直肠损伤
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直肠损伤平时多因工农业生产外伤、交通事故、生活意外及殴斗所致，以腹部闭合性损伤为多见。因直接外伤或骨盆骨折所致的直肠穿孔称为直肠损伤。临床表现主要有腹痛、直肠内出血、腹膜炎或直肠周围感染征。 直肠是大肠末段，全长约15-20厘米。分为两部。腹膜反折以上部分称为直肠盆部，腹膜反折以下部分称为直肠肛门部。直肠盆部损伤，处理原则同结肠损伤。直肠肛门部损伤，多难以修补缝合，往往需要行乙状结肠造瘘术。
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临床表现
1、腹痛与呕吐：结、直肠穿孔或大块毁损，肠腔内粪便溢入腹腔后即有腹痛、呕吐。疼痛先局限于穿孔部，随之扩散至全腹部而成弥漫性腹膜炎，有全腹部疼痛。
2、腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张及反跳痛。穿孔或破裂部位疼痛最明显。
3、肠鸣音减弱甚至消失。
4、直肠指检：直肠低位损伤可触及损伤部位呈空洞感觉，指套上并有血迹，结肠损伤仅少数有血迹。
疾病分类
疾病描述
直肠上段在盆底腹膜反折之上，下段则在反折之下。上述不同部位直肠损伤后的临床表现和处理是不同的。如损伤在腹膜反折之上，其临床表现与结肠破裂基本相同，下段直肠破裂将引起严重的直肠周围感染，而不表现为腹膜。
疾病病因
外伤
病理生理
直肠上段在盆底腹膜反折之上，下段则在反折之下。上述不同部位直肠损伤后的临床表现和处理是不同的。如损伤在腹膜反折之上，其临床表现与结肠破裂基本相同，下段直肠破裂将引起严重的直肠周围感染，而不表现为腹膜。
辅助检查
1、血常规检查，2、X线照片，3、B超、CT、MRI
诊断依据
1.明确的下腹部创伤或骨盆骨折病史。 2.上述临床表现。 3.下腹腔穿刺阳性。 4.直肠镜检可明确诊断。
治疗原则
1.防治休克。 2.抗感染。 3.纠正水、电解质紊乱。 4.手术治疗。
治疗方案
不同部位直肠损伤后的临床表现和处理是不同的。如损伤在腹膜反折之上，其临床表现与结 肠破裂基本相同，应剖腹进行修补，同时施行乙状结肠双筒造口术，2～3个月后闭合造口。下段直肠破裂将引起严重的直肠周围感染，而不表现为腹膜炎，故应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散。对于这种病人，也应施行乙状结肠造口术，使粪便改道直至伤口愈合。
用药原则
1.直肠损伤手术后以“A”和“B”项药物补液、抗感染、纠正水电解质紊乱为主； 2.伴有休克者，积极抗休克； 3.对于老年患者，成破损严重且伴营养状况不良者，术后应注意加强支持疗法，必要时给予输血或人体白蛋白，以增强伤口的愈合能力。
疗效评价
1.治愈：经手术治疗后，症状体征消失，伤口愈合，无并发症者。
2.好转：经手术治疗后，症状体征明显改善，伤口感染者。
3.未愈：手术后发生直肠瘘或并发有腹盆腔严重感染，需二期手术治疗者。
疾病预防
避免致伤因素。
专家提示
直肠损伤的部位与临床症状有密切关系。腹膜反折以上破裂与结肠损伤引起的腹膜炎相似；反折以下破裂可引起直肠周围感染，而无腹膜炎表现。应常规作直肠指检，如诊断有怀疑时，可作直肠镜检查。腹膜反折以上破裂，应剖腹探查。破口小，污染轻可行修补，近端乙状结肠造瘘或术后肛管排气；破口大，行直肠切除吻合，同时行乙状结肠造瘘为宜。腹膜反析以下破裂，充分引流直肠周围间隙，行乙状结肠造瘘，待结直肠伤口愈合后关瘘。
直肠损伤是怎么回事？
直肠损伤是指因直接外伤或骨盆骨折所致的直肠穿孔。临床表现主要有腹痛、直肠内出血、腹膜炎或直肠周围感染征。直肠损伤平时多因工农业生产外伤、交通事故、生活意外及殴斗所致，以腹部闭合性损伤为多见。
直肠是大肠末段，全长约15-20厘米。分为两部。腹膜反折以上部分称为直肠盆部，腹膜反折以下部分称为直肠肛门部。直肠盆部损伤，处理原则同结肠损伤。直肠肛门部损伤，多难以修补缝合，往往需要行乙状结肠造瘘术。
直肠上段在盆底腹膜反折之上，下段则在反折之下。上述不同部位直肠损伤后的临床表现和处理是不同的。如损伤在腹膜反折之上，其临床表现与结肠破裂基本相同，下段直肠破裂将引起严重的直肠周围感染，而不表现为腹膜。
直肠损伤的部位与临床症状有密切关系。
腹膜反折以上破裂与结肠损伤引起的腹膜炎相似；反折以下破裂可引起直肠周围感染，而无腹膜炎表现。应常规作直肠指检，如诊断有怀疑时，可作直肠镜检查。腹膜反折以上破裂，应剖腹探查。破口小，污染轻可行修补，近端乙状结肠造瘘或术后肛管排气;破口大，行直肠切除吻合，同时行乙状结肠造瘘为宜。腹膜反析以下破裂，充分引流直肠周围间隙，行乙状结肠造瘘，待结直肠伤口愈合后关瘘。
绝大多数的肛管直肠损伤（ anorectal ，ARI）患者需要手术治疗。单纯的非手术治疗仅适用于少数肛管直肠损伤患者，ARI处理原则为早期彻底清创缝合、修补肛管直肠破损，充分、有效引流肛管直肠周围间隙及粪便转流性结肠造口。严重受伤患者可以考虑中心静脉置管，给予全肠外营养。腹膜返折以上直肠损伤，范围不大者可经腹Ⅰ期行直肠破损修补，冲洗腹腔、骶前置管引流，不必粪便转流。
术中应尽量将盆底腹膜提高，将损伤直肠置于腹膜外，一旦修补处发生肠漏时，不致导致严重腹腔内感染。肠漏患者亦经抗感染、控制饮食、充分引流后痊愈。对于时间超过6h，直肠损伤严重、腹腔污染严重及高龄、全身状况差者，应行粪便转流性结肠造口，直肠伤口清创修补，远段肠道灌洗及骶前置管引流。
腹膜返折以下直肠损伤，如破损口较小、局部污染轻，可经腹或会阴行直肠破损修补术，充分有效引流直肠周围间隙。对损伤严重、局部污染重的患者，仍需行粪便转流性结肠造口，直肠伤口清创修补，远段肠道灌洗及破损口前充分引流。
如修补困难，可行粪便转流性结肠造口，局部充分引流，破口多可自行闭合。肛管损伤伤口较小的患者，可单纯行清创修补;若同时伴有括约肌断裂，则可用可吸收线Ⅰ期缝合、充分引流，多可获得满意疗效。严重肛门括约肌损伤，往往合并直肠损伤，可行结肠造口、远段肠道灌洗、括约肌修补及骶前间隙引流。亦可局部清创、引流，Ⅱ期修补括约肌。本组3例损伤较轻患者，局部缝合、引流，术后均痊愈。
ARI术后处理主要是全身营养支持，应用广谱抗生素，保证引流通畅，肛门处行修补术病人要定期扩肛，加强功能锻炼，防治肛门失禁。
总之，肛管直肠损伤的处理关键在于早期诊断，早期清创缝合、修补破损，有效引流及适当粪便转流性结肠造口。
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