急诊医学/羊水栓塞
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羊水栓塞是产科少见而凶险的并发症。临床表现为足月分娩或中期妊娠引产时，产程中突然发作的呼吸窘迫、休克、出血和昏迷。产妇病死率高达80%左右。
一、病理生理
羊水内有形物质进入母血循环后，主要引起的病理生理改变是肺动脉高压和弥散性血管内凝血。
羊水进入肺循环后，羊水中的有形物质引起肺小动脉和肺毛细血管反射性痉挛，导致肺动脉高压，继而使右心排出受阻，造成急性右心衰竭和呼吸窘迫，肺毛细血管淤血，缺氧和渗出的增加及内皮损伤造成急性肺水肿。肺动脉高压和急性肺水肿使左心回心血量和排出量均明显减少，导致全心循环衰竭。
羊水进入母体血循环中，引起凝血功能障碍。由于羊水中促凝物质可激活凝血系统，使妊娠期特别是妊娠末期处于高凝状态的血液更加容易发生弥散性血管内凝血。羊水中还含有纤溶激酶，可使纤维蛋白的溶解，生成纤维蛋白的降解产物（FDP）。血中纤维蛋白降解产物增多时，可增加抗凝作用，使血液系统在发生弥散性血管内凝血，消耗了大量的凝血因子之后，加速进入低凝高溶状态或者发生血液不凝。
所以，肺动脉高压，急性肺水肿引起的急性呼吸循环衰竭是羊水栓塞时迅速致死的主要原因。继而发生的弥散性血管内凝血，将患者血液的高凝低溶状态迅速转变为低凝高溶状态，加重了出血和休克。
二、病因
病因有①胎膜早破或人工破膜；②宫缩过强、过频或催产素点滴时引起子宫收缩不协调所造成的宫腔内压力过高；③胎盘早期剥离；④胎死宫内；⑤宫颈裂伤或子宫损伤，使羊水可通过创面血管进入母体血循环内；⑥羊水混浊或混有胎粪。
三、临床表现
羊水栓塞的临床病程可分为急性呼吸循环衰竭和休克，凝血障碍和急性肾功能衰竭三个阶段。
典型的羊水栓塞表现为第一产程或第二产程中突然发作的憋气、呼吸困难、胸痛、寒战、烦躁不安和紫绀，迅速地出现循环衰竭、休克和昏迷。1/3左右的病例在数分钟内死亡。渡过休克关后，即发生大量子宫出血，伤口渗血及全身皮肤粘膜和内脏出血，出血时伴有凝血障碍。休克和出血导致肾功能衰竭，患者可死于尿少、懒洋洋才或尿毒症。
羊水栓塞时若胎儿尚未娩出，立即发生胎儿宫内窘迫，胎儿在短期内因缺氧死亡。
四、诊断
当羊水栓塞以突然的呼吸循环衰竭和胎儿宫内窘迫等危及生命的临床症状发生时，当务之急为迅速开始以心肺复苏为主的抢救工作，同时进行必要的辅助诊断：①X线检查，胸片可见双肺弥漫性点片状浸润，沿肺门周围分布，伴有轻度肺不张和右心扩大。②心电图示右房室扩大，右心衰竭和心肌缺血。③肺动脉插管了解血液动力学改变并取血涂片查找角蛋白和脂肪细胞。④血常规，出、凝血时间测定。⑤连续的血小板、凝血酶原和纤维蛋白原测定。⑥凝血块观察实验，方法为抽取5ml静脉血，放入8mm直径的试管内观察“
6～10min内凝结，示纤维蛋白原正常；
11～15min内凝结，示纤维蛋白原在1500mg/L以上；
16～30min内凝结，示纤维蛋白原在1000～1500mg/L之间；
超过30min不凝结，示纤维蛋白原在1000mg/L以下。⑦纤维蛋白溶解试验，方法为抽取患者血2ml，加入已凝固的正常人血2ml内，置室温下，若30～45min内正常人血块破碎，提示纤溶系统活动增加。⑧鱼精蛋白副凝固试验（三P试验）。
五、治疗
（二）纠正肺动脉高压 ①盐酸罂粟碱，30～90min，静脉缓慢推注。②阿托品，0.5～1mg，静脉推注。可与盐酸罂粟碱共用。③肾上腺皮质激素，氢化可的松200mg或地塞米松40mg，静脉缓注。必要时可重复使用。④酚妥拉明，5～10mg，静脉点滴。⑤氨茶碱，0.25g加10%葡萄糖20ml，静脉缓推。
（三）纠正休克 用低分子右旋糖酐或新鲜全血补充血容量，同时用4%碳酸氢钠250～500ml，静脉点滴以纠正酸中毒和扩容。升压药物首选为多巴胺，扩容同时可考虑利尿。应及早测定中心静脉压，最好行下颈内静脉直接穿刺插管，并应不断监测肺动脉压、心输出量、血压和血气。
（四）纠正心衰 西地兰0.4mg加入20%葡萄糖20ml内，静脉推注，30min至2h内可重复。
（五）纠正弥散性血管内凝血 应用抗凝药物纠正羊水栓塞时发生的弥散性血管内凝血，是个有争议的问题。一般认为，在羊水栓塞的突发阶段，凝血障碍迅速发展，与心、肺功能紊乱共同威胁患者生命时，应用肝素等抗凝药物弊多益少。若患者闯过最初的生命危险，用全血或冻干血浆扩充血容量和纠正休克十分重要。应用肝素的目的主要在于阻止弥散性血管内凝血的继续发展，防止血小板和各种凝血因子的大量消耗，以改善微循环，恢复凝血功能。一般用法为肝素0.5mg～1mg/kg次，首剂炎50～100mg，加入生理盐水100ml内静脉滴注，30～60min内滴完。以后用50～100mg稀释后静脉滴注，维持。
使用肝素时需每4h用试管法测凝血时间，保持凝血时间在20～30min内，24h肝素用量一般在200mg以内。
在弥散血管内凝血的后期，纤溶亢进为主时，或在应用肝素后纤溶活性仍过强时，可用6氨基已酸5g加生理盐水静脉点滴，肾功能障碍者可用止血芳酸或止血环酸。
（六）产科处理传统观念认为第一产程中发病，或在改善产妇呼吸和循环功能的同时抑制子宫收缩，推迟产程进展；第二产程中发病则应及时助产，娩出胎儿。目前有人认为，在心、肺复苏的过程中做剖宫产，可增加母亲生存的机会，即使母亲不能复苏，若在最后10min胎心正常，死后取出的胎儿仍可存活且无后遗症。
是否应同时切除子宫，应视具体情况而定。手术本身可加重休克，但切除子宫后可减少胎盘剥离面出血，并阻断羊水内容物进入母血。
宫缩剂的使用虽有不同意见，但一般认为，除在催产素点滴时发生的羊水栓塞应及时停用外，其他情况无使用宫缩剂的禁忌。
总之，羊水栓塞发病急剧，病情凶险，故临床处理强调果断、迅速，最好由有经验的医生统一指挥，争取时间挽救生命。
（边旭明）
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