急诊医学/急性胆道病
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急性化脓性胆管炎或急性胆囊炎对病人的生命都有严重威胁，是我国胆石病人死亡的主要原因。
一、病因和发病机理
胆管急性梗阻使胆汁淤滞，胆管内压迅速升高，当其超过胆管壁所能承受的压力时，即可使肝内、外胆管的粘膜屏障发生程度不等的损害，为细菌侵入引起急性化脓性感染提供了有利条件。感染的菌种主要是革兰阳性杆菌，其中以大肠杆菌最常见，其次为变形杆菌、绿脓杆菌等。
造成胆管急性梗阻的原因以结石嵌塞最为常见。胆总管末端的生理缩窄区是最常发生结石嵌塞的部位，其次是病理性的疤痕狭窄环。这种疤痕狭窄环可以发生在胆总管、肝总管、左右肝管开口部，以及肝内胆管。狭窄环口径小于正常胆管者称真性狭窄，有的狭窄环口径等于甚至大于正常胆管，但因其上游的胆管更为扩张，对比之下仍明显狭窄者称为相对狭窄。少数病例手术时发现胆管狭窄处有肉芽组织增生，堵塞管腔但无结石。此外进入胆管的蛔虫常引起急性化脓性胆管炎，有结石和胆管狭窄者更是如此。胰头部或胆管本身的肿瘤所造成的梗阻一般进程较慢，梗阻逐渐加重而不引起感染，但个别病例也可并发急性化脓性胆管炎。
二、病理生理
胆管的化脓性炎症向四周蔓延，向胆囊和肝外胆管周围蔓延，可引起脓性渗出和粘连。向肝内胆管周围蔓延，则引起胆管炎性化脓性肝炎和肝脓肿。脓肿或小胆管破裂可以引起弥漫性腹膜炎或肝周围局限性脓肿，如膈下或肝下脓肿，并可因而引起反应性的胸腔或心包积液，脓肿也可破入支气管或心包。胆管周围炎侵蚀门静脉或肝动脉，可引起胆道出血。当然含菌的胆汁也可沿此途径进入血流，这可说明急性化脓性胆管炎的病人常迅速出现感染性休克，并易发生败血症的原因。
如果在出现致命的后果之前，梗阻得以解除，炎性渗出物和坏死组织被吸收机化，胆囊和胆总管壁增厚并与周围器官粘连，也可引起或加重胆管狭窄，致使胆道的梗阻和感染容易复发，使上述病变重演。
三、临床表现
急性化脓性胆管炎以上腹绞痛、寒战、高热、黄疸为特点。腹疼常先出现，位于上腹或右上腹，呈持续痛，阵发加重。旋即出现高热寒战。黄疸于发作后数小时或数日才出现，为梗阻性黄疸。体检见剑突下或右上腹有明显压痛，肌紧张，部分病人可触到胀大的胆囊或肿大的肝脏，并伴有压痛。实验室检查血白细胞计数明显升高，尿胆红素阳性，血清总胆红素和直接胆红素以及SGPT升高。严重者并有低血压或休克。如果治疗不及时，可在数小时内昏迷、死亡。
四、诊断
（一）B超 B超在胆道疾病诊断中起着重要的作用。超声不仅能够清楚显示胆囊外形和大小，观察有无畸形、结石、炎症及肿瘤等；还能够用于探测肝外胆管及其分支，查明有无胆管扩张、阻塞，提示阻塞的原因，为梗阻性黄疸的诊断和鉴别诊断提供了有力的帮助。超声检查简便易行，无痛无创伤，其敏感性为67%～93%，特异性为82%～100%。但有时超声难以鉴别门静脉及扩张的肝内胆管，同时由于肠内气体干扰，有时胆总管下端结石难以显示。因此在急性化脓性胆管炎病人，超声检查阴性也不能完全排除胆道结石存在。
（二）逆行胰胆管造影 逆行胰胆管造影（endoscopic retrogracle cholangio-pancrea-tography,ERCP）对鉴别黄疸性质的诊断正确率在75%～89%，造影提示梗阻部位和病变性质与手术病理结果相符率为85.7%。临床上胆石症有时颇难与胆管癌相区别，ERCP可以帮助确诊。胆石常伴有胆管扩张，有时可看到胆石嵌顿于壶腹部而引起乳头区明显充血，肿胀。胆石一般不引胆管完全梗阻，造影剂往往从胆石周围包绕而过。但管癌造成充盈缺损常在一侧壁或造成胆管完全梗阻。ERCP总的并发症为2.5%，病死率为0.001%～0.2%。胆管炎致败血症是ERCP致命的并发症，发生率为0.65%～0.8%，病死率为0.005%～0.1%。因此急性化脓性胆管炎作ERCP，同时必须做引流，避免败血症发生或加重。
（三）经皮肝穿刺胆道造影术 经皮肝穿刺胆道造影术（percutaneous cholangiography,PTC）操作简单，并发症少，胆系显影成功率高（93%），胆系影象清晰，较完整，结石诊断率高（94%）。PTC在急性胆道病患者中除用作诊断外，还可用作引流，术前胆道减压，可使临床症状迅速缓解，争取择期手术治疗。
（四）胆道闪烁显象术 正常人静脉注射99mTc-HIDA（二甲基亚胺二乙酸）5min，除清晰的肝影外，胆总管和十二指肠也出现放射性；注射15～30min，除肝影外，胆总管、胆囊管和胆囊、十二指肠清晰显象。假如在注射后2h内胆囊不显影，则可注射胆囊收缩素后30min再注射99mTc-HIDA。若胆囊仍不显影，证明胆囊管阻塞，存在急性胆囊炎。Weissmann报道诊断正确率98%，特异性100%，假阴性5%，假阳性0%。但Hirvis报道特异性38%，假阳性54%。
五、治疗
1．经内镜乳头括约肌切开术 经内镜乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterectomy,EST）是近十几年来由ERCP发展起来的一项新技术，成功率90%～95%，其适应证为①胆管结石并发原发性阻塞性化脓性胆管炎(primary obstructive suppurative cholangitis,POSC)，结石<2cm，一般情况较好，能耐受EST者；②原发性胆总管结石或残余结石，结石直径<2cm者；③原发性乳头括约肌狭窄，狭窄段限于胆管肠壁段者；④胆管蛔虫合并胆管下端狭窄或并发结石者；⑤壶腹周围肿瘤引起的梗阻性黄疸。
切开方法有两种。
（1）退刀切开法：该法适用于乳头开口较大，胆管肠腔内隆起明显。按ERCP法将乳头切开刀导管由乳头开口插入胆管，至刀丝全部进入为止。先注入造影剂，经透视证实导管已进入胆管下端，随后外拉导管，使1/2～2/3的刀丝露于乳头开口处，再根据乳头切开刀的种类，将刀丝拉成弓弦或推成弓背状，置刀丝于乳头开口11～12点处，核对电流波型及频率后，即可通电约3～5s切开。一次切开不满意时，可反覆进行3～5次。
（2）推进切开法：适用于①扁平乳头，乳头开口硬化或狭窄，因开口小不能将刀丝全部插入胆总管下端者；②壶腹周围肿瘤，导管不能完全插入时。方法是首先施行ERCP，胆管显影后注意导管在乳头的位置和角度，改换乳头切开导管，将前端按ERCP部位和角度插入或顶住乳头开口，轻轻拉起或推起刀丝，边推进边通电。烧灼切开，直至开口扩大将刀全部插入胆管，继之采用退刀法完成切开。切开长度以胆管肠腔内隆起为切开标志。乳头切开后用取石篮取出结石。若结石过大难以取出时，可留置引流导管，以缓解急性化脓性胆管炎毒血症的症状，待病人情况缓解改善后进行手术治疗。乳头切开术病死率1%，并发症8%～10%，祗有1％～2%患者需要做外科急症手术。
（二）乳头开窗或由瘘道进刀法 适用于①胆总管壶腹部结合嵌顿，导管推石失败，乳头切开刀不能从乳头开口进入者；②乳头过大，开口不清，无法从乳头开口处进刀者；③壶腹十二指肠瘘，乳头切开刀可直接由瘘道进入胆管者。先用电凝头在胆管肠腔内隆起最明显处开窗，将电凝头紧贴粘膜并及时通电，反覆烧灼直至进入胆管腔，再由开窗处或瘘道口插入乳头开刀切开，至满意时为止。
（三）经内镜胆管引流术 胆管疾患（如肿瘤、结石等）引起梗阻性黄疸，急性化脓性胆管炎需及早作出诊断并进行减黄引流术。非外科手术的胆管引流可分经皮经肝和经乳头两类，两类又可分为外引流和内引流。
1．经皮经肝胆管外引流（percataneous cholangialdrainage,PTCD）常用于肝外胆管梗阻性黄疸、急性化脓性胆管炎。先作PTC后置引流管，瘘管扩张后，经瘘管插入胆管镜，可作胆道检查及取石等治疗。如需要经胆管镜将引流管经胆总管末端进入十二指肠留置，即为内引流。
2．经口经乳头外引流（鼻胆管引流） 用加长一倍的ERCP导管作ERCP，导管端部越过狭窄部位留置，撤出十二指肠镜，导管自鼻孔引出。多用于急性化脓性胆管炎的引流及减黄。可自留置导管注入药物，作溶石、抗炎、清洗及造影。但有胆汁丢失，多作暂时应用。
3．经口经乳头内引流（endoscopic retrograde biliarydrainage,ERBD）多在EST后进行。1980年Scehendra曾用猪尾形导管经十二指肠镜插入，一端越过狭窄部，一端留于肠腔，能可靠地引流。管理方便，可长时间留置，胆汁不丢失。
以上几种内镜手术疗法目前国内已广泛应用。
（四）手术疗法 急性化脓性胆管炎外科手术死亡率9%～40%。目前国内外大多采用内镜手术疗法，多数病人经内镜手术治疗后，结石排出，急性炎症即可减退，则不需进行外科手术。但对于伴有胆囊结石或胆管有狭窄的病例，特别是肝内胆管狭窄合并结石的病例，经内镜手术排石法恐难以奏效，并难防止胆管炎复发。因此对这类病人一般倾向择期外科手术治疗。
（陆星华）
参考文献
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