手术者，其坏死往往完全性的，而且坏死出现早。
- 骨折线越靠近股骨头，其坏死率也越高。通过股骨颈外后上方斜形骨折线者，坏死率最高。
- 股骨颈骨折原始移位严重，提示股骨头血管断裂亦较严重，股骨头坏死发生率也较高。
- 复位不良，如过度内收、屈曲或外翻旋转和分离移位等手法，均可增加坏死率，因旋转和分离可使尚未断裂的血管拉紧，或断裂。
- 多数学者认为应当闭合复位，使用多针或螺旋针固定骨折。有人主张切开复位三冀钉内固定。对位好，骨折愈合好可以减少头坏死不等于不发生股骨头坏死。
股骨头坏死对髋关节的影响
股骨头坏死对髋关节的影响非常大，严重的股骨头坏死病人髋关节屈伸、外展、下蹲功能都会受限，就是大腿抬不起来，自己不能弯腰、屈腿、穿袜子；条腿向外分不开；下蹲时不能蹲到位置等。致使髋关节的这些功能无法恢复，严重影响患者的生活质量，使患者不能从事工作劳动，生活中非常痛苦、不方便。但是，股骨头坏死中早期患者由于股骨头外形还没有出现塌陷扁平，髋臼外缘也没有增生，股骨头在活动时不受任何限制，这样早期股骨头坏死患者就不会出现中晚期股骨头坏死髋关节功能障碍。
造成髋关节功能障碍的原因有三种。
第一种原因是髋臼先天发育不良。表现为髋臼发育过小不能把股骨头正常包容起来，这时如果发生髋臼盂唇部位骨细胞坏死，髋臼盂唇部位骨细胞坏死硬化向里萎缩，股骨头无法顶着髋臼，股骨头出现半脱位或出现坏死。这时股骨头因不在原有的位置上，股骨头向外、向上移动，行走越多疼痛症状就越严重，髋关节功能障碍也就越严重。这种原因造成的髋关节功能障碍，终身性不能恢复。
第二种原因是由于股骨头软骨坏死。股骨头软骨坏死后，其表面粗糙不平，在髋关节活动时就会很容易造成滑膜损伤，滑膜损伤后就会出现髋关节滑膜炎，髋臼长时间受到炎症刺激，就会出现髋臼盂唇部位增生的生理变化，当髋臼盂唇部位增生到一定程度，形成对股骨头的包容过大，就会影响股骨头的活动范围，造成髋关节功能障碍。这种原因造成的髋关节功能障碍，终身性不能恢复。
第三种原因是由于股骨头坏死导致的扁平髋。由于股骨头塌陷在逐渐恢复的过程中，股骨头内部出现的坏死骨细胞被吸收，新骨细胞形成不断变化状态，加上患者对行走控制不合理，在重力的压迫下股骨头变形，导致股骨头向肥大方面变形发展，形成所谓的扁平髋。扁平髋严重影响股骨头的活动范围，造成髋关节功能障碍。这种原因造成的髋关节功能障碍，终身性不能恢复。
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