妇产科学/围产期用药

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围产医学
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50年代西德生产的新药反应停用于治疗早孕反应，短短5年间西德出生5000多例豹样畸胎。从此，孕妇用药引起世人关注。一门新兴学科──围产期药理学应运而生。围产期合理用药对优生优育有着重要意义。

一、围产期用药特点。

（一）孕期母体特点　孕期母体发生一系列生理变化，影响药物在体内的动力学变化，如孕妇血容量增加使药物分布容积随之增加；肾血流量及肾小球流过率增加，加快了药物的清除；肝血流增加，加快药物的代谢；肾肠蠕动减弱，影响药物的吸收等等。（二）药物的胎盘转运　据研究胎盘绒毛与母体直接接触的面积约10～15m²，并通过如此广大面积进行物质交换和药物转运。已知大多数药物都能通过胎盘转运至胎儿体内，也能从胎儿再转运回母体。药物通过胎盘的方式有简单扩散、易化扩散、主动转运及特殊转运。药物本身的特点和母胎循环中药物浓度差是影响药物转运速度和程度的主要因素。分子量＜500，脂溶程度高与血浆蛋白结合力低，非离子化程度高的药物容易通过胎盘。（三）药物对胎儿影响　孕期用药，药物可能对胎儿产生有利的治疗作用，也可能产生有害的致畸、发育缺陷、脏器功能损害及溶血甚至致死作用。其影响主要为药物的性质、剂量、疗程长短、胎儿遗传素质及妊娠时间有关。受精后17天以内，细胞具有潜在的多向性，胎儿胎盘循环尚未建立，此期用药对胚胎的影响是“全”或“无”，“全”就是药物损害全部或部分胚胎细胞，致使胚胎早期死亡。“无”是指药物对胚胎不损害或损害少量细胞，因细胞有潜在多向性，可以补偿或修复损害之细胞，胚胎仍可继续发育。受精后17～57天为器官分化期，胎儿胎盘循环已建立，胚胎细胞开始定向发育，一旦受到有害药物的作用，极易发生畸形。受精57天至足月，多数器官分化已完成，功能逐渐完善，如受有害药物影响，主要导致功能缺陷及发育迟缓。（四）新生儿体内药物代谢特点　新生儿血浆蛋白中白蛋白比例较低，与药物结合力远小于成人，致使游离型药物浓度增高，游离型药物具有药理活性，使新生儿受到较强药理作用。而新生儿器官发育尚不健全，生物转换与排泄功能均未成熟，分解清除药物的能力相对低下。因此，新生儿受由胎盘进入体内的药物作用要比胎儿受到的作用大得多，更容易引起药物蓄积性中毒，妊娠末期孕妇用药时应考虑此特点。

哺乳母亲用药后，药物可经乳汁被婴儿摄入，分子＜200，脂溶性高，弱硷性，非离子化程度高的药物容易存在于乳汁中。乳汁中的药物浓度可与母体血浆相同甚至更高，但一般不大于母亲药量的1～2％，对婴儿影响不大。药物对乳儿的影响主要取决于药物本身的性质。

二、围产期用药原则

围产期用药后有胎盘转运和乳汁转运特点，除遵守一般用药原则外，应考虑到孕妇和胎儿双方的因素，权衡其利弊，合理用药，防止孕期滥用药和不敢用药两种偏向。

（一）对生育年龄有受孕可能的妇女用药时，注意月经是否过期，排除早孕可能。

（二）孕妇患病应及时明确诊断，由有经验的医生决定是否需要终止妊娠和采用何种治疗。不经医生指导，乱用滥用药可对胎儿造成不良影响；发病不治或拖延治疗不仅对母体有害，也可对胎儿造成不良影响。孕妇用药应遵守以下原则：

1．根据孕妇病情需要，选择疗效确实且对胎儿比较安全的药物。能用已证实的安全有效的药物就不用尚难肯定对胎儿是否会造成不良影响的药物；能单独用药就避免联合用药；早期妊娠用药多考虑致畸影响，中晚期妊娠用药多考虑毒副作用。

2．恰当掌握用药剂量、时间和给药途径。用量不宜太大，以最小有效剂量为原则。疗程不宜太长，病情控制即停药。根据需要选择用药途径，用于治疗胎儿的，可考虑宫腔给药，如羊膜腔注射地塞米松促胎儿肺成熟。

3．妊娠晚期、分娩期用药要考虑到药物对新生儿的影响。如4小时内可能分娩者，不宜注射吗啡，避免新生儿呼吸抑制。

4．哺乳期不要随便用药。因治疗需要用药者，一般不需中断哺乳，可在哺乳后即服药尽可能推迟下次哺乳，延长服药至哺乳的间隔时间，以减少乳汁中的药物浓度。

5．对已用过对胎儿有不良影响药物的孕妇，应根据药物的性质、用量、用药时间长短及用药时胚胎或胎儿所处时期综合判断，慎重决定终止妊娠问题，早孕期用过明显致畸作用的药物者，应考虑终止妊娠。如需继续妊娠，应作产前诊断。

妊娠期用药对胎儿、新生儿的影响

药物类别	药名	不良影响
激素及影响激素的药物	性激素（雌激素、雄激素、合成孕激素）丙基硫氧嘧啶放射性碘肾上腺皮质激素甲状腺素	妊娠早期应用，可引起女婴男性化；轻则阴蒂肥大，重则假两性畸形甲状腺肿、甲状腺功能低下、先天性粘液性水肿妊娠早期应用，可引起畸形、甲状腺功能不足、甲状腺肿瘤高肾皮质激素症、肾上腺萎缩及功能不全、生长障碍、畸形、甲状腺萎缩
抗癌药	氨甲喋呤苯丁酸氮芥环磷酰胺 6-疏基嘌呤	妊娠早期应用，可引起脑积水、流产、唇裂、脑膜膨出、腭裂、四肢畸形多发畸形肾及输尿管缺损四肢和上腭畸形
维生素类药	维生素A 维生素D 维生素K₃	大量应用可致胎儿骨骼异常大量应用可致新生儿血钙过高、智力障碍、高血压等妊娠晚期可引起溶血、高胆红素血症
解热镇痛药	阿司匹林氨基比林非那西丁、扑热息痛	黄疸、高血糖、凝血酶原过低症、出血倾向呼吸抑制、出血倾向肝肾损害、贫血、新生儿出血、黄疸
利尿药	噻嗪类利尿药	新生儿血小板减少症
抗生素类药	氯霉素、合霉素四环素粘霉素新霉素卡那霉素	大剂量可致流产、灰色综合征、血小板减少、死胎、出血妊娠早期应用，可引起手指畸形、先天性白内障、骨生长障碍、牙齿差色、釉质发育不全；妊娠晚期用，可引起溶血性贫血、黄疸损害新生儿肾小管抑制肝脏酶的活性，阻碍胆红素代谢，引起高胆红素血症、肝功能障碍听力障碍，肾功能障碍
磺胺类药	长效磺胺等	溶血、核黄疸
呋喃类药