小儿气管、支气管异物
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气管、支气管异物(foreign bodies in the trachea and bronchi)是儿科的常见急危疾病之一，可以造成小儿的突然死亡，多见于5岁以下儿童，严重性取决于异物的性质和造成气道阻塞的程度，轻者可致肺部损害，重者可窒息死亡。 异物分内源性和外源性。内源性异物乃因呼吸道炎症发生的假膜、干痂、血块、脓液、呕吐物等。外源性异物系经口吸入的各种物体。
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小儿气管、支气管异物的病因
(一)发病原因
气管、支气管异物临床常分两类：
1.内源性 较少见。如破溃的支气管淋巴结和各种炎症所致的肉芽、假膜、分泌物和干痂等。
2.外源性 甚多见。其种类繁多，可分固体性、液体性，又可分植物性、动物性、矿物性、化学制品等。临床所见如瓜子、花生米、黄豆、栗子、橘核、玉米粒、骨片、图钉、大头针、发卡、小球、塑料笔帽、哨等。
(二)发病机制
小儿臼齿未萌出，咀嚼功能差;喉头保护性反射功能不良;小儿进食时爱哭笑打闹;学龄期的儿童喜将一些小玩具、笔帽、哨等含于口中。当其哭笑、惊恐而深吸气时，极易将异物吸入气管。重症或昏迷病儿，由于吞咽反射减弱或消失，偶有将呕吐物、血液、食物、牙齿等呛入气管。临床也见有昏迷病儿因蛔虫上行而钻入气管者。
小儿气管、支气管异物的症状
异物进入气管后，视异物的大小和停留于气管的部位而产生不同的症状，因气管黏膜受刺激而引起剧烈呛咳，继以呕吐及呼吸困难，片刻后症状渐减轻或缓解。如异物较大，嵌顿于喉头气管，可立即窒息死亡;较小、尖锐的异物嵌顿于喉头者，除有吸气性呼吸困难和喉鸣外，大部分有声音嘶哑甚或失音。异物停留时间较长者，可有疼痛及咯血等症状。异物居留于气管者，多随呼吸移动而引起剧烈的阵发性咳嗽，睡眠时咳嗽及呼吸困难均减轻。呼吸困难多为吸气性的，但若异物较大而嵌在气管隆突之上，则表现为混合性呼吸困难，吸气、呼气均困难，同时呼气有喘鸣音，极似支气管喘息，应注意鉴别。
一般气管异物有以下3个典型症状：
1.气喘哮鸣 因空气经过异物阻塞处而发生，于张口呼吸时听得更清楚。
2.气管拍击音 异物随呼出气流撞击声门下发生，以咳嗽时更为显著，异物固定不动无此音。
3.气管撞击感 发生原理同气管拍击音，触诊气管可有撞击感。异物停于一侧支气管，患儿咳嗽、呼吸困难及喘鸣症状减轻，称无症状期。此期仅有轻度咳嗽及喘鸣。以后因异物堵塞和并发炎症，产生肺气肿或肺不张等支气管阻塞症状。异物历时较长者，炎症加剧，尤以含脂酸的植物性异物，如花生米等为甚，刺激气管黏膜，使之充血肿胀，分泌浆液性或脓性分泌物，轻者并发支气管炎及脂性肺炎;重者可并发肺脓肿及脓气胸等，加重呼吸困难，并引起全身中毒症状，如高热等。一般异物都停留在支气管中，少数细小异物如大头针等，可进入分段支气管，如中叶及下叶各基底支。小的矿物性异物，不足以阻塞支气管，可无显著症状，经过数周或数月后，肺部发生病变，小儿反复发热、咳嗽、咳痰，出现慢性支气管炎、慢性肺炎、支气管扩张或肺脓肿等症状。 对典型病例，根据病史、症状、体征即可诊断。支气管异物慢性病例，往往误诊为肺炎，必要时可作胸部X线透视或拍片，尤以胸透为重要，必要时支气管镜检查。
诊断：
1.误吸异物的病史 病史为诊断呼吸道异物的重要依据，一般家长多能详述。少数家长事后遗忘，或未目睹，需反复询问。如无上呼吸道感染而突然无故剧咳，必须排除异物。有些患儿不能诉说吸入异物，及健康小儿忽然剧烈呛咳的病史，但肺内确有病变，既不像肺结核，又不像典型的支气管肺炎或其他肺部疾病，这类病例应怀疑异物，做支气管镜检查可以明确诊断。
2.胸部体征 因病例不同，须视梗阻的部位及性质而定。活动于气管的异物，除咳嗽时可闻拍击音之外，两肺有不同程度的呼吸音降低及痰鸣。若异物梗阻一侧支气管，可表现一侧或某叶肺不张或肺气肿的体征，患侧肺部叩诊或浊音或鼓音，视肺部病变而异，但呼吸音均减低，如有继发感染则可闻痰鸣或喘鸣音。由于脂酸性异物所致的支气管炎，取出异物后，则可闻中小水泡音，这是因潴留的分泌物排出所致。一般术前多不易听到。
3.辅助检查 如疑有气管、支气管异物时，应作支气管镜检查、X线检查，可确定异物部位、大小及形状，包括透视检查和摄胸部X线正侧位片，必须同时拍摄吸气时及呼气时的照片。必要时做螺旋CT检查，对于难以诊断的和形态特异的异物的诊断 具有临床意义。
小儿气管、支气管异物的诊断
小儿气管、支气管异物的检查化验
1.X线检查 (1)透视检查：为气管、支气管植物性异物X线诊断的主要方法，可反复观察纵隔、心脏和横膈等器官的运动情况。
①气管异物：在透视下可表现双侧肺透亮度增高，横膈位置低平。因气管有阻塞，呼气终了时肺变暗及横膈上升不明显，心影有反常大小(正常小儿吸气时心影缩小，呼气时心影增大;此类患者呼气时心影横径反较吸气时缩小，即所谓心影有反常大小)。
②支气管异物： A.阻塞性肺气肿：患侧有阻塞性肺气肿者，透视时可见患侧肺透亮度高，横膈低平，活动度受限，纵隔向健侧移位。吸气时纵隔向患侧摆动，随即回到原位。 B.阻塞性肺不张：支气管异物患侧有阻塞性肺不张者，透视时可见患侧肺透亮度减低，横膈上升，健侧有代偿性肺气肿，纵隔向患侧移位。吸气时纵隔向患侧摆动。
(2)胸部X线片：若需摄胸部X线片时，必须同时拍摄吸气时及呼气时的照片，拍正位片和侧位片。可确定异物的部位、大小及形状，确定异物在气管内或在食管内。可发现呼吸道梗阻情况，如肺气肿、肺不张及纵隔移位等。由于支气管异物对不同肺叶的堵塞情况不同，各肺叶可发生不同的病理变化。例如右支气管异物，X线检查时可见右上叶肺不张，而右中叶则为肺气肿。
2.CT 近年随着螺旋CT的临床应用，在儿童呼吸道异物的判断和定位中具有重要的价值。通过三维重建的仿真支气管镜可以显示出异物所在的部位及大小，对于难以诊断的和形态特异的异物的手术具有指导意义。
3.支气管镜检查 如疑有气管、支气管异物时，应作支气管镜检查。
小儿气管、支气管异物的鉴别诊断
主要应与以下两种疾病区别：
1.支气管哮喘 常有喘息发作史。有喘鸣性呼气性呼吸困难，重者端坐呼吸。经氨茶碱或激素治疗后，症状大都在短时期内即可缓解。此类药物对呼吸道异物所致的呼吸困难则无效。
2.支气管炎及肺炎 支气管异物极易误诊为肺炎，但肺炎常有上呼吸道感染史及发热等症状。肺部常有粗、细啰音，而无明显的单侧呼吸音降低。且抗生素治疗后炎症很快控制，病情好转。
小儿气管、支气管异物的并发症
异物大者可窒息;可产生肺气肿或肺不张等支气管阻塞症状;可引起气管、支气管炎及肺炎;重者可并发肺脓肿及脓气胸等;也可出现慢性支气管炎、慢性肺炎、支气管扩张等。
小儿气管、支气管异物的预防和治疗方法
呼吸道异物是完全可以预防的，应广泛地向父母及保育员进行宣教，3岁以下的小儿臼齿尚未萌出者，不应给以花生、瓜子、豆类及其他带核的食物。在小儿进食时不要乱跑乱跳，以免跌倒时将食物吸入。进食时不可惊吓、逗乐或责骂，以免大哭、大笑而误吸。教育儿童要改掉口含笔帽、哨及小玩具等坏习惯。对于幼儿可能吸入或吞下的物品，均不应作为玩具。危重及昏迷病人进食时，应特别注意，以防误吸。
小儿气管、支气管异物的西医治疗
(一)治疗
异物已进入气管或支气管，自然咳出的几率只有1%左右，因此必须设法将异物取出。支气管镜检查不仅是非常有效的即刻诊断，又有治疗意义的方法。手术可以采用全身麻醉、局部表面麻醉或无麻。对于像笔帽、骨片、铁钉等特殊类型的气管支气管异物，应在全身麻醉下进行，并应选择尽量大号的气管镜，这样可以较好地保护异物顺利出声门。全身麻醉时尽量避免单独使用氯胺酮，尽管该药可较好地镇静、镇痛，但很容易引起喉痉挛。对于像图钉、大块橡皮等异物从声门取出时，容易被声带刮脱引起窒息，应考虑做气管切开，从气管切开口处取出。像玻璃球和某些大的光滑的玩具，在气管镜下难以钳出，可以开胸切开气管、支气管取出。也有采用纤维支气管镜下，用胆道取石篮套住异物取出的方法。某些小的异物已进入到上叶开口内或基底枝深部，可在纤维支气管镜下用小异物钳取出。气管镜在气管、支气管内下行时，如果发现有肉芽而未见明显异物影时，异物有可能就位于肉芽下方，取出肉芽或越过肉芽后可见到异物将其取出。用硬气管镜取异物后有可能损伤喉部，而发生喉水肿，术后应给以抗生素及肾上腺皮质激素治疗，严重者可适当延长用药时间，喉梗阻严重者应行气管切开术。
(二)预后
此病非常危险，当异物嵌顿于声门或气管而致完全性梗阻时，可突然死亡。若诊断不及时，拖延了治疗时间，可致支气管炎、支气管扩张、肺气肿、肺不张、肺炎、肺脓肿，也可发生自发性气胸，纵隔、皮下气肿等严重并发症。若能早期诊断，及时取出异物，则气管与肺部病变很快恢复。如果异物存留时间较长，虽经取出，其破坏性病变则需经过一段时间才能完全恢复。
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