胎儿宫内窘迫
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胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者称为胎儿宫内窘迫（fetal distress）。胎儿宫内窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产的主要适应征之一。胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者可以是发生在妊娠后期的延续和加重。
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基本介绍
胎儿
宫内窘迫是由于胎儿缺氧所引起，多数发生在临产后，但也可发生在妊娠期。胎儿宫内窘迫是胎儿围产期死亡及新生儿神经系统后遗症的常见原因，占围产儿死亡原因的首位。
胎儿窘迫可分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫。
急性胎儿窘迫主要表现为胎心率的变化，正常的胎心率在 120-160 次 / 分，而胎儿窘迫时开始胎心率 >160 次 / 分，甚至 >180 次 / 分，随后胎心率减慢，每分不到 120 次，甚至少于 100 次，且在窘迫初期，胎儿的胎动频繁，继而转弱并次数减少，进而消失。孕妇可以通过检测胎心率和自数胎动来判断胎儿在宫内的情况，一旦出现胎动过频或过少，应引起注意，及时到医院就诊 。
慢性胎儿窘迫是在慢性缺氧的情况下发生的，可以出现胎儿发育及营养不正常，形成胎儿宫内发育迟缓，临产后易发生进一步缺氧。孕妇在孕后期一般会定期产检，进行胎心监测及B超检查，对于发现慢性胎儿窘迫有一定帮助。在孕后期，正常胎动每12小时超过10次，孕妇每天相同时间早、中、晚自行监测胎动各一小时，3次胎动次数相加乘以4即12小时的胎动，可以预知胎儿安危，需要注意的是胎动过频是胎动消失的前驱症状，胎动消失后24小时胎心率也会消失，不可延误抢救时机。
孕妇不可以过度疲劳，需要注意休息，加强营养;可以采取左侧卧位休息，吸氧，使母体血氧含量增加，以改善胎儿缺氧状态，并针对病因采取相应措施。若胎儿已足月或情况难以改善的，根据胎儿情况及宫颈的状况决定是引产阴道分娩或是剖宫产结束妊娠。
致病原因
母体因素
母体血液含氧量不足是重要原因，轻度缺氧时母体多无明显症状，但对胎儿则会有影响导致胎儿缺氧的母体因素有：
（2）红细胞携氧量不足：如重度贫血心脏病心力衰竭和肺心病等。
（4）子宫胎盘血运受阻：急产或子宫不协调性收缩等：催产素使用不当引起过强宫缩；产程延长，特别是第二产程延长；子宫过度膨胀，如羊水过多和多胎妊娠；胎膜早破脐带可能受压等。
胎儿因素
（1）胎儿心血管系统功能障碍如严重的先天性心血管疾病的颅内出血等。
（2）
胎儿畸形
脐带、胎盘因素
脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿不能获得所需氧及营养物质。
（1）脐带血运受阻
（2）胎盘功能低下：如过期妊娠胎盘发育障碍（过小或过大）、胎盘形状异常（膜状胎盘、轮廓胎盘等）和胎盘感染等。
表现症状
总体表现
（一）胎心变化
是胎儿窘迫首先出现的症状。胎心音首先变快，但有力而规则，继而变慢，弱而不规则。因此，在发现胎心变快时就应提高警惕。当子宫收缩时，由于子宫－胎盘血循环暂时受到干扰使胎心变慢，但在子宫收缩停止后，很快即恢复正常。因此，应以两次子宫收缩之间的胎心为准。胎心音每分钟在160次以上或120次以下均属不正常。低于100次表示严重缺氧。有条件者，应行胎心监护。
（二）羊水胎粪污染
胎儿在缺氧情况下，引起迷走神经兴奋，使肠蠕动增加及肛门括约肌松弛而致胎粪排出。此时羊水呈草绿色。头先露时有诊断意义；臀先露时，胎儿腹部受压可将胎粪挤出，故臀先露时羊水中出现胎粪不一定就是胎儿窘迫的征象。
（三）胎动异常活跃
是胎儿缺氧时一种挣扎现象，随缺氧加重胎动可减少，甚至停止。
慢性症状
多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重。其原因多因孕妇全身性疾病或妊娠期疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致临床上除可发现母体存在引起胎盘供血不足的疾病外，随着胎儿慢性缺氧时间延长而发生胎儿宫内发育迟缓。
急性症状
主要发生于分娩期，多因脐带因素（如脱垂、绕颈打结等）、胎盘早剥、宫缩过强且持续时间过长及产妇处于低血压休克等而引起。临床表现在胎心率改变，羊水胎粪污染胎动过频，胎动消失及酸中毒。
诊断方法
慢性胎儿窘迫
（1）胎盘功能检查：测定24小时尿E3值并动态连续观察若急聚减少30％～40％，或于妊娠末期连续多次测定24小时尿E3值在10mg以下者，表示胎儿胎盘功能减退
（2）胎心监测：连续描述孕妇胎心率20～40分钟正常胎心率基线为120～160次/分。若胎动时胎心率加速不明显，基线变异率<3次/分提示存在胎儿窘迫。
（3胎动计数：妊娠近足月时胎动≤20次/24小时。计算方法可嘱孕妇早、中晚自行监测各1小时胎动次数，3次的胎动次数相加乘以4，即为接近12小时的胎动次数胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标，每日监测胎动可预知胎儿的安危。胎动消失后胎心在24小时内也会消失，故应注意这点以免贻误抢救时机。胎动过频则往往是胎动消失的前驱症状也应予以重视。
（4）羊膜镜检查：见羊水混浊呈黄染至深褐色有助于胎儿窘迫诊断。
急性胎儿窘迫
（1）胎心率变化：胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标志：①胎心率〉160次/分尤其是〉180次/分，为胎儿缺氧的初期表现（孕妇心率不快的情况下；②胎心率〈120次/分，尤其是〈100次/分为胎儿危险征；③出现胎心晚期减速、变异减速或（和）基线缺乏变异，均表示胎儿窘迫胎心率异常时需详细检查原因。胎心改变不能只凭一次听诊而确定，应多次检查并改变体位为侧卧位后再持续检查数分钟
（2）羊水胎粪污染：胎儿缺氧引起迷走神经兴奋，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛使胎粪排入羊水中，羊水呈绿色、黄绿色进而呈混浊的棕黄色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度Ⅲ度污染。破膜后羊水流出，可直接观察羊水的性状若未破膜可经羊膜镜窥视，透过胎膜以了解羊水的性状。若胎先露部已固定前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上后羊水的情况。前羊水囊清而胎心率不正常时，视情况若能行破膜者可经消毒铺巾后稍向上推移胎先露部，其上方的羊水流出即可了解羊膜腔上部的后羊水性状。
羊水Ⅰ度甚至Ⅱ度污染，胎心始终良好者，应继续密切监护胎心不一定是胎儿窘迫，羊水Ⅲ度污染者，应及早结束分娩即使娩出的新生儿Apgar评分可能≥7分也应警惕，因新生儿室息机率很大。羊水轻度污染胎心经约10分钟的监护有异常发现，仍应诊断为胎儿窘迫。
（3）胎动：急性胎儿窘迫初期先表现为胎动过频，继而转弱及次数减少，进而消失
（4）酸中毒：破膜后检查胎儿头皮血进行血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血pH〈7.20，PO2&〈1.3kPa（10mmHg）PCO2〉8.0kPa（60mmHg）。
检查项目
1 胎心变化，胎心音每分钟在160次以上或120次以下均属不正常。
2 羊水胎粪污染，羊水呈草绿色。
3 胎动异常活跃。
4 胎儿头皮血pH测定。
易混疾病
1.肺透明膜病：早产儿多见 一般情况差呼吸困难与青紫呈进行性加重病情重预后差肺成熟度检查及胸部)X线检查均有特殊改变。
2.吸入性肺炎：多有窒息史及吸入史常为复苏后出现呼吸急促临床症状重X线呈支气管肺炎改变少有叶间和/或胸腔积液病变消失 时间较长。
3.羊水吸入综合征：此病有窒息或呼吸窘迫史呼吸急促在复苏后发生而新生儿湿肺则出生时正常呼吸窘迫发生较晚X线检查亦有助于鉴别。
4.脑性过度换气( Cerebral hyperventilation )：此为脑水肿所致常见于足月儿伴窒息气促但肺部无体征预后与病因有关。
并发疾病
胎儿宫内窘迫是胎儿围产期死亡及新生儿神经系统后遗症的常见原因占围产儿死亡原因的首位长时间会导致大脑缺血缺氧综合征引起一系列的神经精神症状严重的影响到孩子身体及以后的生活。
治疗方法
一般治疗
（一）给氧：使母体血氧含量增加，以改善胎儿缺氧状态。
（二）静脉注射三联药物：即50％葡萄糖60ml加维生素C500mg及尼可刹米0.375g静脉注射。
（三）针对病因采取相应措施。
（四）结束分娩。
（五）氧疗
对于各种原因、各种程度的胎儿宫内缺氧，都应给孕妇补充氧气：
吸氧对于患有心、肺、肾等疾病的孕妇来说，可避免器官功能的衰竭;
吸氧能增加孕妇血氧浓度，并通过胎盘血流将氧带给胎儿，打断胎儿缺氧过程，改善胎儿生长发育环境，延长胎儿在母体生长的时间，以保证胎儿顺利发育成熟。
吸氧可为胎儿顺利分娩、胎儿出生后的健康和智力打下基础。
慢性治疗
应针对病因，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理
（1）能定期作产前检查者估计胎儿情况尚可，应吃孕妇多取侧卧位休息，争取胎盘供血改善延长孕周数。
（2）情况难以改善接近足月妊娠，估计在娩出后胎儿生存机会极大者，可考虑行剖宫产
（3）距离足月妊娠越远胎儿娩出后生存可能性越小，则可将情况向家属说明，尽量保守治疗以期延长孕周数实际胎儿胎盘功能不佳者，胎儿发育必然受到影响，所以预后较差
急性治疗
（1）宫口开全胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产经阴道娩出胎儿。
（2）宫颈尚未完全扩张胎儿窘迫情况不严重，可予吸氧（面罩供氧），通过提高母体血氧含量以改善胎儿血氧供应同时嘱产妇左侧卧位，观察10分钟，若胎心率变为正常可继续观察。若因使用催产素宫缩过强造成胎心率异常减缓者，应立即停止滴注继续观察是否能转为正常。病情紧迫或经上述处理无效者，应立即行剖宫产结束分娩。
抢救方法
1、术
前准备：对已确诊胎儿宫内窘迫行剖腹产手术的病人，应积极做好术前准备。除准备好必备的器械药品外，应通知医师做好相应的抢救准备。检查吸痰器、氧气管是否通畅，准备新生儿专用插管、新生儿给面罩、呼吸气囊、脐带穿刺针等。抢救药品包括：肾上腺素、盐酸纳洛酮、碳酸氢钠、维生素K等。
2、产妇入手术室后，给予心理安慰，解除其紧张、焦虑心理。开始前，让产妇取左侧卧位，因左侧卧位能减轻妊娠子宫对下腔静脉的压迫，增加回心血量和心输出量，改善子宫胎盘的血流量和供氧状况。
3、立即吸氧气，给产妇面罩吸氧，氧流量为4L/分，通过吸氧提高孕妇血氧浓度，改善胎儿的血氧供给
4、洗手护士迅速准备器械，术中动作敏捷，尽可能快地配合医生取出胎儿，动作迅速、准确、轻柔。
护理方法
1、清理呼吸道
胎儿头娩出后，立即用挤压法清除鼻咽部粘液及羊水，断脐后将胎儿仰卧放于抢救台上，继续用吸痰管吸出呼吸道的羊水和粘液，若为重度窒息或羊水中混有胎便、粘稠者，可急行气管插管，直视下清理呼吸道。
2、建立呼吸
在呼吸道通畅的基础上进行人工呼吸，同时吸入氧气。在紧急情况下，可采用口对口人工呼吸。重度窒息者，经气管内插管吸净羊水、粘液后，加压给氧。
3、 恢复循环
新生儿若娩出后无心跳或心跳微弱，应立即行胸外心脏按压，按压胸骨中部，90次/分，每按压3次，停顿一次，让新生儿通气1次，按压时动作轻柔，防止胎儿肋骨骨折。
4、缓解酸中毒
新生儿有严重代谢性酸中毒的情况下，在气管插管的同时，行脐静脉注射，用5%碳酸氢钠10毫升经脐静脉缓缓注入，可以缓解胎儿代谢性酸中毒，促使胎儿呼吸恢复，必要时可用纳洛酮0.1毫克/公斤缓缓注入。
5、 保温
胎儿娩出后，迅速擦干胎儿身上的羊水，减少体表散热，注意保温，室温控制在30~32℃。
预防措施
胎动监测
胎动是表明胎儿存活的良好标志也是对宫内缺氧最为敏感的指标胎动计数是妊娠期监测胎儿宫内状况的一种简便方法可长期使用一般准妈妈20周左右能感到胎动28周后应学会自数胎动：如胎儿连续运动完后算1次胎动间隔再动又算1次以此类推孕妇每天早中晚各取左侧静卧一小时由孕妇凭主观感觉分别记录这三小时的胎动次数将早中晚三次胎动数相加乘4则作为12小时胎动数胎动计数12小时≥30次为正常若12小时＜10次为异常逐日记录胎动计数若发现胎动与
往日比较过频或过少都可能提示胎儿有宫内缺氧应及时到医院检查。
胎心监测
丈夫可在医生指导下学会用听诊器直接听取胎心率正常胎心率应是120~160次/分胎动时胎心率应增快＞10次/分或胎心率不规则若胎心率减慢少于或多于这个数则提示胎儿缺氧应及时到医院就诊。
定期产检
及时发现可能引起胎儿宫内缺氧的各种母源性因素并得到及时的诊治医生还可通过胎儿心电图检查胎心率电子监护B超生物物理评分多普勒超声脐血流检查等及时发现胎心率异常变化及时采取应变措施。
参考
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