外伤性乳糜胸
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在正常情况下，除右上肢和头颈部外，全身的淋巴液均输入胸导管，然后在左侧颈部注入左颈内静脉和左锁骨下静脉交接处，流入体静脉系统。胸导管起自第12胸椎和第2腰椎间的腹腔内乳糜池，沿着腹主动脉行径，在腹主动脉的右后方上行，经膈肌主动脉裂孔进入纵隔，在后纵隔内胸导管沿着降主动脉与奇静脉间上升至第5、6胸椎水平转向左侧，并沿降主动脉和食管的后方上行，最后在左锁骨下动脉后内侧抵达颈部，并流入体静脉内。鉴于上述胸导管解剖的特点，位于第6胸椎以下(或奇静脉水平以下)的胸导管损伤或梗阻，常引起右侧乳糜胸，而第5胸椎以上(主动脉弓以上)的胸导管损伤或梗阻常引起左侧乳糜胸。
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导致乳糜胸的原因分类
(一)外伤性 胸部外伤或者胸内手术如食管、主动脉、纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支的损伤，使乳糜液外溢入胸膜腔。有时脊柱过度伸展也可导致胸导管破损。
(二)梗阻性 胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌压迫胸导管发生梗塞，梗阻胸导管的近端因过度扩张，压力升高，使胸导管或其侧支系统破裂。丝虫病引起的胸导管阻塞目前甚为罕见。
其他原因引起的乳糜胸甚为少见，纵隔或肺淋巴管的先天性异常，偶尔见于新生儿的乳糜胸病例。极少数肝硬化门静脉高压病例，因血栓或其他原因产生身体上部大静脉梗阻或者肺淋巴血管瘤引起胸膜下淋巴液的渗出，可能造成一侧或双侧乳糜胸。
外伤性乳糜胸治疗
（一）保守治疗 通过胸腔闭式肋间引流或反复胸腔穿刺，抽尽胸腔积液，促使肺组织扩张，消灭胸内残腔，有利于胸膜脏层与壁层粘连，以促进胸导管或其分支的破口早日愈合，并通过高蛋白高热量低脂肪饮食和肠外营养和输血补液以减少乳糜液的外溢而促使治愈。保守疗法一般适应于病人情况尚好，胸腔乳糜液每日在300～500ml之下。连续治疗1周左右，观察病人有无好转倾向。如果保守治疗失败则应采取手术治疗。
（二）手术治疗 通过手术方法结紥破裂的胸导管或及其分支。胸导管具有丰富的侧支循环，因而胸导管结紥后不致引起淋巴管道回流的梗阻。为了获得良好的手术效果，术前准备极其重要。首先要纠正患者的营养不良状态和水与电解质紊乱，必要时可作淋巴管造影以了解胸导管破损的部位和范围，并采取相应的手术途径和方法。手术途径一般采取患侧切口进胸，如双侧乳糜胸以采取右胸途径为宜。患者在当天手术前2～3小时，从留置胃管内注入高脂肪饮料，内加入美蓝有利于术中寻找胸导管及其分支的破损部位。在胸导管裂口上下端予以双重结紥或缝紥。如果术中不能发现胸导管破口，则可按胸导管解剖位置，在奇静脉下方切开纵隔胸膜，在隔肌上方胸椎体前食管后方主动脉左侧，显露胸导管并予以双重结紥。术后2～4周内给予低脂饮食。
外伤性乳糜胸的护理
外伤性乳糜胸术前护理
1、胸腔闭式引流的观察和护理：应密切观察生命体征变化。对于持续引流的患者,应保持引流装置密闭无菌, 每日观察引流量并记录, 每日在无菌操作下更换引流瓶, 经常挤压引流管, 避免受压、扭曲, 术后半卧位, 鼓励患者深呼吸及有效咳嗽, 保持引流通畅, 注意观察引流管的水柱波动情况, 告知患者任何情况下引流瓶不可高于胸部; 指导病人带管下床活动, 妥善携带引流瓶, 保持密封系统, 不需夹管。
2、饮食护理：患者入院后即告知患者及家属低脂甚至无脂饮食, 术前2 周开始禁食, 应用周围静脉高价营养。
3、周围静脉高价营养的护理：每日选择粗直的手臂静脉进行穿刺, 同一根血管不得连续使用2 次以上, 每天先补充液体, 待全天补液量还剩500ml时, 以同一静脉通道以20 滴/min 速度输注, 输完后, 再输剩下的500ml, 葡萄糖或复方氨基酸液, 滴注脂肪乳的同时, 输液肢体局部放置水温在72～74℃的热水袋, 外加干毛巾包裹,直至输液全部结束, 可以防止或减轻周围静脉硬化, 输入过程中经常巡视病房, 严防药液渗漏皮下, 导致组织坏死。
4、心理护理：对于在就医过程出现不配合医生的行为的患者，医生应主动讲解禁食的重要性和疾病相关知识, 争取配合治疗, 另一方面与医生沟通, 经全科人员高度重视, 进行术前讨论, 制定周密的医疗和护理计划, 消除患者焦虑心理, 使其在最佳心理状态下接受治疗。
5、术前宣教：向患者介绍术前需做哪些准备, 术后可能出现的不适,需如何配合等, 如术前预防呼吸道感染, 练习床上大小便,学会深呼吸和做有效咳嗽, 术后离床活动的时间、活动量、活动意义, 以及预防术后并发症。
外伤性乳糜胸术后护理
1、胸腔闭式引流的观察及护理术后观察胸腔闭式引流液的颜色、量, 患者取半卧位, 鼓励患者有效咳嗽, 做深呼吸, 协助拍背, 经常挤压引流管, 保持引流通畅, 带管下床活动。
2、 饮食护理：术后患者禁食, 应用周围静脉高价营养两周, 开始无脂饮食, 1 周后改为低脂饮食。
3、生命体征的观察
外伤性乳糜胸并发病
虽然乳糜液能抑制细菌生长，但仍会有个别患者出现乳糜胸并发胸膜腔感染，严重者可危及生命。 从乳糜胸发生的病理上来看，乳糜胸引起并发症的有以下两种情况:
（1）当富有营养的乳糜液大量损失，必然引起机体的严重脱水、电解质紊乱、营养障碍以及大量抗体和淋巴细胞的耗损，降低了机体的抵抗力。
（2）胸膜腔内大量乳糜液的积贮必然导致肺组织受压，纵隔向对侧移位以及回心血流的大静脉受到部分梗阻，血流不畅，进一步加剧了体循环血容量的不足和心肺功能衰竭。
外伤性乳糜胸应做的检查
1、胸腔积液量的检查可应用以下三种方法：
(1)X线检查
(2)胸腔穿刺
(3)胸腔引流
2、胸液的检查
若出现典型外现的乳糜液，乳白色、无味、不易凝固，放置后分为3层，上层为黄色奶油状的脂肪层，加入乙醚可以澄清，或苏丹Ⅲ染色找到脂肪滴，细胞计数以淋巴细胞为主，即可确立乳糜胸的诊断。
然而，由于手术后，尤其是食管癌手术后禁食时间较长，胸液开始多不是典型的乳糜液;一般开始为淡血性清亮的胸液，以后转变为橙黄色血浆样液体。早期的胸液进行苏丹Ⅲ染色检查的阳性率也不高，仅50%左右。此时可经十二指肠管注入牛奶加黄油，若胸液变为乳白色，苏丹Ⅲ染色阳性，即可确诊。另外，可以同时做胸液和血液中脂检查，若胸液中的胆固醇和甘油三酯中脂的含量显著超过血液中的含量，也可帮助确立乳糜的诊断。
在某些胸膜的感染和肿瘤性疾病时，可以出现大量浑浊类似乳糜的胸液，即假性乳糜液。假性乳糜胸液含有卵磷脂蛋白复合物，外观也呈牛奶状，主要由细胞变性分解造成，但细胞变性物质中脂肪含量很少，苏丹Ⅲ染色阴性，比重<1.012，此种胸液沉渣中有大量细胞，但淋巴细胞较少，蛋白和胆固醇水平也低于真正之乳糜液。某些结核性胸膜炎，胆固醇胸膜炎之胸液外观也易与乳糜混淆，但其中脂肪含量均较低，苏丹Ⅲ染色即可鉴别，且发生在外伤和手术后也属罕见。
易与外伤性乳糜胸混淆的疾病
（1）早期需注意与血胸进行鉴别。本病X 线胸片表现与血胸及其他积液表现均为密度增高影。鉴别的要点在于积液有乳糜样改变。乳糜实验，即伊红苏丹实验可确诊。
（2）对于临床症状出现缓慢的乳糜胸，即破口较小，初期症状不明显，但2～3天后随着胸液增多，呼吸困难等症状也逐渐加重，则需与脓胸进行鉴别。
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