家庭诊疗/抑郁症

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默克家庭诊疗手册

精神疾病
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抑郁是一种极度悲伤的感觉，可以出现在丧失或其他悲伤事件之后，与对实际情况的反应不相符，持续时间很长。

除了焦虑症外，抑郁症是最常见的精神疾病。在因为躯体疾病看医生的病人当中，估计有10％的人实际上是抑郁的问题。抑郁症通常起病于二十几岁、三十几岁或四十几岁。在20世纪后半叶出生的人似乎比上一代有更高的患病率，其部分原因是前者有较多的药物滥用。

典型的抑郁发作常持续6～9个月，约15％～20％的人则持续2年以上，抑郁在一生中可以出现多次发作。

病因

抑郁症的病因目前还不是很清楚。有很多因素都可以使人罹患抑郁，如家族倾向性（遗传因素）、某些药物副反应、内向性人格，尤其是在遭受失落时很易罹患本病。即使没有任何明显或有意义的生活应激，抑郁症亦可发生或加重。

女性的患病率是男性的2倍，其中的原因仍然不清楚。心理学研究提示，女性对灾难的反应往往是转向内心进行自我责备。相反，男性对灾难常采取否认的态度，而使自己投入实际行动。在生物学病因方面，最相关的一个致病因素可能是激素的代谢。有些妇女在月经前（经前期紧张）和分娩后（产后抑郁），易出现抑郁。激素水平的改变亦可以对心境产生明显短暂的影响。甲状腺功能异常，在女性中比较常见，也可能是一个致病因素。

由创伤性生活事件所产生的抑郁，如亲人死亡，叫作境遇性抑郁。有些人可在假日或纪念日出现短暂的抑郁（假日性抑郁），如亲人去世周年祭等。没有明显预期生活事件出现的抑郁，叫作内源性抑郁，这种差别不太重要，因为治疗方法和疗效均差不多。

很多躯体疾病或功能障碍可以导致抑郁。躯体疾病产生抑郁可以是直接的（如甲状腺疾病可以影响激素代谢，从而导致抑郁），也可以是间接的（如类风湿性关节炎，可以出现疼痛和残疾，再导致抑郁）。某些躯体疾病产生的抑郁，往往既有直接又有间接的原因，例如，艾滋病，在免疫缺陷病毒（HIV）引起发病并破坏大脑时，可以直接产生抑郁；由于该病对人的生活产生多方面负性影响，因而也可以间接导致抑郁。

各种各样的医疗用药，尤其值得注意的是降血压药，可以引起抑郁。在库欣综合征中，皮质类固醇激素产生过多，可以引起抑郁，而作为外源性处方用药，皮质类固醇激素可以产生欣快，其机制目前不甚了解。

多种精神疾病同时可以诱发抑郁，如某些焦虑性障碍、酒精依赖或其他药物滥用、精神分裂症以及痴呆的早期等。

产生抑郁的常见躯体疾病

药物副反应

.苯丙胺（戒断时）

.抗精神病药

.β阻滞剂

.西咪替汀

.避孕药（口服）

.铊化合物

.梅毒（晚期）

腹部肿瘤（卵巢癌，结肠癌）全身转移癌

.内分泌疾病

.艾迪生综合征

.库欣综合征

.甲状旁腺激素水平增高

.甲状腺激素水平升高或降低垂体激素水平降低（垂体功能减退）

结缔组织病

类风湿性关节炎

颅内肿瘤

.多发性硬化

营养代谢疾病

.恶性贫血（维生素B12缺乏）

症状

常经过几天或几周逐渐起病。处于抑郁状态的人往往表现行动缓慢、表情悲伤或烦躁不安及焦虑等。如果患者表现退缩、少语、不进餐、睡眠减少，则称为"植物性抑郁"（Vegetative

depression）；如果另外还有焦虑不安，如不停地扭手和说话，则称为激越性抑郁。

很多患者缺乏正常的情感反应（如悲伤、欢乐和喜悦等）。在他们眼里，整个世界缺乏色彩，没有活力，死寂一片。患者的思维、言语和动作明显减少，很少有主动的活动，内心充满强烈的自责自罪和自我贬低的感觉，注意力集中困难。患者常常优柔寡断和离群孤独，觉得生活无助和无望，反复想到死亡和自杀。

多数患者存在睡眠困难（包括入睡和觉醒），尤其在早晨较为明显。性欲和愉悦感缺乏比较常见。食欲降低和体重减轻可导致消瘦，在女性可致绝经。如果是轻度抑郁，可以出现进食过量和体重增加，

大约20％患者，症状表现轻微，但持续时间较长，可达数十年。本病的一个亚型--恶劣心境，往往在早年起病，并伴有明显的人格改变，主要表现有忧郁、悲观、缺乏幽默或不喜言笑；以及被动、冷漠、内向、多疑、好指责别人；或不断地抱怨、自我批评和自我责备；患者常考虑自己的缺陷、失败和不良生活事件，有时可以对自己的失败产生病态的欢悦。

有些患者主诉自己有躯体疾病，如各种不适和疼痛，或者担心发生不幸和自己发疯。另有一些患者认为自己得了不可救治或让人丢丑的疾病，如癌症或性传染病。认为已把病传染给别人了。

大约有15％的患者抑郁比较严重，可以出现妄想（病态的信念）或幻觉，看见或听见不存在的东西；认为自己犯下了不可饶恕的罪恶，听见有声音控诉自己的不良行为或谴责自己，让自己去死。有个别患者幻想自己看见了棺材或已去世的亲人。由于缺乏安全感和无价值感，患者认为自己已被监视和迫害。这种伴有妄想的抑郁叫作精神病性抑郁症。

自杀念头是一种最严重的抑郁症状，很多患者想结束自己生命或觉得自己无价值应该去死。大约有15％的严重病例会出现自杀行为，病人一旦出现自杀计划就说明情况危急，必须送进医院治疗，并要在医护人员的严密监护下，直至通过有效治疗，降低自杀的风险（见自杀行为）。

诊断

根据症状和体征，医生可以确定本病的诊断，既往抑郁症史和家族史，对诊断的成立亦有帮助。

有些标准化评定量表可对抑郁的严重程度进行评估，如汉密尔顿抑郁量表，是通过交谈进行评定，另一种是贝克抑郁调查表，是一种自我评定量表。

实验室检查（如血液检查）有助于临床医生了解病因，尤其在女性病人中，激素代谢异常往往是导致抑郁的因素之一。

对于较难作出诊断的病例，医生可通过其他检查来确定诊断。例如，由于睡眠障碍是一个比较突出的症状，医生可以通过睡眠脑电图来测量快眼动睡眠时间（发生梦幻的睡眠相）的改变，正常人一般为90分钟左右，而抑郁症病人通常不足70分钟。

预后和治疗

本病如果不经治疗可能要持续6个月以上，虽然很多人可留有轻微症状，但社会功能基本能够恢复正常。大多数病人会出现反复发作，平均一生中要发作4～5次。

本病目前常采取非住院治疗，但有些病人必须住院治疗，尤其是那些有严重自杀企图或曾有自杀行为，或因为体重减轻而身体明显虚弱，或由于严重激越而有可能产生心脏问题的人。

目前，本病以药物治疗为主，其他还有心理治疗和电抽搐治疗，有时可考虑联合使用这些治疗方法。

药物治疗

有几种抗抑郁药可供选择，如三环类抗抑郁药，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，单胺氧化酶抑制剂和精神兴奋剂等，但这些药物必须服用数周后才可能显效。大约65％的病人经药物治疗可以取得明显效果。

各种抗抑郁药的副反应随药物种类不同而不同。三环类抗抑郁药可导致镇静和体重增加，同时还可出现心动过速、直立性低血压、视物模糊、口干、意识障碍、便秘、排尿困难和射精延迟。这些副反应均是抗胆碱能作用，在老年患者当中尤为明显（见药物与衰老）。

和三环类抗抑郁药类似的抗抑郁药也有其他一些副反应，如万拉法星（Venlafaxin）可轻度升高血压，氯哌三唑酮可致阴茎勃起疼痛（阴茎异常勃起），马普替林和丁螺环酮增量过快可致抽搐，但丁螺环酮不产生镇静作用，不影响性功能，常应用于抑郁和思维迟缓的病人。

由于比三环类抗抑郁药副作用小，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）的使用是抑郁症治疗上的一大进步。SSRI对合并有躯体疾病的抑郁症也是十分安全的。虽然该类药物可引起恶心、腹泻和头痛，但继续用药副反应可以减轻甚至消失，因而医生在治疗本病时常首选SSRI。该药尤其对恶劣心境有治疗作用，需要长期使用。另外，SSRI对强迫症、惊恐障碍、社交恐怖症和贪食症（一种进食障碍）也十分有效，这些疾病常与抑郁症合并存在。SSRI的主要不足是往往会导致性功能异常。

单胺氧化酶抑制剂（MADI）是另一类抗抑郁药，服用MADI的人必须严格控制饮食和采取特殊的预防措施。例如不能吃含有酪胺的食物和饮料，包括散装啤酒、红酒（含雪利酒--白葡萄酒）、甜酒、熟烂食物、放久的乳酪、扁豆、发酵的汤料（酵制乳品）和酱油等。同时必须避免使用去甲麻黄碱和美沙芬，以及可以在药店购买的止咳药和抗感冒药，它们均含有上述两种药物成分，可以促进肾上腺素释放，导致血压急剧升高。另外服用MADI者还应避免服用三环类抗抑郁药，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和哌替啶（镇痛药）。

服用MADI的人必须接受医生的指导，随身携带解毒药，如氯丙嗪或心痛定，如果出现严重的跳动性头痛，应立即服用解毒剂，并到附近医院的急诊科就医。由于采取饮食控制和必要的预防措施存在一定困难，因而MADI在临床上已很少应用，除非病人对

其他抗抑郁药治疗完全无效。

精神兴奋剂如哌甲酯，可以用来治疗孤独退缩、行动缓慢和感觉疲劳的抑郁症。对其他所有种类抗抑郁药治疗无效的患者，亦可使用该药，但精神兴奋剂滥用会带来较大危险。精神兴奋剂因起效快且能刺激食欲，因而有时可以用来治疗手术后或伴有慢性疾病的老年抑郁症病人。

抗抑郁药的分类

三环类及其类似的抗抑郁药

.丁螺环酮

.多塞平

.马普替林

.奈法唑酮

.去甲替林

.普罗替林

.氯哌三唑酮

.三甲咪嗪

.万拉法星

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

单胺氧化酶抑制剂

.反苯环丙胺

精神兴奋药

右旋苯异丙胺

.哌甲酯

心理治疗

心理治疗和抗抑郁药的联合应用，可以提高治疗效果（见精神卫生概述）。个体心理治疗有助于患者恢复以前的社会功能，适应日常的生活压力，巩固药物治疗的效果；通过人际关系治疗，患者可以获得支持和指导，从而良好地适应生活环境的改变；认知治疗有助于改变患者的失望和负性思维。对于轻型抑郁，心理治疗和药物治疗的疗效差不多。

电休克治疗

电休克治疗（ECT）常用来治疗重型抑郁，尤其是伴有精神病症状、存在自杀企图或拒绝进食的患者。不像抗抑郁药需要服用数周才能发挥作用，电休克疗法效果明显，起效快，因而可以及时挽救患者的生命。

在电休克治疗中，把电极置于头部，让电流通过颅内导致抽搐发作，这种抽搐可以缓解抑郁症，其作用机制目前仍不清楚。通常一个疗程5～7次，隔天1次。由于电流可引起肌肉收缩和疼痛，因而在治疗过程中患者需要接受全麻。电休克治疗可以引起短暂的记忆缺失（很少是持久性的）。