小儿脓胸
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脓胸(pyothorax)是指胸膜腔内有脓液积聚，故又称为化脓性胸膜炎(purulent pleurisy)，在婴幼儿最多见。一般胸腔穿刺液在试管内静置沉积24h后，1/10～1/2应为固体成分。少于1/10则称为胸腔积液。
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小儿脓胸的病因
(一)发病原因主要是由于肺内感染灶中的病原菌直接侵袭胸膜或淋巴组织而引起。由肺炎发展而来的占最多数。在肺脓肿和支气管扩张基础上引起的也不罕见。另外，如纵隔炎、膈下脓肿，以及胸部创伤，手术或穿刺等操作直接污染也有可能，败血症也可引起。金黄色葡萄球菌所致脓胸占主要地位。链球菌或肺炎球菌肺炎并发脓胸，目前在我国已很少见。革兰阴性杆菌混合菌种感染也可见到。
(二)发病机制致病菌侵袭胸膜后，使壁层和脏层迅速发生广泛的炎症改变，先为浆液渗出，继而形成纤维素和炎性细胞沉积，由于大量的细菌繁殖，致使渗出液变为混浊黏稠或稀薄的脓液。肺炎球菌与金黄色葡萄球菌的脓液稠厚，合有大量纤维素，容易引起广泛性粘连。链球菌脓液稀薄，产生粘连较少。胸腔积脓一般多发生于一侧，以下部后侧为多见，亦可见于两叶之间，或下叶与膈肌之间。随着部位与脓液量的多寡，其压迫症状亦各有轻重不同，若大量脓液充满患侧胸腔又未能及时排放，则可发生肺萎陷，致使纵隔及心脏移位，损害心肺功能。由于单房或多房性包裹性脓胸，致影响膈肌运动及肺功能。若脓液穿透肺组织，则可形成支气管胸膜瘘。若脓液穿透胸壁，则形成自溃性脓胸。重症肺萎陷长期不能恢复时，可使胸廓发生变形。
小儿脓胸的症状
脓胸大多在肺炎的早期发生，其最初症状就是肺炎的症状。有些病儿肺炎虽经治疗但尚嫌不足时，肺炎症状一度好转，以后出现脓胸的症状。大多数病儿有高热不退。婴儿发生脓胸时，只显示中等度的呼吸困难加重;较大病儿则出现较重的中毒症状和重度呼吸困难，咳嗽、胸痛也较明显。张力性脓气胸发生时，突然出现呼吸急促，鼻翼扇动、发绀、烦躁、持续性咳嗽、甚至呼吸暂停。白细胞一般都升高至(15～40)×109/L(1.5万～4万/mm3)，有毒性颗粒。脓胸病儿中毒症状严重的，慢性消耗使患儿较早就出现营养不良和贫血、精神不佳、对环境淡漠。
根据脓胸发生的病理生理变化，一般有下列两种情况：
1.呼吸困难 常见有3种原因：
(1)胸膜休克反应：系胸膜不能适应突然而来的刺激所致。需要镇静、休息，不宜穿刺减压。
(3)中毒性休克：呼吸畅通，呼吸量不减，但仍然表现为缺氧，是循环衰竭所致。急需输血、输液、抗感染及强心治疗。
2.高烧不退 胸腔积脓张力大，大量毒素吸收，中毒明显，局部高压易使感染扩散，宜早期引流。无积脓，无张力，以浸润为主，手术引流无助于退烧。
新生儿脓胸的临床表现更缺少特征性，有呼吸困难、口周发绀时都应仔细检查胸部，患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、气管和心脏向健侧移位等。叩诊出现浊音或实音，语颤降低，呼吸音减低或完全消失，表示有胸腔积液，须进一步行X线检查。新生儿对炎症的局限能力很差，易并发败血症、胸壁感染，甚至呼吸衰竭。
根据严重的中毒症状。呼吸困难，气管和心浊音界向对侧移位，病侧叩得大片浊音，且呼吸音明显降低，大致可拟诊为脓胸。进行胸部X线检查，可确诊胸腔有积液。积液的X线征象是胸部大片均匀昏暗影，肺纹多被遮没，且纵隔明显地被推向对侧。立位可见肋膈角消失或膈肌运动受限，有时胸腔下部积脓处可见弧形阴影。脓气胸病例中可见气液平面。边缘清楚的片状阴影，可能为包裹性脓胸。肺叶间积脓时，侧位X线片显示叶间梭状阴影。X线检查脓胸时，还应明确积脓的部位，提供治疗时参考。立位行胸部透视时，将身体从后前位转至侧位，可以从此判断脓液积留在胸腔上部或下部，前方，后方，内侧或旁侧。
脓胸的确诊必须根据胸腔穿刺抽得脓液。一般脓液的性质与病原菌有关，从所得脓液的外观，初步可推测病原菌的类别。金黄色葡萄球菌引起者，脓液极为黏稠，呈黄色或黄绿色。黄绿色脓液多为肺炎球菌;葡萄球菌引起者亦较稠厚并呈黄色;链球菌引起者脓液稀薄、淡黄，呈米汤样;绿色有臭味脓液常为厌氧菌。胸腔脓液均应作培养并作药物敏感试验，为选用抗生素做依据。
小儿脓胸的诊断
小儿脓胸的检查化验
1.血液检查 血常规白细胞增多，可达(15～40)×109/L，中性粒细胞达80%以上，白细胞中可见中毒颗粒,可出现核左移。血白细胞碱性磷酸酶和血清C反应蛋白升高。
2.病原菌检查 脓胸的确诊，必须做胸腔穿刺抽得脓液。并作涂片镜检、细菌培养及抗生素敏感试验，依此选用有效的抗生素治疗。
2.超声波检查 可见积液反射波，能明确积液范围并可作出准确定位，有助于确定穿刺部位。
小儿脓胸的鉴别诊断
1.大范围肺萎陷或肺炎 脓胸肋间扩张，气管向对侧偏移;而肺萎陷肋间窄缩，气管向患侧偏，穿刺无脓液。
2.巨大肺大疱及肺脓肿 特别是新生儿，一侧肺全部压缩，较难鉴别。不过早期治疗原则上区别不大。有压迫症状时行穿刺减压后，根据肺组织张开分布情况，可以区别。脓胸时，肺组织集中压缩在肺门，而肺大疱则外围有肺组织张开，并出现呼吸音。
3.膈疝 未发现之膈疝合并肺炎或上感，X线胸片见多发气液影(肠疝入)或大液面(胃疝入)可误为脓气胸。穿刺为混浊液、黏液、粪汁，可明确诊断。
4.巨大膈下脓肿 胸腔也产生反应性积液，但很少有肺组织病变。穿刺放脓后无负压，或负压进气后X片可见脓腔在膈下。B超可有助于脓肿的定位。
5.肺包虫或肝包虫病穿入胸腔，可形成特殊性质的胸膜炎或液气胸。依据包虫流行病史及特异性试验可以确诊。
6.结缔组织病合并胸膜炎 有时很像败血症伴发脓胸。胸腔积液外观似渗出液或稀薄脓液，白细胞主要为多形核中性粒细胞。胸腔积液涂片及培养无菌。用肾上腺皮质激素治疗后很快吸收。
小儿脓胸的并发症
脓胸最常见的合并症是并发支气管胸膜瘘及张力性脓气胸。局部扩散可并发心包炎，穿透膈肌可引起腹膜炎，溃向胸壁可致肋骨骨髓炎。脓毒性并发症有化脓性脑膜炎、关节炎和骨髓炎等。慢性脓胸可合并营养不良、贫血、慢性脱水及淀粉样变。
小儿脓胸的预防和治疗方法
由于化脓性胸膜炎绝大多数继发于细菌性肺炎之后，故应在肺炎早期合理应用抗生素治疗，即可防止并发化脓性胸膜炎。
小儿脓胸的西医治疗
(一)治疗脓胸治疗要求在下列三方面都取得肯定的结果才能奏效：①排出脓液解除胸腔压迫;②控制感染;③改善全身情况。
1.一般治疗原则
(1)抗生素：患儿以高烧中毒症状为主，压迫症状不明显者，选用大量全身抗菌药物或中药治疗。
(2)早期抽脓：脓多，压迫症状为主，在浸润扩散期，宜早期抽脓，最好在发病3天之内，使肺迅速张开，脓腔闭合。
(3)闭式引流：1周以上的脓胸，分泌物多，脓液增长迅速者宜闭式引流，一般引流2周即可。分泌物少，可用隔天间断胸腔穿刺法至脓液减少只余气体为主时，则不必再穿刺。
(4)慢性脓胸：以胸腔积气为主而无张力时，无需局部治疗，可等待自然吸收。如果烧不退，脓不减，或抽脓后迅速增多，需抽脓使进气后照片，了解脓腔情况以后决定引流或开胸探查，清除异物(坏死组织脓块等)。 (5)支气管胸膜瘘：平时多咳多痰，胸腔注亚甲蓝后痰显蓝色，先行开放引流，一般情况好转后行胸膜肺切除术。
(6)胸廓畸形：儿童绝大部分可在数年自愈。目前除结核性脓胸外，极少需胸膜剥脱手术。
2.急性脓胸出院停药条件
(1)体温平稳正常。
(2)白细胞基本正常。
(3)精神食欲良好。
(4)局部无脓或每天引流量不足20ml。以上4条具备后1周，可以停药出院。有一条不足者，可以出院停药观察。有两条不足者，应继续治疗。
3.穿刺疗法
(1)穿刺疗法原则： ①诊断性穿刺(细菌涂片、培养、穿刺液静置24h观察固体量及性质)。 ②3天内可采用每天穿刺抽脓使肺扩张。 ③任何时间脓液增多或有张力时，均应先穿刺再考虑引流。
(2)穿刺技术： ①定位： A.试探穿刺：打完麻药时，须用局麻小针先刺入试抽，必要时再换大针头穿刺。 B.X线片有脓气液面，注意前后相当第几肋间。 C.抽出大量脓液造成脓腔内负压，然后再放入空气，使成为脓气胸以便照X线片。最好用三片照相法，立位正、侧片，另加患侧向上侧卧位之前后片，以便了解胸腔实际大小，有无异物或分隔。 D.继续抽脓，继续放入空气，直至脓液抽空为止(注意允许空气自然充满脓腔，脓液才可能抽空，但不可加压注气以免发生气栓)。 ②局麻：下一肋的上缘进针，作胸壁各层浸润。 ③仰卧位：婴幼儿最适用，固定于大字架上，取腋中线第六肋间刺入(为卧位最低处)。 ④穿刺针必须与胸壁固定：以固定片固定、皮塞固定或点滴夹固定后，再用黏膏固定等多种方法。穿刺针后接软管(无弹性塑料管)，软管后接三通及空针，以免患儿躁动时牵扯针头伤及肺。 ⑤X线有脓但穿刺抽脓失败的原因： A.虽有液面并且看来很高，但实际脓腔已缩小，X线片阴影实为胸膜增厚，三片照相可证实。 B.脓很多但大部分为半固体(75%以上)。 C.脓腔壁很硬，负压较高，不放入空气不能继续抽脓。 D.定位错误或有分隔。 4.引流疗法 (1)引流疗法原则： ①插管引流：3天内反复穿刺，分泌物增长快、多、稠，宜在3～7天内插管水面下引流。每天定时冲洗至清液。引流1～2周，一般可以愈合，肺张开。两周不愈者引流口将漏气，水面下不能维持负压，当考虑拔管。 ②胸腔镜引流：插管引流3天后肺不能扩张，宜早行胸腔镜探查并清除纤维蛋白沉积，松解粘连。最后给正压使肺膨胀，再继续引流。 ③切开探查式引流指征：慢性脓胸，长期脓液不减，高烧不退(有异物，坏死组织、脓块及粘连成分隔者，宜切开胸腔清除异物，分离粘连，然后置管引流)。 ④开放引流指征：脓腔缩小而固定。但脓液量仍大，支气管胸膜瘘形成。
(2)引流技术： ①插管：小儿与成人不同，卧位优于坐位，便于固定。引流部位多在第6肋间腋中线。 A.套管法(大孩子)：用套管针自肋间刺入，然后插入引流管(14f以上)。 B.肋间直接插管(小婴儿肋间小)：用弯止血钳夹住14f引流管，直接插入脓腔。这两种插管后均须连闭式引流装置。 C.肋骨切除开放插管：适于慢性脓胸、支气管胸膜瘘，切除一小段肋骨，切开脓腔，插入1、2条短皮管，保持开放，固定于皮肤切口上，厚敷料封闭。 ②闭式引流法： A.装置：胸腔闭式引流装置有两种：一是一次性负压引流袋，市场供应;一是负压水封瓶，可以自制。最常用的方法是将引流管连于床旁的水封瓶，引流管接于水封瓶的流入玻璃管，该管的下端浸于水面之下2～3cm。接瓶橡皮引流管的高度要求1m(大孩子至少也需60cm)。以防小儿大哭负压猛烈增高导致反流，因此小儿需卧高床。连接管不能打折，瓶内装水高5cm。 B.观察： a.波动：有波动证明全部接管畅通，不漏气。无波动为接管堵塞或脓腔已闭合或很小。容积已固定。 b.负压：平时负压为0.981kPa(10cmH2O)上下波动。无负压为漏气，需检查是否有气管瘘，插管伤口漏气，或接管漏气。 c.引流量：每天记录瓶内水增加量。每天不超过20ml，则可拔管。 d.检查装置：管在水面下2～3cm，引流管及接管全部通畅，接管不折无弯高度为1m。 e.冲洗水要计量，注意胸膜瘘(冲管时患儿有呛咳)。 f.拔管：1～2周，脓少，烧退，水下管无波动，即可拔管。拔管后用油纱堵住伤口。 C.脓腔内尚存在感染灶的处理：有些脓胸病例，经引流后基本已不再积留脓液，但因病程较长，脓性纤维蛋白渗出物已形成较厚的脓腔壁，妨碍肺叶扩张及空腔的闭合。如继续引流，因引流管对胸膜腔的刺激，永远有少量脓性分泌液继续从引流管排出。拔管后腔内液体并不增多，脓腔厚壁以后将自行吸收消失。如果有的脓腔引流已2～3周以上，每天排脓仍多，可能是脓腔内尚存在感染灶，应作以下处理： a.脓腔中积留有大量纤维凝块，可以从引流管的创口用吸引器吸出，或用长弯钳钳出。亦可经胸腔镜清除沉积破坏间隔。如取除有困难，可切除一段肋骨，扩大创口，直视下清除，再开放引流。 b.较大的支气管胸膜瘘，引流3周以上仍有大量漏气，但全身情况则因积极支持已明显好转，可行手术将胸膜纤维板大部剥除，并将有瘘的小支气管结扎，同时行必要的部分肺切除。 5.抗生素治疗 脓胸感染范围广泛，需要全身使用抗生素控制。抗生素则应根据药物敏感试验选用。婴儿葡萄球菌脓胸应从静脉滴入抗青霉素酶的青霉素，如果青霉素G仍属敏感也可采用。青霉素对肺炎球菌和链球菌一般均有效。革兰阴性杆菌可用氨苄西林(氨苄青霉素)。近来头孢菌素一类药物很多被采用。由于葡萄球菌的感染过程消退时间较长，系统给药应持续3～4周。为了防止脓胸复发，在体温正常后应再给药2～3周。 6.支持疗法 改善全身情况急性化脓性胸膜炎时，蛋白质渗出耗量很大，葡萄球菌感染对组织有广泛坏死性破坏作用。其内、外毒素和酶又对人体产生多方面有害影响，所以患儿常很快出现营养不良，全身抵抗力低下，贫血明显。特别是原有佝偻病基础上，营养不良是导致病死率高的因素之一。治疗的全过程都应注意加强营养，必要时配合静脉高营养及肠道高营养的补充，以及必要时的输血及多价抗体蛋白等，才能保证其他治疗获得良好效果。
(二)预后早期得到适当治疗者预后良好。金黄色葡萄球菌或混合性病菌引起者预后较差。如同时有严重肺炎、佝偻病或营养不良及其他严重并发症时，预后也较差。
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