预防医学/实习五：食物中毒的案例讨论
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案例1987年10月31日晚8时起，某区中心医院肠道门诊部在较短时间内，相继接受20余名诉说恶心、呕吐、腹部疼痛和腹泻病人进行急诊治疗。
［问题］
1．门诊医师应考虑可能是什么问题？如何处理？
2．如果怀疑是食物中毒，应如何确诊？询问什么？做些什么？
该中心医院肠道门诊部于当晚11时半即向所属区卫生防疫站报告，区防疫站值班人员已在11时起接到本区内其他几个医院类似的电话报告，遂向市卫生防疫站值班室汇报，并请各医院肠道门诊部仔细了解患者进餐情况和临床特征，以便进一步调查证实是否系食物中毒。
据各医院门诊医师称，患者临床表现主要为上腹部陈发绞痛，继之腹泻。一般当晚10余次，呈洗肉水样血便，有的甚至转变为脓血便，里急后重不明显，除恶心、呕吐外，部分病人有畏寒、发热（37.5～40℃）、乏力、脱水等表现，个别病人出现中毒性休克、酸中毒、肌痉挛等，且每个病人不约而同地均说当晚6时在该区某著名大饭店参加亲友举办的喜庆酒席，该晚席特别热闹，全饭店楼上楼下人山人海，几无空隙，宾客可能多达100余桌。
当你一旦已考虑到有食物中毒发生，你认为应进一步做哪些工作？
［问题］
3．根据临床医师提供的情况，卫生防疫站应该请他人进一步做什么？
4．区食品卫生监督机构本身应进一步做些什么工作？
5．市食品卫生监督机构接到电话应做些什么工作？
经各医院详细记录，各区卫生防疫站的实导调查和市卫生防疫站的资料汇报，发现从10月31日晚起，共有42家医院作出食物中毒的报告，患者当晚均在该大饭店进餐，共约1002人，在医院因食物中毒就诊者共762人，罹患率为76%，其中大部分人作门诊处理，但有89人留院观察，其中住院31人，病危者20人，有两名孕妇胎儿死亡，一名40岁妇女发生心肌炎，经抢救好转。有的新郎新娘双双在结婚宴席后到医院就诊。无死亡病例。年龄最大者80岁，最小者1岁。根据552例调查，潜伏期平均为5.5小时（2～27小时），进餐后4～6小时发病达高峰，大多数病人病程2～4天，重者持续10余天。
［问题］
6．如何鉴别各类型食物中毒（细菌性与非细菌性食物中毒、细菌性食物中毒与爆发性肠道传染病？）
7．该饭店发生的食物中毒是属于哪种类型？为什么？本次患病情况是否符合该型流行特点？
根据上述分析，考虑系细菌性食物中毒，且实验室检验结果表明：
（1）病人吐泻物：
吐泻物细菌学检验
| 样本内容 | 样本数 | 细菌检验结果 |
| 患者粪便（包括肛拭） | 78 |
副溶血性弧菌阳性 70份（占89.7%） 变形杆菌阳性 1份（占1.2%） |
| 呕吐物 | 10 | 副溶血性弧菌阳性 1份（占10%） |
(2)健康带菌检查：13名熟食操作人员咽拭，均为金黄色葡萄球菌，10名肠道带菌检查均阴性；但3名操作人员在加工当晚筵席食品时食用过一些筵席食品，其肛拭样本中检出副溶血性弧菌。
（3）砂滤水：采集该饭店砂滤水样恓2份，未检出致病菌。其他水质指标均符合国家饮用水卫生标准。
（4）剩余熟食：采集饭店和顾客家中的剩余食品19份，检出副溶血性孤菌13份，检出率为68.4%。同时检出蜡样芽胞杆菌5份，变形杆菌1份。
（5）剩余生的河虾：感官检验肉质灰白，无异味，质量尚可；微生物检验检出副溶血性弧菌；理化检验挥发笥盐基氮为19.88mg/kg。
（6）熟食间工具、用具、容器环节采样24份，检出副溶血性弧菌3份，大肠杆菌类22份。
（7）血清凝集效价测定：7例患者血清凝集效价明显上升。最高竟达1:1280，最低亦1:160。而5例正常人血清对照及抗原对照均为阴性。
（8）简易动物试验：用男、女、儿童患者吐泻物中分离出的副溶血性弧菌株制备含菌量相当于8×106个/ml的菌液给小白鼠注射（雌雄各2组）。注射后1小时均发病，5～6小时陆续死亡。雌性组动物重于雄性组。而另用生理盐水注射作对照则安然无恙。
上述样品中检出的副溶血性弧菌均属同一抗原型。菌体抗原O4，荚膜抗原K11。
［问题］
8．患者粪便物中副溶血性弧菌检出率高达89.7%，为什么呕吐物中却只10%？
9．患者粪便中同时检出变形杆菌1例，你如何评价？
10．沙滤水的检验和食品操作人员的健康带菌检查有何卫生意义？
11．根据上述实验室检验结果，你是否可对这起食物中毒事故作出病因诊断？说明其根据。
1987年10月31日该饭店晚筵席菜肴由苏、广两帮厨师掌勺。主要品种有什锦大冷盆、六热炒、四大菜和二点心。什锦大冷盆和点心分别由熟食专间和点心间统一配置，热炒和大菜则由苏广两帮厨房间分别烹调。结果两帮筵席顾客均有发病。所有患者都食用过什锦冷盆菜。有一未赴筵者食用了带回家的剩余冷盆菜，结果也发病。而未食用者则无发病。除一名患者仅食用5～6块熟牛肉外，其余都食用过冷盆菜中的盐水虾，且摄入量多者，一般病情较为严重。有二名厨师因不相信盐水是会引起食物中毒，结果亲口尝后也发病。据说大多数顾客反映盐水是质量较差，虾灰黑，有氨味，肉质“糊”，无弹性，壳肉粘连不易剥脱。
［问题］
12．该起食物中毒的中毒食品是什么？并阐述其理由。
13．你认为哪一种食品可能是最终带菌食品？又如何解释有一患者未食用盐水虾也发病这一现象？
经进一步现场卫生状况调查，表明：厨师发现虾烧焦，即用冷水冲洗，再浸泡在盐水中，使之味、色改善。盐水虾在加工过程中，一次烹调30余斤且未翻动，造成锅底部烧焦有枯焦味，而上部则又未烧煮透。熟食专间任何人可随意进出，专间内苍蝇乱飞，工具用具和容器生熟不分。并用浸泡过盐水虾的水再去浸泡白斩鸡。此外，该店当天又将隔夜的10余斤剩虾未经回锅加热烧透，也供应顾客。
熟食间内用具、容器均未严格消毒，并随意乱放。经环节采样24件，检出大肠菌类22件，检出副溶血性弧菌3件。
1987年10月31日那天外界环境中温度和湿度较高，而供应晚餐的100只什锦冷盆菜却已于下午1时全部配好，在熟食专间内放置长达5小时。
［问题］
14.你认为该饭店主要存在哪些卫生问题？
15.针对该店如何预防细菌性食物中毒？
16.食物中毒的现场处理原则是什么？
该饭店引起的重大食品中毒事故，其物点是规模大，来势凶，病情严重，严重影响了顾客的身体健康。为此，区卫生防疫站根据中华人民共和国食品卫生法第三十七条第四、五款，作出责令该饭店部分品种停业改进和罚款3万元的行政处罚。
该饭店在这次食物中毒事故中，经济损失共7万多元。
［问题］
17．这次食物中毒的特点与哪些因素有关？
18．如何从本事故中吸取教训？
资料来源：上海市黄浦区卫生防疫站，食品卫生科朱翠玲 张逸彦 提供
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