眼科学/眼底荧光血管造影法

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眼底荧光血管造影是将能产生荧光效应的染料快速注入血管，同时应用加有滤色片的眼底镜或眼底照相机进行观察或照像的一种检查法。由于染料随血流运行时可动态地勾划出血管的形态，加上荧光现象，提高了血管的对比度和可见性，使一些细微的血管变化得以辨认；脉络膜和视网膜的血供途径和血管形态不同，造影时可使这两层组织的病变得到鉴别；脉络膜荧光可衬托出视网膜色素上皮的情况；血管壁、色素上皮和视网膜内界膜等屏障的受损可使染料发生渗漏，这样就可检查到许多单用眼底镜发现不了的情况，而且利用荧光眼底照相机连续拍照，使眼底检查结果更客观、准确和动态，从而为临床诊断、预后评价、治疗、疗效观察以及探讨发病机理等提供有价值的依据。

（一）操作前的眼底检查和准备事项：应根据情况预先用眼底镜、前置镜或三面镜对眼底作全面检查，询问病人有无心血管及肝肾疾病史，变态反应及药物过敏史，告知病人荧光素可引起恶心、呕吐、荨麻疹、低血压、皮肤暂时性黄染等反应。药物24～48小时后经小便排出，因而小便可以变黄。

充分散大瞳孔。准备好各种急救用品如1：1000肾上腺素，注射用肾上腺皮质激素。异丙嗪、氨茶碱及阿拉明等，以备急需。

（二）操作步骤：在暗室中进行。先在兰色光波下观察眼底检查部位的情况，注意有无假荧光，为了观察病人对荧光素有无过敏反应，先取10%荧光素钠0.5ml加入无菌等渗盐水4.5ml稀释，作为预测试验，缓慢地注入肘前静脉，询问病人有何不适。如无不良反应，可调换盛有10%荧光素钠5ml或20%荧光素钠2.5～3ml注射器，于10秒钟内迅速注入肘静脉内，注射宜快，但不可漏出，方可使进入血管之荧光素钠很快达到较高的显影浓度，注射开始时，必须计时。

如果作荧光眼底照相，注射前应拍彩色眼底照片和不加滤光片的黑色照片各一张，肘前静脉注入荧光素钠后5～25秒钟，采用配备有滤光片系统装置的荧光眼底照相机立即拍照，拍照间隔时间随病情而定。

（三）荧光造影分析

1．臂一视网膜循环时间（arm-retina circulation time ,A-Rct ）荧光素从肘前静脉注射后，经右心→左心→主动脉→颈总动脉→颈内动脉→眼动脉而到眼底，为时7～12秒（但亦有长达15～30秒者），两眼相差不能超过0.5～1秒。

2．视网膜血循环的分期及荧光形态荧光素钠经眼动脉流入睫状动脉及视网膜中央动脉系统，后者又由视网膜中央动脉主干→小动脉→毛细血管网→小静脉→视网膜中央静脉→眼静脉。在不同阶段，国内外学者有不同的分期法。Hayreh分期为：（1）视网膜动脉前期：此期脉络膜先出现地图状荧光，视盘出现淡的朦胧荧光色，如有睫状视网膜动脉存在，也显荧光。（图2-25）（2）视网膜动脉期：见于脉络膜血管充盈约0.5～1秒钟后，并在1～2秒内迅速分布至全部动脉系统。染料首先现在血柱中央成为轴流，在分支处被分为2股，各沿分支一侧流动，形成一侧有荧光、一侧无荧光，谓之动脉层流。此其内静脉完全不显荧光。（3）视网膜动静脉期：视网膜动静脉完全充盈，毛细血管呈现网状，当充满染料的一支或数支小静脉进入大静脉时，染料便先沿着这一侧的静脉边缘向视盘方向流动，在静脉血管内的一侧或两侧呈现荧光而中央则无荧光，称为静脉层流。此期主要表现是染料在动、静脉中显影浓度比较均匀一致。（4）视网膜静脉期：1～2秒后动脉荧光浓度逐渐下降或消失，而静脉荧光均匀一致。（5）后期：是指注射荧光素钠后10～15分钟，静脉还存在淡淡的残余荧光。（图2-26）

动脉早期荧光造影，显示视网膜睫状血管动脉期

图2-25 动脉早期荧光造影，显示视网膜睫状血管动脉期

正常荧光造影分期

图2-26　正常荧光造影分期

3．脉络膜血循环的荧光形态：在荧光未进入神盘上中央动脉之前0.5～1秒钟间，首先在黄斑周围显示模糊不清的花斑状荧光，随着荧光素进入视网膜血管中，则整个背景除黄斑部外，呈现条状、斑状及网状背景荧光。由于黄斑区的色素上皮较厚，脉络膜色素较密集，视网膜神经上皮层中的叶黄素等含量较多，正常情况下黄斑区看不见脉络膜荧光，称之为黄斑暗区。

4．视盘荧光形态：（1）深层朦胧荧光，出现在动脉前期，呈模糊的亮斑，不超过视盘范围。（2）浅层葡萄状荧光，出现在动脉早期，荧光较亮，可分辨出毛细血管，不超过视盘范围。（3）视盘上表层辐射状毛细血管荧光：出现在动静脉期，超过视盘范围。约在视盘缘外1/2～1PD以内区域。（4）晚期视盘晕轮，出现在造影后期，视盘缘有弧形或环形的模糊荧光轮，范围始终不超过视盘边缘。

5．异常眼底荧光

（1）自身荧光：指在注入造影剂之前所拍的照片上，由于反射率高的白色眼底部位（如视盘、脂类沉着斑、有髓神经纤维、脉络膜萎缩斑、白色突出物、白色巩膜暴露区等）在照片上出现的荧光而言。

（2）假荧光：是由于激发片和屏障片组合不适当，在二者波长的重叠区所透过的兰色青光而造成。

（3）高荧光，即荧光增强，常见的有：①透见荧光，特点为与早期的脉络膜荧光同时出现，其大小、形态、亮度很少或没有变化，且随脉络膜荧光消失而消失，是由于色素上皮的脱色素或萎缩，脉络膜荧光的透过增强所致。又称“窗样缺损”（window defect）。②异常血管荧光，因眼部炎症、肿瘤、外伤、变性、先天异常所致血管异常（新生血管、微血管瘤、毛细血管扩张、侧支循环、血管短路以及双循环等），而出现的异常血管荧光。③渗漏（leaks）：特点为在动静脉期出现，其范围逐步扩大，其亮度随之增强，视网膜脉络膜荧光消退后持续存在，长达数小时，是由于视网膜血管内皮和色素上皮屏障受到破坏，染料渗入到组织间隙，形成渗漏，其表现可为池样充盈（pooling），或呈组织染色（staining）。

（4）低荧光，即荧光减弱或消失。其表现有2种，一是荧光遮蔽（blocked flouresc-ene ），如玻璃体和视网膜内出血、渗出、机化膜、肿瘤、变性等均可遮蔽视网膜和脉络膜荧光。二是充盈缺损（filling defect），由于任何原因导致眼底血液循环障碍，荧光达不到供应区，造成荧光充盈减少，甚至完全没有。