老年男性性功能障碍
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人在进入老年期以后，性器官及其功能也像体内其他器官一样逐渐衰退。然而男性生育能力虽然下降，但没有明显的终止界限，90岁以上老人仍可不断产生精子。老年人的性生理反应虽然减弱，但并非意味着进入老年后，人的性功能必然丧失。
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老年男性性功能障碍的病因
(一)发病原因
勃起功能障碍分为心理性、器质性和混合性三大类。老年人绝大多数为器质性和混合性，其发生率明显高于青壮年。
1.精神心理因素 受传统习俗偏见影响，片面地理解人类衰老阶段必然会导致性功能障碍，甚至强迫压抑正常的性要求，从而导致失用性萎缩，丧失性能力。有些因丧偶长期中断性生活，一旦再婚则发生勃起功能障碍。
2.器质性因素 很多老年病可影响到勃起功能。不能忽略勃起功能减弱或丧失可能是全身疾病的一种局部临床表现，如心血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、前列腺增生等。
(1)心血管疾病：常见的心血管疾病是指冠心病、心肌梗死、动脉硬化等。阴茎动脉硬化使阴茎血管狭窄或弹性减弱，在性刺激下进入海绵体的血液不足以达到充足的血流量(阴茎最大血流速通常需要25ml/s以上)，从而造成勃起障碍。冠心病患者恐惧性兴奋可导致冠心病发作、病情恶化或死亡。认为出现勃起障碍是衰老的自然表现，是无法抗拒的自然规律。据统计81例心肌梗死患者59.3%性欲减低。心肌梗死后可有40%患者发生勃起功能障碍。
Hellerstein和Friedman研究患动脉粥样硬化心脏病和有冠心病倾向但尚无心肌损害的中年人，性高潮时心率可高达117.4次/min(90～144次/min)，低于平时正常工作中达到的最高心率120.1次/min。心肌缺血ST-T改变的患者，在性生活中心电图变化通常并不比日常生活更严重，因此性生活其生理消耗量并不太大，在性行为全过程中体力消耗一般对冠心病人没有大的危险。据调查5559例猝死者资料中，性交所致仅为34例(0.6%)，其中27例(70%)死于感情变化较强烈的婚外性交。因此消除病人恐惧心理，接受心脏耐力检查如蹬车试验，当以5～6km/h速度踏自行车，心率、心电图、血压无明显改变，就认为可承受性交活动。当然在性交前忌饮酒饱食，性交时应放松体位，不过度用力。如出现胸痛等不适，应减慢或中止性交，同时服药或看医生。冠心病人有节制地限制性生活，也是必要的。
(2)脑血管疾病：在105例60岁以下脑血管意外病人中调查，60%患者仍有性欲，其中右侧麻痹患者更多伴有性欲下降，但大多数卒中患者在60岁以上，由于很多人在发病前因心理因素、体力状况，患有其他类型病或服用药物，其性功能已有下降，一旦出现脑血管意外后，对性功能影响就会更大。
脑血管意外后除了出现勃起功能障碍外，还往往有不射精、无性高潮以及因行动不便而影响性生活，病人及配偶也担心性生活会导致病情恶化复发，实际上其危险性较少，但要因人而异。
(3)糖尿病：我国糖尿病患者中50岁以上占65%，60岁以上者占30%，而50岁以上的糖尿病患者中，发生勃起功能障碍者达50%～70%。国内308例勃起功能障碍患者中有糖尿病者为36例(11.7%)，糖尿病所致的勃起功能是混合性的，除心理因素外还可导致神经血管病变。糖尿病本身的代谢紊乱使周围神经血管发生退行性变。神经纤维上多元醇沉积引起神经纤维的节段性脱鞘和髓脂质合成障碍。60%糖尿病人可合并自主神经病变，出现血管舒缩功能紊乱。45例糖尿病性勃起功能障碍通过膀胱内压检测自主神经系统功能，有37例发生异常(82.22%)。而通过躯体感觉诱发电位检测体神经系统及脊髓传导异常者达30%～85%。北京大学第一医院对该类患者进行球海绵体肌反射及躯体感觉诱发电位检测异常者61.1%(11/18)。
糖尿病由于血浆胰岛素过低，可减低脂质清除及降低血管壁溶酶体脂肪酶系活性，而高胰岛素血症可以促使三酰甘油和胆固醇合成，沉积在动脉壁，使血管内膜平滑肌及结缔组织增生，从而导致阴茎动脉舒张功能受损，产生勃起障碍。
(4)前列腺增生：前列腺增生是老年男性的常见病，尸检前列腺标本发现55～60岁以上发生率20%～40%，61～70岁为50%～76%，71～80岁为57%～68%。目前尚无大规模前列腺增生与性生活关系的调查资料，但据统计男性一生中有10%～30%需手术治疗前列腺增生，而手术治疗的主要合并症之一就是勃起功能障碍。目前最常用的手术方法是经尿道前列腺切除术和耻骨上前列腺切除术。手术通常不损伤勃起神经及血管，术后发生勃起功能障碍者较少。Finkle和Prian报告，经尿道手术发生勃起功能障碍者仅5%，耻骨上手术发生率较高，可达10%～20%。经尿道手术可能在凝固止血时电流损伤神经血管，高压灌注液可破坏白膜进入阴茎海绵体，破坏其结构，多数病人因术中膀胱内括约肌损害而出现逆行射精。相反，亦有报道手术后性功能有明显改善者。
国内84例～85岁前列腺增生患者，经耻骨上前列腺切除术后，性功能减退者25例(30%)，丧失者14例(17%)，亢进者5例(6%)。
以往前列腺增生的治疗为单一手术治疗，现在转变为大部分采用药物治疗，其中以α阻滞剂为主，可使平滑肌松弛，据观察此类药物可能有改善勃起功能的作用;而常用的另一药物为5α还原酶抑制剂，抑制血清内睾酮转化为双氢睾酮，该药物可有3%～4%的患者出现性功能障碍。
(5)其他因素：老年人常患有内分泌紊乱、肝肾疾病、肥胖病等，服用各种药物如抗高血压药物、抗精神病药物等，均不同程度影响勃起功能。
(二)发病机制
老年男性性器官和性生理：
老年人可出现性腺代谢紊乱而导致性生理的变化。
1.性腺的退行性变 人类在50～60岁，由于血管硬化，男性性腺——睾丸开始发生萎缩，曲细精管的生精上皮变薄，管腔扩大，生精功能下降，精子数量减少，活力下降。然而70岁以上甚至90岁高龄，仍保留有生精功能。睾丸间质细胞减少并出现退行性变，内脂褐素增多，产生雄激素睾酮减少，血中游离睾酮下降，血浆性类固醇结合球蛋白升高，垂体促性腺激素逐渐升高，肾上腺分泌雄激素亦逐渐下降。成年男性睾酮6～8µg/L(600～800ng/100ml)，而60岁以后若血清睾酮低于3µg/L(325ng/100ml)，可能会有倦怠、食欲减退、体重下降、性欲下降或抑制、性功能丧失、精神不集中、易激动等类似女性更年期综合征的表现，在应用睾酮治疗后，症状可明显缓解。
2.性欲改变 人类性欲与心理因素及内分泌因素有关，雄激素可刺激性欲，随着雄激素的减少，人的性欲也下降。研究表明，50岁以后性功能逐渐减退。据统计60岁以上476例老年人性欲仍维持旺盛者仅占6.3%(30例)，其中60～70岁26人，70～80岁仅4人。60岁以上性欲消失者占50%(238人)，其中60～65岁为12.44%，65～70岁为17.89%，70～75岁为30.34%，75～80岁为30.77%，80～85岁达67.66%。日本金子崇寿调查65～80岁男性55例完全丧失性交能力者仅占12.7%。然而性欲下降并非完全取决于睾酮浓度，心理因素也起很重要作用。例如成年后，因各种疾病或外伤而切除睾丸的患者，由于切除睾丸前的性生活经历，性刺激诱导下也会有生理反应，对性兴趣浓厚，性行为协调的夫妻，其性兴趣及能力可维持到90岁。
3.性交频度的变化 性交频度除与性欲强度相关外，还受性心理、体力、精神状态、文化程度、宗教信仰、性生活协调程度、生活和环境等因素影响。国外调查资料显示，健康老年人性交频度为：60～64岁为0.7次/周，65～74岁为0.4次/周，75～79岁是0.3次/周，80岁以上0.1次/周。
4.性反应周期变化 老年人性兴奋随年龄增长而减慢，需要较强刺激、较长时间才能达到有效的阴茎勃起;由于肌肉张力减弱，阴茎海绵体弹性降低，勃起功能减弱，达到射精的时间延长。由于尿道海绵体肌收缩力下降，精液射程短或从尿道口溢出，精液量有所减少，有些可无精液射出，射精后不应期也相对延长，往往需要12～24h以上。
老年男性性功能障碍的症状
主要表现在性欲与勃起功能障碍。
1.性欲减退 以往认为老年人由于体力及性激素下降，性欲的减退和消失是必然现象，因此老年人就不会有性情感、性要求和性行为。社会上对老年人自然的生理的性要求不能理解，甚至认为是庸俗的。老年人本身也受传统观念的影响，视自己有性要求为不体面，并认为性活动会影响健康，尤其是有冠心病或高血压的老年人，采取自我约束、自我淘汰的形式，强迫禁欲或分居，在这种社会心理因素影响下，导致性淡漠、性厌烦等异常表现。
此外，老年人的睾酮水平下降，雌激素与睾酮比例失调，也会导致性欲减退，性活动减少。因此性欲减退者应了解是心理性因素还是内分泌因素所致，前者应进行心理咨询，解决造成心理障碍的各种原因;后者应用相关激素补充进行调整，需注意雄激素补充应首先除外前列腺癌。
2.勃起功能障碍 1994年国麻省流行病学调查40～70岁男性发生不同程度的勃起障碍达52%，其中50～59岁达48%，60～69岁达57%，70岁以上达67%。
老年人勃起功能障碍主要是器质性及混合性因素所致。器质性因素包括神经性、血管性、内分泌性及生殖器本身结构病变，诊断中应逐步进行检查，并注意探寻造成各种器质性病变的病因。
1.病史询问 应针对老年人特点，除了解发生勃起功能障碍的程度、病程外，还应特别了解夫妻双方对老年人性生活的认知程度，有何疾病、外伤手术史、服用药物及可能的心理障碍。
2.体格检查 老年人常有高血压、心血管病变，因此心血管等系列检查是非常必要的。
老年男性性功能障碍的诊断
老年男性性功能障碍的检查化验
肝肾功能、血糖、血脂检测及激素水平测定，有助于探寻造成勃起障碍的病因。
1.夜间阴茎胀大试验(nocturnal penile tumescence，NPT) 是鉴别心理性与器质性勃起功能障碍的重要而客观的指标之一。正常男性8h睡眠状态下，阴茎可有勃起3～5次，持续15～25min/次，勃起的硬度应达65%。随年龄增高，勃起强度及持续时间会略有减少，如8h检测异常考虑由器质性因素所致，通常需要重复2～3次。
2.阴茎海绵体内注射血管活性药物 血管活性药物由罂粟碱、酚妥拉明及前列腺素E1，可单独、2种或3种药物联合应用，药物注射后5～10min出现正常勃起，且在性刺激下能维持20min以上，表明阴茎血液循环功能尚好。出现勃起时间晚、勃起消退早或无硬性勃起可能预示阴茎动脉供血障碍或有静脉血流不能阻闭。
3.阴茎血管系统检测 采用多普勒超声血流图彩色显像技术，能较准确观察阴茎海绵体在注射血管活性药物前后阴茎动脉直径、最大血流量、阻力指数的变化，可直接鉴别是否存在动脉性或静脉性勃起功能障碍，在怀疑有动脉病变或静脉回流病变需手术治疗前，应行阴部内动脉造影，观察两侧阴茎动脉或阴茎海绵体动态灌流试验及造影，以有助于诊断阴茎静脉回流阻闭的障碍。
4.阴茎勃起神经系统的检测 通过膀胱内压测定、肌电图测定、球海绵体及坐骨海绵体肌反射潜伏时间及躯体感觉诱发电位的检测，评估支配阴茎勃起的自主神经及体神经的功能状态，鉴别是否存在神经系统病变导致的勃起障碍。
5.阴茎海绵体穿刺活检 勃起功能障碍患者往往阴茎海绵体本身结构异常，平滑肌容积减少，即使手术矫正动脉供血及静脉回流病变，疗效也不理想。Meuleman研究发现30岁阴茎海绵体平滑肌容积占65%，而80岁仅为48%。如活检海绵体平滑肌容积仅占30%以下，任何动脉或静脉手术疗效均不佳。
北京大学第一医院对503例勃起功能障碍患者进行系列检查及综合分析，证实心理性255例(50.7%)，血管性224例(44.6%)，其中动脉性占6.2%，静脉性占38.4%，内分泌性30例(5.9%)，神经性48例(9.5%)。50岁以上勃起功能障碍患者中混合性、器质性勃起功能障碍达70%以上。
老年男性性功能障碍的鉴别诊断
很多老年病可影响到勃起功能，如心血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、前列腺增生等。
老年男性性功能障碍的并发症
并发症少见，但老年人有心理障碍。
老年男性性功能障碍的预防和治疗方法
(一)治疗
认识到老年人对性观念、性能力及性兴趣存在着极大的个体差异，因此需根据年龄差异、健康状况、性心理和性生理损害程度进行指导、调整及治疗。
1.心理治疗 老年人心理因素导致的性功能障碍约占1/2，器质性勃起功能障碍中同时也有心理因素的影响，因此解除其心理障碍是至关重要的，这需要夫妻双方的合作。
老年人需要正确理解身体衰老并不意味着性欲和获得性高潮能力的必然减退或消失，老年人保持规律的性生活能刺激雄激素分泌，延缓性器官的衰老，增强新陈代谢。主动停止性生活使性器官的能量效应难以释放，产生的心理创伤能干扰身体的正常功能活动，促使机体衰退。体内器官失去激素调节也容易诱发各种疾病，性功能、性器官也会发生失用性萎缩。因此保持规律、健康的性生活是维护性心理和心理健康的有效途径。然而，过度的性生活使体力消耗大，中枢神经系统疲劳导致潜在的致病因素如冠心病、糖尿病、高血压及肿瘤等逐渐显露，使性功能衰退和消失，会促使衰老。因此，提倡适度的性生活。适度性生活的标准是性交后自觉轻松愉快，若感觉疲劳则有过度的可能。
患有疾病的老人也应消除对疾病过度担心的心理，正如某科学家所说“不管疾病把人弄得多么丑陋和无能为力，但人绝不会就此不再是一个有性欲的生物”。和我们其余的人一样，他们也有意愿、期望和需要。因此通过客观检查如耐受力检测(蹬车试验)对其重建性生活作出指导，并包括预防疾病发作措施如身边有备用硝酸甘油等。总之，疾病对于老年人性生活不应是一道不可逾越的障碍，性治疗的目的之一就是帮助老年人在性方面得到满足。
2.内分泌治疗 老年人出现性功能障碍可能与睾酮水平下降有关，适当补充睾酮可提高性欲并促使性功能恢复，但应注意睾酮用量过多会影响肝肾功能及血脂，也可加重动脉粥样硬化，增加血管栓塞的危险性;有前列腺癌的患者应禁用。通常应用睾酮3～4周无效应停药，不宜长期服用。
3.药物治疗
(1)口服药物：目前首选药物西地那非(Sildenafil)，是一种5型磷酸二酯酶抑制药。人类在性刺激的条件下，非胆碱能非肾上腺素能神经及血管内皮释放介质NO，该物质可激活鸟苷酸环化酶，增高环鸟苷酸水平，促使平滑肌松弛，达到阴茎勃起。然而5型磷酸二酯酶可降解环鸟苷酸，从而使平滑肌松弛作用减弱，阻止其达到勃起作用。西地那非抑制磷酸二酯酶活性，提高了NO松弛平滑肌的作用，产生阴茎勃起。临床证实该药对各种类型的勃起功能障碍均有一定疗效，但该药物有面部潮红、头痛头晕、视力影响、鼻塞等副作用，均为一过性反应。由于西地那非可增加NO作用，因此不能与NO制剂如硝酸甘油合用，以免发生血压过度下降，危及生命。
其他口服药物如α阻滞药酚妥拉明、育亨宾、多巴胺激动剂阿扑吗啡等均有一定疗效。
(2)尿道内注射药物：目前多采用尿道内注入前列地尔(前列腺素E1)栓剂，通过尿道黏膜进入尿道海绵体至阴茎海绵体，治疗勃起功能障碍。该药物使用较方便，但效果不如西地那非，由于尿道给药出现尿道阴茎不适副作用较多，达4.9%，但程度较轻。该药可能有极少量进入女方阴道，因此女方妊娠或计划妊娠者不宜应用。
(3)海绵体内注射药物：通常采用罂粟碱、酚妥拉明及前列地尔(前列腺素E1)，前两种药物出现阴茎异常勃起发生率较高，达3%～5%，较少应用;前列地尔(前列腺素E1)疼痛副作用发生率较高，达3.5%;因此目前采用3种药物联合应用可减少副作用发生率。但用药途径较复杂，病人难以接受。应用频率不能过高，否则可造成阴茎海绵体硬结等合并症。
(4)真空缩窄装置：采用负压吸引物理方法使阴茎充血胀大，并在阴茎根部置橡皮环阻止静脉回流，维持阴茎勃起。该法适用于老年人，每次阻断血流不应超过30min，有时可影响射精。
(5)手术治疗：根据不同病因选择。阴茎动脉重建术，多采用腹壁下动脉与阴茎背动脉端侧吻合或阴茎背深静脉动脉化，适用于外伤等造成的动脉损伤，不适用于老年动脉硬化患者。静脉漏性勃起功能障碍采用阴茎背深静脉及海绵体静脉结扎术，然而其远期效果不佳，不适用于老年人。
阴茎假体置入术：主要有二大类，半硬性棒状假体及可膨胀性阴茎假体，适用于器质性勃起障碍，在各种治疗措施无效时应用。假体置入疗效确切，但各种合并症发生率较高，如感染、穿孔及机械故障等。
(6)中医药治疗：祖国传统医学根据不同病因、发病机制进行辨证论治，采用中草药、针灸及穴位注射等方法治疗。
(二)预后
预后良好。
老年男性性功能障碍的护理
积极病因治疗：糖尿病、高血脂病人应控制原发病发展，过度吸烟及酗酒者应禁烟酒，均有助于性功能的恢复。
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