从把脉谈到中医的诊断问题

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给初学中医的十封信

朋友们：

许多画家塑造中医的形象时，总是采取中医把脉时这一题材。尤其是很多群众在识别医生是中医或是西医时，首先就看这位医生会不会把脉。甚至有些群众不肯讲述自己的病情，要中医从把脉中完全解决诊断问题，如果讲对了，就乐意接受治疗，如果医生迟疑一下，或多问两句，病人就以为这位医生不高明，对他怀疑或丧失信心。在中医自己呢，确也有极少数的人不要病人讲病情，单从把脉断病，以为非如此就不能表现自己的本领。

由于把脉在病人和医生之间，有着那么高的地位，而把脉又不像其它诊察方法一样具体、形象，所见有些朋友在学习中医时，往往为这一问题所苦恼，甚至废然而退，丧失了学习的信心。

把脉是不是神秘不可捉摸，难以理解呢？它是否可代替全部诊察方法呢？在这次通信中我们就着重谈谈这个问题吧。

首先我们肯定把脉并不是什么神秘、难以理解的一件事。一个正常的人，他的脉搏每分钟该跳几次，它的压力大小,它冲激脉管壁的幅度和强度等等，都有它一定的规律，一定的”常数”，如果全身或某一部分发生病变时，这种规律，就会遭到扰乱或破坏，这是可以理解的。古人根据无数的临床实践，把病理性的脉搏归纳为二十多种，虽然其中有一些确有”心中了了，指下虽明”的情况，但基本精神则在于掌握脉的”至数”(即每分钟跳多少次)，脉位的高、低，脉状的大、小、长、短、曲、直，脉势的有力、无力、流利、不流利这几点。

从至数方面说，一般以一呼一吸四至为”平脉”(即平常无病的脉)。如果超过此数，则称为”数脉”(数音速)，不足此数则称为”迟脉”。数脉一般应属于”热证”，迟脉－般应属于”寒证”，前者表示全身或局部机能的亢进，后者表示全身或局部机能的衰退，这是很合理的。

从脉位高低说，中医以轻轻下指．脉搏却跃然指上的情况为”浮脉”。以重按才可能摸到的情况为”沉脉”。浮脉一般认为病理生理的倾向集中在体表，属于”表证”。沉脉－般则认为病理生理的倾向集中在体内，属于”里证”。这也没有什么不可解之处。

从脉状大小方面说，脉波在指头下幅度大，即称为大脉，幅度小即为脉小或细脉。一般认为前者属”气虚”，后者属于”血虚”。

从脉势的有力无力方面说，有力的即属于”实证”，无力的即属于”虚证”，至于怎样是气虚、血虚、实证、虚证，以后我们还要谈到，这里暂不多提。

总起来说,中医的脉名虽多，都可以归纳在以上几个范畴之内。如芤、滑、洪脉可归到浮脉类，伏脉、濡脉可归到沉脉类，缓、微、濡脉可归到迟脉类，弦、紧、实脉可归到数脉类等。而脉的形状又须和脉势相结合，同一脉形，有力、无力所反映的病态，是有很大出入的。如浮脉有力主风，无力主虚。沉脉有力主食积，无力主气。迟脉有力主疼痛，无力主冷。数脉有力主热，无力主疮等。

当然，具体的病人脉象，大多不是孤立存在的，而是二种或二种以上脉形同时发现的。这种情况中医称为”相兼”，更能说明病症的性质。

在把脉里面有两个问题是使人怀疑的：第一个问题是以脉的部位分配脏腑的问题，如所谓”左：心、小肠、肝、胆、肾；右：肺、大肠、脾、胃、命”，这是中医脉学最受人攻击的地方。古代也有部分名医对这个问题提出异议，但毕竟同意的人占多数。个人对这方面实际体会不多，采取保留和存疑的态度。第二个问题是专以某种脉形来推断所患系何种疾病问题。脉诀书上对这方面记载颇多，执业医生亦多以此作为诊断的标准，但反对这种说法的人颇不少。以脉只二十几种，病是千变万化的，那能以少数脉形来统括无数的疾病呢?比较合理的说法是以脉象来观察疾病的性质、倾向性，如前面所说的”浮脉主表、沉脉主理、数脉主热、迟脉主寒”等等，这是古今中医所－致公认的，也是相当正确的。

我们说把脉可以观察疾病的性质、倾向性，并不等于说除把脉外，其它一切诊察方法都用不上，相反，我们强调”四诊”－望色、望舌苔、闻声、问病史、问自觉症状及切脉应该密切结合起来，这才是科学的实事求是态度。

这里举一个例子来锐明四诊结合的重要性。

有那么一天，你的诊察室理突然有一阵呻吟声，你从声音中判断出这是一个比较重的病号，于是你主动的离开座位、向那个正在呻吟的病人那边走去．你看到这个病人面色潮红，眼结膜有些充血，你脑子理开始考虑这个病人是在害急性发热病吧？果然病人回答你说：他这两天来高烧、头痛、全身骨节也有酸痛，胃口不好等等。这时摆在你面前的问题首先是：这种高热头痛是”表证”呢？还是”里证”呢？于是你再问发热时是否兼有恶寒？并把脉看看脉浮不浮，看看舌苔是薄白还是焦黄？如果兼有恶寒、脉浮、舌薄白，你大致已可肯定这是”表证发热”了。如果肯定了”表证发热”，那么第二个问题就是”表虚”呢？还是”表实”呢？

这时你就必然又要追问病人出汗的情况，并用手摸触皮肤看看是否沾手？如果病人发热、恶寒、不出汗，那你又进一步可以肯定”表实证”了。

在表虚、表实的问题弄清楚了之后，接到而来的第三个问题是”偏寒” ”偏热”的问题，你知道：这理的”寒”、”热”不是指症侯的发热、恶寒，而是概括了整个病理生理顷向的综合语言，偏寒的口不作渴、鼻塞、流清涕、小便清利，偏热的口渴、鼻中如有火气冲出，鼻涕浓厚、痰色黄、小便深黄等，这些你从问诊方面会得到解答。

像这样的病例，应用四诊，我看完全必要，虽道单用把脉会此四诊并用更能观察病情吗？如果说应用四诊的医生不如单用把脉的医生”高明”，那我也宁愿作个”不高明”的医生好，这样我才觉得是心安理得的。

中医有关四诊方法的专书很多，我这里不打算一一介绍，我只想就四诊的总的目标问题插上几句。

大家知道：中医的诊断和西医不同，西医的诊断在于明确病名，病名一经确定，处理方针大致就能决定了；中医呢，即使同一病名(指经过科学方法确定的病名而言)，也不能完全使用相同的处理方针。因为中医另有一套系统，诊断的目标并不重在病名，认为病名只是枝节问题。

中医的诊断的目标是什么呢？我以为主要有三点：

(一)确定病因。同一病因会出现不同的症状，但是只要原因消除，不同的症状也就会随着消失的。所以中医认为”见症治症”是－种舍本逐末的笨拙方法，是不能解决实际问题的，中医的病因学说虽然并非尽善尽美，但正如我们在第四次通信中所说：中医学术是一整套的，目前还不能拆散，拆散了就会牛头不对马嘴。学习中医诊断知识，首先就要掌握这些内容，不但要熟悉某一病因单独出现的具体情况，而且还应该熟悉若干种病因纠缠在一起的情况，如果学中医诊断而不去了解病因，那就会走很多冤枉路的。

(二)确定疾病侵袭人体的处所。同一病因，在侵袭不同的脏腑时，会出现不同的症状，它的危害程度也随之而不同。比如说，我们从病人的许多材料中判断了病人所患系”热”邪，但五脏六腑都可以受热邪的侵犯，究竟心热呢，肝热呢？脾热呢？或者其他脏腑受热呢？病所不同，用药就有所选择，因此学习中医诊断，不能不熟悉它的解剖生理、病因病理的有关知识。

(三)确定疾病的”倾向性”或类型。所谓”倾向性”或类型是指邪正在斗争过程中具有发展方向意义的特点。古代医学家从许多病理生理材料中，总结出具有普遍和典型的”八纲”－阴阳、表里、寒热、虚实－作为疾病倾向的综合概括。同一病因、病所，但由于主观条件不同，它既可倒向”左”的－面而为兴奋状态，也可见倒向”右”的－面而为抑制状态。不掌握它的倾向性，那就不能确定对它应该”褒”好还是”贬”好。比如说：”风邪袭肺”的诊断出来了，照理病因(风邪)、病所(肺)的问题都解决了，但它究竟是”虚证”呢？还是”实证”呢？虚则应褒，实则应贬，这是两个不同的方向，是丝毫不能合糊的；再说：这种”风邪袭肺”不会永远停留在某一点上，而是不断发展变化的。叶天士曾说：”温邪热变最速”，也有人说：”走马看伤寒”，它既可以留恋在”表”，也可以化热入”里”，既可以邪盛正衰，亦可见邪正俱实或正胜邪衰。这理机动性很大，如果不从”动”的眼光去观察，只知道固执某一点，是会摔跤的。