新生儿低血糖症
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新生儿糖代谢的特点，容易产生低血糖症，多发生于早产儿、足月小样儿、糖尿病母亲婴儿及新生儿缺氧窒息、硬肿症、感染败血症等。新生儿低血糖(neonatal hypoglycemia)指血糖值低于正常同年龄婴儿的最低血糖值，低血糖易引起脑损伤，导致低血糖脑病，造成不可逆性中枢神经系统损伤，因此要积极防治。
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新生儿低血糖症的病因
(一)发病原因
新生儿糖代谢具有其本身的许多特点，包括对奶与乳制品中糖类物质的吸收，血中葡萄糖的稳定性差，容易产生低血糖症与高血糖症。
新生儿低血糖的病因是多方面的，主要包括以下几方面。
1.糖原和脂肪贮存不足胎儿肝糖原的贮备主要发生在胎龄最后的4～8周，胎儿棕色脂肪的分化从胎龄26～30周开始，一直延续至生后2～3周。一方面，低出生体重儿包括早产儿和小于胎龄(SGA)儿的糖原和脂肪贮存量少，另一方面，生后代谢所需的能量相对又高，因而易发生低血糖症。有资料证实SGA 儿的糖原合成酶活性较低，因而糖原合成较少，而一些重要器官组织代谢的需糖量却相对较大。SGA儿的脑对葡萄糖需要量和利用率明显增高，其脑重与肝重之比由正常的3∶1增大至7∶1，脑对糖的利用为肝脏的2倍。
2.糖调节机制不平衡
维持血糖平衡主要依赖胰岛素促进糖原生成和增糖素促使糖原分解。糖尿病母亲的新生儿胰岛细胞增生，胰岛素分泌过多，常在出生后4～6小时发生低血糖，可持续至生后48小时。
3.糖原分解障碍
4.耗糖过多 新生儿患严重疾病如窒息、RDS、硬肿症等均容易发生血糖低下。这些应激状态常伴有代谢率增加、缺氧、体温和摄入减少。缺氧可促使低血糖症发生。缺氧对足月儿和早产儿糖代谢的影响不同，在Apgar评分1～3分的新生儿中发生低血糖症的都是足月儿，因为应激状态下足月儿利用葡萄糖迅速，而早产儿利用葡萄糖的能力差。国内学者证实处于寒冷或低体温状态下的新生儿低血糖发生率高，与低体温儿的产热能力不能满足体温调节的需要有关。新生儿感染时糖代谢率增加，平均葡萄糖消耗率比正常儿增加3倍左右。新生儿糖原异生酶活性低，而感染则加重了糖原异生功能的不足，氨基酸不易转化成葡萄糖。新生儿糖原异生主要靠棕色脂肪释出甘油进行，感染严重时，棕色脂肪耗竭，糖原异生的来源中断，从而使血糖低下。此外，感染时病人的摄入减少、消化吸收功能减弱，也容易导致低血糖症。
5.低血糖
(1)一过性低血糖 糖产生减少见于：出现时窒息;饥饿;新生儿败血症;寒冷损伤;小于台龄儿。一过性胰岛素过多致糖消耗增加;糖尿病母亲婴儿;新生儿溶血病;Beckwith综合征;母亲输注葡萄糖。
(2)持续或反复发作低血糖 持续性胰岛素过多症见于：胰岛母细胞增生症;胰岛细胞腺瘤;其他原因引起的胰岛素过多症。糖产生减少见于：激素缺乏：糖尿缺陷、先天性垂体功能低下;先天性代谢性缺陷：氨基酸代谢障碍如枫糖尿症，糖代谢障碍如半乳糖血症、糖原累积病Ⅰ型。
(3) 医源性低血糖 快速葡萄糖输入可能刺激新生儿内源性胰岛素分泌增加，当突然停止葡萄糖输入时，可能发生反应性低血糖。因此，对窒息后新生儿，尤其是低出生体重儿，输注葡萄糖后应逐渐减量至停用，可避免发生反应性低血糖。
6.高胰岛素血症 暂时性高胰岛素血症常见于母亲患糖尿病的婴儿。因孕妇血糖高，胎儿血糖也随之增高，出生后来自母亲的葡萄糖中断而发生低血糖。严重溶血病的胎儿由于红细胞破坏，红细胞内谷胱甘肽游离在血浆中可对抗胰岛素的作用，也可使胎儿的胰岛B细胞代偿性增生而发生高胰岛素血症。红细胞增多症患儿经用枸橼酸葡萄糖作保养液的血换血后可出现低血糖，因保养液中葡萄糖浓度较高，刺激胰岛素分泌，换血后短时间中胰岛素水平仍较高。持续性的高胰岛素血症包括胰岛细胞腺瘤、胰岛细胞增殖症和Beckwith综合征(特征是体重大，舌大，脐疝和某些畸形伴高胰岛素血症)。
7.内分泌和代谢性疾病 患半乳糖血症的新生儿因血中半乳糖增加，葡萄糖相应减少。糖原贮积病的患儿糖原分解减少，致血中葡萄糖量低。患亮氨酸过敏症的新生儿，母乳中的亮氨酸可使其胰岛素分泌增加。其他如脑垂体、甲状腺或肾上腺等先天性功能不全也可影响血糖含量。
8.遗传代谢病 偶可见到。
(二)发病机制
1.糖代谢特点 葡萄糖是胎儿能量代谢中最主要的营养物质，和其他单糖(如果糖、半乳糖)一样能从母体通过胎盘而简单地弥散。而蔗糖、乳糖等双糖则不能通过胎盘屏障为胎儿所利用。近年来对营养物质在母胎之间转输过程的大量研究证实，母体通过胎盘供应单糖之外的其他营养素极其有限，仅包括适量的氨基酸、某些肽类及不饱和脂肪酸，因而葡萄糖在其中具有重要的意义。
正常情况下，胎儿通过胎盘获得的葡萄糖供应极为恒定，足以满足其全部能量需要。胎儿血糖水平约为孕妇血糖的60%～75%，胎儿从母体摄取并达到这一比率的机制尚不明了。从脐动脉、脐静脉测得血糖浓度的差异约为3～10mg/dl(平均差异为5～6mg/dl)。
胎盘和胎儿均可进行一定量的糖原储存而调节胎儿的血糖，在20～24孕周时，肝脏的糖原合成酶较少，糖原储量还不足以调节血糖浓度，而胎盘中糖原合成酶较多，此时主要依靠胎盘释出糖原调节血糖。以后胎盘糖原量逐渐降低直至足月妊娠最后几周时，由于糖原合成酶在各个脏器中迅速增高，肝糖原储存量显著增加，足月时可达80～100mg/gm(湿组织)，为正常成人值的两倍;同样，心肌糖原量可高达成人值的10倍;骨骼肌的糖原量可高达成人值的3～5倍;至于肺的糖原量则在妊娠中期达最高峰，至足月时已降低至成人值。营养不良伴宫内生长迟缓的胎儿，其糖原储存常消耗殆尽，这种短缺现象也可见于糖尿病母亲伴有妊娠高血压综合征，以及伴有胎盘血管功能不足的胎儿中。此外，储存的糖原在生后即被明显消耗。正常情况下，胎儿直至足月分娩时都有充裕的糖原供应;在即将分娩前几个小时因处于应激状态，且氧供低下，糖原为分娩提供了足够的能量;而在出生后一段时间内由于婴儿摄入能量极少，由糖原供能显得更为必要。由于在这段时期内对糖原的利用迅速增高，使肝糖原量降至最初值的10%，到生后2～3周时才达到成人值;而骨骼肌及心肌内糖原的递降则较为缓慢，但如有窒息存在时心肌糖原量亦可迅速降低。
在出生后糖原量迅速下降的同时，未开奶婴儿的呼吸商(二氧化碳生成量/氧耗量)可由出生时的1.0下降至第2～3天的0.75。在建立足够的喂养后才回升至0.8～0.85;表明此时的能量代谢，首先依赖于脂肪而非葡萄糖，加上糖原储备已被很快地耗尽，因此必须保持必要的储备，作为脑和红细胞代谢中不可缺少的葡萄糖来源。
血糖浓度由进入血液的葡萄糖量及组织利用率之间的平衡所决定。前者又取决于糖原储存量、喂养后进入血中的葡萄糖量、糖原的分解作用以及由肾上腺素、17-羟类固醇等所激发的糖原异生作用;后者则取决于肌肉活动程度，代谢活跃的组织总量，氧的利用和消耗，pH值以及胰岛素分泌量。如前所述，出生第一天的胰岛素分泌极为迟钝，故上述平衡的任何失常都能导致低血糖和高血糖。
有大量研究资料表明了激素对葡萄糖代谢的影响。胎儿在第14～20周时开始分泌胰岛素，对体内的血糖稳定并不起作用;但能影响血中精氨酸的浓度。提示在胎儿期胰岛素的分泌可作用于蛋白质代谢;孕妇的胰岛素因不能通过胎盘而对胎儿无作用;胎儿直至分娩时胰岛B细胞分泌胰岛素的功能还不充足，调节血糖浓度的效应极为迟钝。在低胎龄儿中更为显著;往往须在生后开始喂养后方能起到调节糖代谢的作用。除胰岛素以外，能调节胎儿糖代谢的激素还有垂体激素及肾上腺皮质激素。这些激素均为糖原积聚所必需，以上两种激素缺乏时，二磷酸尿苷葡萄糖转移酶 (使葡萄糖最终形成为糖原)的活性及肝糖原含量显著降低;而糖原裂解为葡萄糖时，可能需要胰高血糖素及肾上腺素的参与。
2.低血糖引起脑的损伤 中枢神经系统的惟一能量来源是糖，能量需要极大，而糖原储存量却极少。如血糖过低，必然影响脑细胞的代谢活动。由于中枢神经系统各部位对低血糖的敏感度不同，受损部位及相应症状出现的顺序也不同。最先是大脑皮质和小脑，其次为皮质。低血糖导致中枢神经系统损伤，发生新生儿低血糖脑病。低血糖影响脑的供能系统，Na -K -ATP酶功能首先受到影响，造成细胞内钾外流，细胞外钠进入细胞，引起细胞的肿胀、变性和坏死。另有报道低血糖可减少脑血流灌注而致脑组织损伤。病理表现主要是大脑皮质广泛的神经细胞变性和坏死;胶质细胞增生，以枕部及基底节最严重，有时可损伤视觉下中枢如丘脑下部、运动、感觉中枢及自主神经等低级中枢和基底节等部位，严重时可出现延脑生命中枢功能障碍的症状。
近年的研究表明，新生动物与人类新生儿将葡萄糖从血液转运至脑的载体不成熟;动物实验也表明，新生鼠从血液中渗入脑中葡萄糖的比率仅为成年鼠的1/5;另外，与成年动物相比，未成熟脑对葡萄糖的利用率较低，在正常供氧情况下，生后7天，脑的能量消耗约为成年脑的1/10;另外，在缺氧状况下，无氧酵解的增加可能也不显著。
低血糖对脑组织的损伤取决于低血糖的严重程度及持续时间，低血糖所致的神经损害类似于缺氧性脑损伤。
新生儿低血糖症的症状
一.症状
新生儿低血糖症状不典型或无症状，少数出现症状，表现为反应低下，哭声弱、拒奶且吸吮并，肌张力低下，苍白、低体温、呼吸不整、暂停、青紫等，严重者出现震颤、惊厥、昏迷等，发病在生后1～2d内居多，结合血糖监测可作诊断。
1.症状和体征 症状和体征常为非特异性，多出现在生后数小时至1周内，或因伴发其他疾病过程而被掩盖。主要表现为反应差、阵发性发绀、震颤、眼球不正常转动、惊厥、呼吸暂停、嗜睡、不吃等，有的出现多汗、苍白及反应低下等。
2.低血糖脑病 低血糖会导致中枢神经系统损伤，严重时可出现延脑生命中枢功能障碍的症状。
新生儿低血糖常缺乏症状，因此，临床应对此病提高警惕。主要根据病史、临床表现、血糖确诊。有相应病史和临床非特异性症状和体征的表现特点，即应及时作实验室检测，以早期明确诊断。如新生儿血糖值低于正常同年龄婴儿的最低血糖值，即可确诊。
1.病史 常有母亲糖尿病史，妊娠高血压综合征史，婴儿患红细胞增多症、ABO或Rh血型不合溶血病、围生期窒息、感染、硬肿症、RDS等史，特别是早产儿、SGA儿以及开奶晚、摄入量不足等情况。
2.临床表现 有上述临床表现、特别是经滴注葡萄糖液症状好转者，或具有无原因解释的神经系统症状、体征患儿，均应考虑本症。
3.血糖测定及其他检查 血糖测定是确诊和早期发现本症的主要手段。生后1h内应监测血糖。对有可能发生低血糖者(如SGA儿)，于生后第3、6、12、24h监测血糖。诊断不明确者，根据需要查血型、血红蛋白、血钙、血镁、尿常规与酮体，必要时查脑脊液、X线胸片、心电图或超声心动图等
二.临床表现
新生儿发生低血糖时有的出现症状，有的无症状。低血糖的临床表现精神萎靡、嗜睡、激惹、多汗、苍白、无力、哭声弱、喂养困难或饥饿感、心动过速等，继而出现烦躁、震颤、眼球异常转动、阵发性青紫、惊厥、昏迷、呼吸不规则或暂停等。
临床表现可能与脑的葡萄糖供应不足有关，低血糖时间越长，对脑的影响越大。根据引起低血糖的病因不同，临床上可分为4型。
1.早期过渡型
窒息、重型溶血病、糖尿病孕妇的婴儿出生后早期易发生低血糖，但一般无症状，有症状者多发生于生后6～12小时，病程短暂且症状轻微。
2.典型或暂时性低血糖型
孕妇曾患妊娠高血压综合征，或双胎儿、小于胎龄儿( 由于母患妊娠高血压综合征引起 )，可出现典型低血糖症，多发生在出生后2～3天。大多为暂时性，预后良好。
3.继发性低血糖型
原发疾病如硬肿症、败血症、先天性心脏病、中枢神经系统疾病可继发低血糖症，但症状常不易与原发疾病区别。
4.(四) 持续性或反复性低血糖
比较少见，如由于糖原累积症、增糖素缺乏症或先天性垂体功能不全引起的低血糖症。
新生儿低血糖症的诊断
新生儿低血糖症的检查化验
1.血糖测定 临床上常用纸片法、微量血糖仪取足跟部毛细血管微量血检测血糖及静脉血监测。要求生后1、3、6、9、12、24h早期定时监测或入院新生儿当时及定时监测。但广大基层医院无条件开展血糖监测。
以全血标本检测，足月儿最初3天内的血糖低于1.7mmol/L(30mg/dl)，3天后血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl);小于胎龄儿和早产儿生后3天内血糖低于1.1mmol/L(20mg/dl)，3天后血糖低于2.2mmol/L，均称为新生儿低血糖症。但目前认为上述低血糖的诊断界限值偏低，事实上血糖在1.7～2.2mmol/L时常出现低血糖症状，给葡萄糖后症状即消失。低出生体重儿的低血糖标准是从血糖均值减2个标准差得来的，但不能代表正常值，因为该值本身来源于非正常群体。有的资料提出足月儿生后3天内血糖均值为2.8～3.4mmol/L(50～60mg/dl)。也有人报道生后即喂母乳的早产儿，其36h内的平均血糖值为3mmol/L(54mg/ dl)。
2.腹腔B超检查,必要时做。
3.X线检查
4. 腹部CT 怀疑胰岛素瘤的患者，可做腹部CT，特别是胰腺CT，门静脉及脾静脉导管取血测定胰岛素，选择性胰动脉造影。
5.头颅CT检查 对脑水肿、梗死、颅内出血类型及病灶部位等有确诊价值.但价格昂贵，仪器不能搬移而难以进行系列随访。
6.脑电图 可在床边进行，有助于临床确定脑病变的严重度、判断预后和对惊厥的鉴别。
4.其他检查
(1)诊断不明确者，根据需要查血型、血红蛋白、血钙、血镁、尿常规与酮体，必要时做脑脊液检查。
新生儿低血糖症的鉴别诊断
1.低钙血症低钙血症是新生儿惊厥的重要原因之一。低血糖和低血钙均可发生在新生儿早期，但低血钙发生在任何类型的新生儿，血钙总量低于1.75～2mmol/L(7.0～8.0mg/dl)或游离钙低于0.9mmol/L(3.5mg/dl)。而低血糖多见于低出生体重儿，有相应病史和临床表现特点，实验室检测血糖降低可助诊断。
2.缺氧缺血脑病 多发生在早产儿和窒息儿，颅内超声检查有助于诊断。
新生儿低血糖症的并发症
低血糖性休克;低血糖持续时间长或低血糖的程度重，可引发新生儿低血糖脑病，造成神经系统不可逆性损害。
新生儿低血糖症的预防和治疗方法
预防重于治疗，对易发生低血糖的新生儿定时监测血糖，及早补充糖水或静脉补液，保证足够热量，并注意保暖。
1.早开奶 生后半小时内开始喂奶，24h内每2小时喂1次，夜间不少喂。
2.补充葡萄糖 对可能发生低血糖者，生后1h即开始补充葡萄糖。喂(或鼻饲)葡萄糖液10%葡萄糖液，每次～10ml/kg，每小时1次，连续3～4次。
3.输注葡萄糖 体重低于2kg、窒息儿、复苏困难或时间长者，应尽快给予5%～10%葡萄糖液2～6ml/kg。此时输注葡萄糖液浓度不应太高，以防止高渗血症和高血糖症。
4.血糖监测方法
(1)纸片法：临床上常用纸片法、微量血糖仪取足跟部毛细血管微量血检测血糖及静脉血监测。要求生后1、3、6、9、12、24h早期定时监测或入院新生儿当时及定时监测。
(2)评分法：天津市儿童医院提出应用电子计算机就其内在低血糖危险因素(日龄、体重、胎龄、感染及缺氧)进行判别分析，建立判别数式Y=-0.18295×1-0.90382×2-0.0519×3 5.6895×4 5.10437×5,用此式对新生儿进行评分，Y≥-33.80474者判为低血糖高危儿，应采取预防措施以降低血糖发生率。从310例生儿测定中准确度高，错判率为2.42%，可以试用。
5.对易发生低血糖的新生儿，应于生后3、6、9、12、24h监测血糖，迟早发现低血糖或高血糖症。
6.对低出生体重儿、高危儿生后能进食者要迟早喂养，生后2～4h开始喂糖水或奶，不能经口或鼻饲喂养者，静脉输注葡萄糖维持营养。
7.胃肠道外营养者，补充热量时注意补充氨基酸及脂肪乳，葡萄糖尝试不宜过高。
8.对高危儿、早产儿应控制葡萄糖输液速度，不8mg/(kg.min)，并做血糖监测，如增高应立即降低输入量浓度和速度，不能骤停输液，以防反应性低血糖。
9.新生儿窒息复苏时使用葡萄糖的浓度为5%。复苏后需
新生儿低血糖症的西医治疗
(一)治疗
1. 输注葡萄糖液
(1)血糖低于2.5mmol/L者，即使无症状，也应开始治疗。予口服或鼻饲10%葡萄糖液，每次～6ml，每2小时一次，直到血糖水平稳定。如血糖仍不升则改为静内滴注10%葡萄糖液。
(2)对有症状者均应静脉滴注葡萄糖液，首剂用10%～15%葡萄糖5～lOml/kg，然后用10%葡萄糖，每日～80ml/kg，或以每分钟5m1/kg的速度滴注葡萄糖液，维持血糖水平在2.2mmol/L以上。以后改用5%葡萄糖液，并逐渐减量。
(3) 持续或反复严重低血糖：如治疗3d后血糖仍不能维持，则加用氢化可的松5mg(kg.d)2～3d，静滴;可用胰高糖素0.03mg/kg，肌注隔6～12hl次，同时监测血糖;对高胰岛素血症者可试用肾上腺素、先用1：1000(0.01mg/kg)皮内注射，哪有效，用1：200肾上腺素放于25%甘油内，按.005～0.01ml/kg每6h口服1次。或用盐酸麻黄素0.05mg/kg口服，每3hl次，适用于糖尿病母亲婴儿。也可用二氮嗪(能抑制胰岛素释放)，每日～15mg/kg，分～4次静注或口服。对胰岛细胞增生症或胰岛细胞瘤须做胰腺次全切除。如为半乳糖血症，需停用含乳糖的乳类食品，代以配方豆乳。
2.输入氯化钠和氯化钾 24～48h后，输入的溶液中应含生理需要量的氯化钠和氯化钾。
3.及时喂奶 症状好转后及时喂奶，同时逐渐减少葡萄糖的输入。
4.激素疗法 如用上述方法补充葡萄糖仍不能维持血糖水平，可加用激素疗法。
(1)氢化可的松：5～10mg/(kg.d)，致症状消失、血糖恢复正常后24～48h停止。激素疗法可应用数天至1周。
(2)高血糖素(glucagon)：0.1～0.3mg/kg肌注，必要时6h后重复应用。
5.病因治疗 此外，应积极治疗原发病。如半乳糖血症应完全停止乳制品，代以不含乳糖的食品;亮氨酸过敏的婴儿，应限制蛋白质;糖原贮积症应昼夜喂奶;先天性果糖不耐受症则应限制蔗糖及水果汁等。
6.其他 治疗期间还需保持一定环境温度，以降低热能消耗，并监测血糖变化。
(二)预后
低血糖发生神经损害至脑损伤预后不好，低血糖对脑组织的损伤取决于低血糖的严重程度及持续时间，多数作者认为症状性低血糖预后较差，但无症状的低血糖持续时间过长，也会导致中枢神经系统损伤。
一般能及时诊断处理，预后良好;无症状性低血糖症比症状性预后好;早产儿、SGA儿和伴有原发疾病的患儿，预后以本身情况和原发病的严重程度而定。典型和严重反复发作型、持续低血糖时间较长者，对智力发育的影响是肯定的。因神经细胞代谢的改变而发生神经系统后遗症，与原发病引起的后遗症不易区分。有的资料报道，患新生儿感染并发低血糖症，血糖值小于20mg/dl时，病情均危重，病死率高。
参看
参考
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