胎粪吸入综合征
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胎粪吸入综合征(meconium aspiration syndrome，MAS)也称为胎粪吸入性肺炎(meconium aspiration pneumonia)，主要是胎儿在宫内或出生过程中吸入染有胎粪的羊水，发生气道阻塞、肺内炎症和一系列全身症状，严重者发展成呼吸衰竭或死亡。多见于足月儿和过期产儿，据统计，胎粪吸入综合症发病率占新生儿的1.2%—2.2%。
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胎粪吸入综合征的病因
【病因和病理生理】
(一)胎粪吸入当胎儿在宫内或分娩过程中发生窒息和急性或慢性低氧血症时，体血流重新分布，肠道与皮肤血流量减少，致使肠壁缺血痉挛、肛门括约肌松弛而排出胎粪。活产儿中胎粪污染羊水的发生率约为12%~21.9%。缺氧对胎儿呼吸中枢的刺激使呼吸运动由不规则而逐渐发生强有力的喘息，将胎粪吸入鼻咽及气管内：而胎儿娩出后的有效呼吸，更使上呼吸道内的胎粪吸入肺内。过期产儿由于肠道种经系统成熟度和肠肽水平的提高以及胎盘功能不良，发生MAS可能性比足月儿增加。
(二)气道阻塞和肺内炎症气道内的粘稠胎粪造成机械性梗阻，引起阻塞性肺气肿和肺不张，导致肺泡通气-血流灌注平衡失调;小气道内的活瓣性阻塞更易导致气胸、间质性肺气肿或纵隔气肿，加重通气障碍，产生急性呼吸衰竭。胎粪内胆酸、胆盐、胆绿素、胰酶、肠酸等的刺激作用，以及随后的继发感染均可引起肺组织化学性、感染性炎症反应，产生低氧血症和酸中毒。
(三)肺动脉高压与急性肺损伤宫内低氧血症会引致肺血管肌层肥大，成为肺血管阻力增高的原因之—;围生期窒息、酸中毒、高碳酸血症和低氧血症则使肺血管收缩、发生持续肺动脉高压症(persistent pulmonary hypertension ,PPH)，出现心房或导管水平的右向左分流，进一步加重病情。近年研究证明MAS可引起肺血管内皮损伤，并可使肺泡Ⅱ型细胞受损、肺表面活性物质减少，出现肺泡萎陷、肺透明膜形成等急性肺损伤表现，形成肺水肿、肺出血，使缺氧加重。
胎粪吸入综合征的症状
【临床表现】
患儿病情轻重差异很大，吸入较少者出生时可无症状;大量吸入胎粪可致死胎或生后不久死亡。多数患儿带在生后数小时出现呼吸急促(呼吸频率>60次/分)、呼吸困难、发绀、鼻翼扇动、呻吟、三凹征、胸廓前后径增加。两肺先常有鼾音、粗湿啰音，以后出现中、细湿啰音。如临床症状突然恶化则应怀疑发生气胸，其发生率在20%~50%，胸部摄片可确诊。持续性肺动脉高压因有大量右向左分流，除引起严重青紫外，还可出现心脏扩大、肝大等心衰表现。严重胎粪吸入和急性缺氧患儿常有意识障碍、颅压增高、惊厥等中枢神经系统症状以及红细胞增多症、低血糖、低钙血症和肺出血等。
新生儿胎粪吸入综合征68例临床分析
谋医院自2004～2006年共收治318例生儿肺炎，其中胎粪吸入68例，现对此68例生儿胎粪吸入综合征的发生和特点作一临床分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 68例生儿胎粪吸入综合征中，足月儿42例，过期产儿18例，早产儿8例。出生体重>2500 g 58例，<2500 g 10例，其中4例为足月小样儿。2例不详。
1.2 分娩方式 剖宫产、臀位等异常分娩44例(64.7%)，22例顺产。14例脐带绕颈，2例脐带过短。宫内窘迫22例(32.4%)。因母亲本身疾病，如妊娠高血压综合征、风湿性心脏病、产前感染或分娩前用药如麻醉剂等导致胎儿发生宫内窘迫或产时窒息共66例。
1.3 发病日龄 生后立即发病28例，6 h内发病48例(70.6%)，12 h内发病56例(82.4%)，24 h内发病58例(85.3%)，48 h内发病66例(97.1%)，2例发病日龄不祥。
1.4 临床表现 主要为宫内窘迫或产时窒息，复苏后出现呼吸急促44例(64.7%)、青紫40例(58.8%)、面色苍白28例(41.2%)、三凹征14例(20.6%)、肺部湿啰音30例(44.1%)。16例并发气胸、纵隔气肿。并存先天性心脏病、硬肿症、颅内出血等疾病44例(64.7%)。
1.5 胎粪污染羊水程度 Ⅱ、Ⅲ度污染55例(80.9%)。
1.6 胸部X线改变 64例均有吸入性肺炎表现，合并气胸10例，2例合并少量胸腔积液，12例有前纵隔气肿。
1.7 结果 8例死亡，病死率11.8%。并发气胸、纵隔气肿者死亡4例(其中3例颅内出血)，其他4例死亡均有严重并发症。其中先天性心脏病伴金黄色葡萄球菌败血症2例，足月小样儿并绿脓杆菌败血症1例，早产儿伴化脓性脑膜炎1例。
【诊断】
1.宫内窘迫史 有宫内窘迫或产时窒息者，可以在出生后1、5、10min进行Apgar评分，低于3分，为严重窒息可能。但严重MAS者Apgar评分可能在3～6分，与临床呼吸窘迫程度不成比例相关。
2.分娩时有胎粪污染羊水 此为发生呼吸窘迫的重要临床诊断依据。如果在分娩时有大量胎粪在婴儿皮肤、指甲、脐带污染，或从口腔、气道吸引出胎粪，则对于呼吸窘迫的病因基本可以确定。
3.临床出现呼吸困难症状 一般表现为进行性呼吸困难，有肋间凹陷征。在出生后12～24h，随胎粪进入外周肺而表现出呼吸困难加重，气道吸引出胎粪污染的液体。呼吸困难的原因可以是气道阻塞使肺泡扩张困难，但更由于窒息导致胎儿肺液不能排出和低氧性肺内血管痉挛。体格检查可以发现胸廓较饱满等，系肺气肿的缘故。
5.血气检查 重症MAS血气检查表现为低氧血症和高碳酸血症，可以有严重混合性酸中毒，必须依赖经气道插管和机械通气。
胎粪吸入综合征的诊断
胎粪吸入综合征的检查化验
1.血象 感染性血象。
2.实验室检查 血常规、血糖、血钙和相应血生化检查，气管吸引物培养及血培养;血气分析可出现PaO2降低，PaCO2增高及酸中毒等。
血气检查：pH下降，PaO2降低、PaCO2升高，表现为低氧血症和高碳酸血症，可以有严重混合性酸中毒。若颞动脉或右桡动脉血PaO2高于股动脉血PaO2 1.9kPa(15mmHg)以上，即表明动脉导管处有右向左分流。
3、X线检查 两肺透亮度增强伴有节段性或小叶肺不张，也可仅有弥漫浸润影或并发纵隔气肿、气胸等。
胸部X线片对诊断MAS有重要意义，吸入的胎粪一般在生后4h后到达肺泡，胸部X线才能出现特殊的表现。约85% MAS患儿X线征象在生后48h最为明显，但约70% MAS患儿胸部X线表现可与临床表现不相一致。根据胸部X线表现将MAS分为：
(1).轻度 肺纹理增粗，轻度肺气肿，膈肌轻度下降，心影正常，说明吸入较稀的胎粪。
(2).中度 肺野有密度增加的粗颗粒或片状团块，云絮状阴影或有节段性肺不张，伴轻度透亮的囊状气肿，心影偏小。
(3).重度 除上述中度表现外，伴有间质气肿，纵隔积气或气胸等气漏现象。
4、彩色Doppler超声检查 可确定分流水平及方向，有助于PGHN诊断。
胎粪吸入综合征的鉴别诊断
1.羊水吸入性肺炎 吸入性肺炎系吸入酸性物质，动物脂肪如食物、胃内容物以及其他刺激性液体和发挥性的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎，严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。
2.新生儿呼吸窘迫综合征 指新生儿出生后已了现短暂(数分钟至数小时)的自然呼吸，继而发生进行性呼吸困难、发绀、呻吟等急性呼吸窘迫症状和呼吸衰竭。多见于早产儿、过低体重儿或过期产儿。患儿肺内形成透明膜为其主要病变，故又称新生儿肺透明膜病(hyaline membrane disease of newborn)。
早产儿多发，因肺表面活性物质不足导致进行性肺不张。起病快、进行性呼吸困难、发绀、吸气性三凹征、呼气性呻吟，X线胸片两肺透亮度普遍下降，支气管充气征。
胎粪吸入综合征的并发症
随梗阻程度不同而并发肺不张、肺气肿、纵隔气肿和气胸。缺氧酸中毒严重者可致颅内出血和肺出血。病程迁延者常有间质性肺炎及肺部纤维化。
2.持续肺动脉高压 新生儿持续性肺动脉高压(persistentpu1monaryhypertensionofnewborn，PPHN)是指生后肺血管阻力持续性增高，肺动脉压超过体循环动脉压，使由胎儿型循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍，而引起的心房及(或)动脉导管水平血液的右向左分流，临床出现严重低氧血症等症状。
一般采用吸入一氧化氮治疗，可参见持续肺动脉高压。
2.气漏和气胸 由于胎粪阻塞小气道导致气陷，使肺泡破裂，变成肺大疱，如果胸膜脏层破裂，可以出现气胸。如果气体沿肺泡间质小血管鞘漏出，可以造成纵隔气肿和心包积气。治疗上可以采用胸腔闭式引流治疗气胸，同时使用肌松剂等抑制患儿过强烈的自主呼吸活动。
3.颅内出血 缺氧酸中毒严重者可致颅内出血和肺出血。
4.肺部并发症 肺出血;病程迁延者常有间质性肺炎及肺部纤维化。
胎粪吸入综合征的预防和治疗方法
MAS预防的关键在于抢救新生儿窒息复苏时及早做气道和口、咽部清除胎粪液的工作。应在新生儿第一次呼吸前，即胎头娩出而肩部尚未娩出时，迅速用吸管将咽部胎粪液吸引干净为止。若声带水平发现有胎粪液者，应立即做气管插管吸引。呼吸道胎粪液尚未清除干净前，应忌用中枢兴奋药物。给予上述积极处理后新生儿胎粪吸入综合征的发病率明显降低。胎粪液的吸入能促进细菌继发感染，复苏后均用抗生素控制感染，并加强呼吸道管理。本组病例死亡率较低，与常规摄X线片较轻病例能够及时发现和及早使用抗生素控制感染等措施有关。本组资料还说明，凡足月小样儿、出生体重过低、先天免疫缺陷、伴有其他严重并发症、呼吸道病变表现5天内不消失者预后不良。
胎粪吸入综合征的西医治疗
【治疗】
(一)产房复苏所有产房都应备有吸引器、气管插管和立即复苏的设备。首先应建立通畅的呼吸道，凡羊水经胎粪污染的胎儿娩出时，在其头部一处于会阴外时，即应立即作口咽和鼻部吸引，新生儿娩出后，在建立呼吸之前，立即用喉镜进行气管内插管，并通过气管内导管进行吸引。
(二)对症治疗置患儿于适中温度环境(<7天的裸体足月婴儿为33~31℃);提供有湿度的氧，使其血PaO2维持在7.9~10.6kPa(60~80mmHg)。用NaHCO3纠正酸中毒，保持动脉血pH>7.4，特别是并发PPH 新生儿;维持正常血糖与血钙水平;如患儿出现低血压或灌注不良，应予以扩容并静脉注射多巴胺，每分钟5~10μg/kg;对并发脑水肿、肺水肿或心力衰竭者，应限制液体入量。
(三)气漏的治疗并发气胸而又需要正压通气时应先作胸腔闭式引流;紧急状态下穿刺抽吸也是一种治疗方法，且能立即改善症状。合并纵隔气肿者，可从胸骨旁二、三肋间抽气做纵隔减压;如无改善，则可考虑胸骨上切开引流或剑突下闭式引流。
(四)持续肺动脉高压的治疗在纠正酸中毒的基础上，可用血管扩张药妥拉苏林1mg/kg静注，以降低肺动脉压力，如有效则皮肤发红、PaO2上升1.9kPa(15mmHg);然后每小时静滴1~2mg/kg，当PaO2上升至≥9.3kPa(70mmHg)时可停用，以避免其副作用如血压降低、胃肠出血等。重症可给予辅助呼吸，采用过度换气(吸气：呼气为1：4~5)使血PH维持在7.5~7.6，以降低肺动脉压力。一氧化氮是由血管内皮产生的内源性舒缓因子，吸入一氧化氮疗法已经被成功应用于治疗暴发型PPH，且没有引起低血压的副作用，但对新生儿肺高压的作用机理尚需进一步研究。用体外膜肺疗法(ECMO)治疗PPH仅限于最危重的患儿。
新生儿胎粪吸入综合征病例临床治疗分析
1.1 一般资料 本组病例为2000年1月～2004年12月在我科住院的新生儿，入选标准:(1)符合MAS诊断标准X线胸片Ⅱ级以上改变 ［1］ ;(2)出生Apgar评分3～5分，生后48h均需要CPAP给氧，以维持PaO 2 >6.5kPa(50mmHg)。治疗组26例，足月儿25例，早产儿1例，男17例，女9例，MAS X线胸片分级:Ⅱ级20例，Ⅲ级6例;对照组22例，足月儿20例，早产儿2例，男15例，女7例，MAS X线胸片分级:Ⅱ级18例，Ⅲ级4例。
1.2 方法
1.2.1 药物剂量、疗程和途径所有患儿均在常规给氧和(或)CPAP给氧的同时，常规抗感染纠酸防治并发症基础上，治疗组患儿予沐舒坦针剂(每次mg+5%葡萄糖配成总量10ml溶液)经微量泵静脉滴注;对照组予生理盐水0.5ml+5%葡萄糖10ml滴注，两组输注时间均大于5min，均每6h1次，连用7天。
1.2.2 观察期及观察指标试验观察期达28天，首先记录用药后24h、48h、72h、96h各研究对象PaO 2 /FiO 2 的变化，其次记录并发症的发生情况，着重记录NRDS、HIE急性肺损伤，BPD以及死亡率。
胎粪吸入综合征的护理
护理方案
一、 保持PaO2稳定
1、选择大小合适的头罩：头罩太大，部分儿头滑出罩外使氧气逸出而降低氧浓度;而太小，患儿颈部受压，引起气道梗阻。头罩以扣住头部为宜。
2、提供合适的FiO2和流量：氧浓度由调节压缩空气和氧气流量来获得，用以下公式计算。
应用时先予较高浓度吸氧，尔后逐渐调节空-氧流量直至能维持动脉血氧饱和度(SaO2)在0.85～0.95时所需要的最低FiO2。头罩内混合气体总流量以4～7 L/min为宜，流量太低，使CO2在罩内潴留;流量太高，增加对流散热。
FiO2监测仪探头置于罩内近鼻孔水平，监测实际吸入FiO2。应用前必须先校准仪器，应用中须每8 h校准1次。
3、保持气体合适的温湿度：要求头罩内有薄雾但无水珠，加温湿化气体的温度应保持患儿在中性环境温度，温度太高致体温上升，相对湿度过高引起患儿闷热难受、烦躁、喉头水肿;温度太低增加对氧和热量的需求，同时湿化效果也不理想。
4、掌握护理技巧：当通过头罩两侧侧孔进行喂养或吸痰等操作时，应提高FiO2;行头皮静脉穿刺或其它操作需将儿头移出头罩时，可直接用螺纹管将气源对准患儿的口鼻吸入。
二、保持呼吸道通畅
1、合适的体位：松解衣领及包被，抬高肩部，使头微后仰，保持气道开放。
2、有效的胸部物理治疗(CPT)：MAS应用此氧疗法必须配合切实有效的CPT。完整的CPT包括根据病变所占肺段的支气管走向做体位引流、有效的叩击、震颤和电动吸引等，有利于疏导梗阻物，使气道胎粪松动排出，改善肺不张。MAS由于呼吸道分泌物粘稠，吸出的分泌物量少，容易误诊，故不能因此而减少CPT次数。
3、密切观察病情
由于MAS易发生气漏，因而在治疗过程中要密切观察病情，警惕张力性气胸发生。如发现患儿突然烦躁、青紫、心率加快、BP及SaO2下降，应高度怀疑张力性气胸，及时报告医生予X线检查、诊断性穿刺，并急行胸腔闭式引流。
持续监测生命体征、PaO2、PaCO2等。治疗过程中如出现持续高碳酸血症或持续肺动脉高压，必须及时改用机械通气，以免耽误治疗时机。
4、加强局部皮肤护理，防止感染
此氧疗方法由于应用头罩时间较长，患儿头部所处温湿度较高，出汗多，且头部胎粪污染，容易致头部皮肤感染、坏死。所以，应保持床单位整洁、干燥，保持头部皮肤清洁。对病情许可者入院时即予清洗全身污染的胎粪，用干毛巾擦拭皮肤，并做到勤翻身，避免局部受压时间过长。
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