急诊医学/晕厥

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急诊医学

脑血管意外和神经系统疾病急诊

一、概述

晕厥（syncope）是指全身肌肉无力，伴不能直立和意识丧失，机体对各种反应的机敏程度降低，似飘飘然样头重脚轻感觉，是历时以秒或分计的短暂意识丧失。它与历时较长，以小时或天计的意识丧失（昏迷）不同。

病人往往先觉得头重足轻，头晕，继而面色苍白、发灰、大汗林漓。此过程多数为几秒甚至几分钟。多数病人即取蹲、坐或卧位，片刻后缓解。有的此过程进展较快，病人来不及采取措施，已意识丧失、跌倒于地，重者可有两便控制失灵，甚至面和肢体肌肉有几下抽动，脉搏微弱，甚至难以感知。跌倒后，病人取水平位，脑血供改善，上述表现消失，意识渐恢复。

二、病因

（一）脑缺血（脑血循环量不足）

1.内脏血管扩张（缩血管机制障碍）

（1）反射性血管扩张：由于情绪或疼痛而致支配血管的迷走神经兴奋；来自内脏冲动、排便、排尿、肺梗死、饮酒、冷饮、吞咽和颈动脉窦过敏的迷走刺激。

（2）体位性低血压：当坐起或立起时反射性周围或内脏血管舒缩障碍引起眩晕。可能因中枢性植物神经功能障碍，如，神经元疾病Shy-Drager综合征（SDS）、帕金森综合征、颈髓病、脊髓空洞症、周围神经病、混合性感觉运动神经病、植物神经病等。

2.心脏病　①心律不齐，心跳停止，阵发性心动过速，心脏传导阻滞；②动脉粥样硬化性心脏病、瓣膜病和先天性心脏病；③低容量性；④静脉回流的机械性减少，如咳嗽、排尿、心房粘液瘤；⑤心脏搏出量减少，如左室输出梗阻包括主动脉狭窄、肥大性主动脉下狭窄等，脑血流梗阻，有肺动脉狭窄、原发性肺动脉高压、肺栓塞等，心肌病、大块心肌梗死伴泵功能障碍；⑥椎-基底动脉供血不足。

（二）抽搐　①无动性发作；②复杂性部分性发作。

（三）情绪障碍　焦虑发作，癔症发作。

（四）血液内容改变　贫血、低氧血症、过度换气致血二氧化碳降低，血液粘稠度降低（常为发作性无力，晕厥临床少见）。

三、病理生理

维持意识的那部分脑氧合作用降低，可致各型晕厥中的意识丧失。晕厥发作期间有脑血流、脑利用氧和脑血管阻力的降低。与意识丧失同时，脑电图上可见2～5CPS高波幅慢波。若脑缺血仅几分钟，则对脑无不可逆的影响；若持续较长时期，则于脑动脉供血的交界处可致脑组织坏死。

四、诊断和鉴别诊断

晕厥是历时短暂的意识丧失，这不同于历时较长的昏迷。一般无抽搐，也有别于癫痫。

一般是因为内脏血管扩张、血液均汇聚入内脏，而血压下降、晕厥。通常，其程序是：先突然脉搏加快，继而减慢（极端者可心跳骤停），病人感头重脚轻、恐惧和全身软弱无力；因外周血管收缩，面色苍白，肤无血色；M-胆碱系功能亢进而大汗淋漓，胃肠道和泌尿膀胱活动过度而致尿急和便意；视物模糊，但无其他感觉（嗅或听觉）障碍；若原为站或坐位，则病人应当平卧，最好是头低位（头位置低于心跳），这可使症状和发作逆转。若病情继续恶化，腿和躯干肌张力丧失，患者瘫倒于地，继而意识丧失。意识丧失一般仅历时数分钟，病人当时面如土色、大汗淋漓、血压下降、心律减慢，尚可有心律不齐。在症状完全消失前，其脉搏和血压迅速恢复正常。

大多数晕厥病例相对良性。医生应把晕厥当作急诊处理，最常见的病因是脑和心血管意外。有些导致晕厥的心肌梗死可无疼痛，而仅表现为心律不齐。有些晕厥的老年病人，即使所有检查均未见异常，也应怀疑心脏传导阻滞之可能。其他病因（详见前述）均应仔细考虑、鉴别。下列诸因素对鉴别有帮助。

（一）起病形式　若开始几秒钟后有晕厥发作，则应考虑颈动脉窦过敏、体位性低血压、突发Ⅲ度房室传导阻滞；若几分钟后晕厥，则应考虑过度换气或低血粘；于用力期间或之后发生晕厥，则提示主动脉狭窄或突发性肥大性主动脉下狭窄，老年人应想到体位性低血压，用力性晕厥偶见于主动脉狭窄和严重的脑动脉闭塞。

（二）发作时体位　癫痫和因低血糖、过度换气或心脏传导阻滞所致晕厥，似与体位无关。伴血压下降（包括颈动脉窦过敏）和伴异位心动过速的晕厥常发生于坐或立位。体位性低血压常由卧到站位后不久发生。

（三）发作持续时间　历时几秒到几分的可能为颈动脉窦过敏或体位性晕厥。历时几分钟到1h者提示低血糖或过度换气。

（四）伴随症状　焦虑、过度换气、异位心动过速或低血糖性晕厥常伴心悸。过度换气常伴手和面部麻木、刺痛。心脏传导阻滞、心室停搏或纤颤的晕厥期间，常有真性抽搐。

（五）体征

1.不同病因的体征　由心脏功能障碍致脑血流减少而产生晕厥时，常伴苍白和紫绀。而周围循环障碍常为苍白而无真正的紫绀和呼吸困难。若主要为脑循环障碍，则病人可能颜面潮红，呼吸慢，且有鼾声。

2.发作期间的体征　于晕厥发作期间，心率在150次/min以上，提示异位心律，心率40次/min以下，提示完全性心脏阻滞。晕厥伴心律慢者应鉴别是神经反射性还是心源性（阿-斯综合征）发作，可作心电图检查。用程控刺激的心内电生理技术可确定心脏的异常及有效治疗方案；于刺激期间，2/3病人可见室性心动过速。希氏束传导测定有助于了解心房扑动、病窦或迷走张力过高。

五、防治总则

（一）发作期间　应取头低位。因病人常有呕吐，应把头转向一侧，防止吸入及舌后倒堵塞气道，恢复前不给口服任何东西。在病人意识完全恢复、无力感消失后，才能让病人慢慢起坐和起立；起立后应观察几分钟再离开。

（二）预防发作　应按其发作类型及发病机制而定。

（三）伴发伤害　对老年病人来说，其主要危险是跌倒所致的骨折和外伤，而非致晕厥的病因。室内，由卧室到厕所及厕所内，应当用地毯，以防外伤。室外宜在草坪或非硬的路面上行走，站立比行走更易导致发作。