病理生理学/判断死亡的根据

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病理生理学

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判定死亡，即判定脑死亡——全脑机能不可逆的停止的根据应当是：各种有关检查的结果都一致表明，脑干和大脑两半球的机能已全部、永远地消失。根据近年研究，判定脑死亡的主要根据可大致归纳如下：

1、不可逆昏迷和大脑无反应性不可逆昏迷（irreversible coma）是不能逆转的意识丧失状态。所谓大脑无反应性（cerebral unresponsivity）是指深度昏迷的患者对施加的外界刺激不发生有目的的反应，不听从指挥，不自动地发声，在给予疼痛性刺激时也不反应发声。

2、呼吸停止无自动呼吸，表现为至少需要进行15分钟的人呼吸后，仍无自动呼吸。

3、瞳孔散大是重要根据，但非绝对必需，有的患者可无瞳孔散大，但瞳孔固定（对光反应消失）是必有的。

4、颅神经反射消失包括瞳孔反射，角膜反射，视听反射（oculoauditoryreflex眼向拍手处转动），咳嗽反射，恶心反射，吞咽反射等的消失。

5、脑电波消失应当注意的是过量的中枢神经系统抑制药中毒和冬眠状态时，脑电波也处于零电位，但这种状态不一定是脑死亡的表现。除此以外，零电位脑电图是表示脑死亡的重要根据之一。

如果可能，再加用动脉造影等方法证明脑血液循环停止，则可进一步肯定脑死亡的诊断。至于确诊脑死亡所需的时间，一般认为上述5项检查结果持续存在24小时而无逆转倾向时，即可宣告死亡。近来也有人认为这些结果只需持续存在6小时就可发出死亡通知。而且，如果有一次脑血管造影证明脑血管灌流完全停止，就可以立刻宣告死亡。

有没有条件做脑血管造影和脑电图，没有条件用人工呼吸机进行抢救时，一般就可以根据心跳和呼吸的永久性停止来诊断脑死亡，因为已经证明，心跳和呼吸的不可逆停止如不作抢救，很快就会导致全脑机能的永久性地丧失。

脑死亡等新概念的提出，对于器官移植来说，有非常重要的实践意义。器官移植能否成功，长期效果是否良好，在很大程度上取决于移植器官从供者身上摘除时和摘除前一定时间内血液的灌流情况。从血液循环已经停止的供者，特别是血液循环停止以前有持续低血压的供者取下的器官的移植效果，一般要比摘除前仍有较好血液灌流的器官的效果为差。实践证明，已经确诊脑死亡借助人工呼吸在一定时间内维持着血液循环的患者（实际上是死者）是器官移植的良好供者，用他们的器官移植给适当的受者，可获得好效果。国外已有法律规定，只要医生确诊病人已经发生脑死亡，就可以取其器官进行移值。

脑死亡概念的提出，使人们对复苏的概念也应作出新的考虑，因为一旦医生明确宣告脑死亡，复苏或复活就完全不能实现。复苏成功，必须表明机体尚未发生脑死亡。

脑死亡概念的提出，使医生们能精确地判定死亡时间的发生，对于解决可能牵涉到的一些法律问题，也是有利的。

对比关于死亡的新旧概念，可以看出传统概念中有一些不妥之处。

1、将涉死期归属于死亡过程是不妥的。涉死期中，病人只是垂死（dying）而并未死亡，亦即尚未发生脑死亡。

2、将临床死亡的标志简单地概括为心跳，呼吸完全停止和反射消失，是不够全面的。延髓型小儿麻痹症病人的自动呼吸可以完全停止；某些心跳病患者的心跳也可以完全停止，但他们可分别借助于人工呼吸和起搏器而继续存活。可见，在上述情况下，对自动呼吸或心跳完全停止甚至永久性停止的某些病人，如果及时采用适当措施，可使病人非但不发生临床死亡，而且还可能长期存活。反之，心跳的存在也并不一定意味着生命的存在；如前所述，确诊脑死亡继续人工呼吸的某些患者（实际上是死者），其血液循环还可能持续数周。

3、整体死亡时，尽管各器官组织的死亡和崩解并不同时发生，而是在一段相当长的时间中相继出现，但是把整体死亡看成是经历濒死期，临床死亡期和生物学死亡期三个阶段的一个过程，也未必恰当。因为第一，机体各组织的崩解破坏，即所谓生物死亡期的变化，虽然一般都在心跳、呼吸停止以后发生，但有些也可在心跳、呼吸停止以前出现，因此，生物学死亡期和前面两个时期就难于截然划分。第二，把死亡看成是一个过程，对于准确地宣布死亡的时间也会造成一定的困难，而准确宣布死亡时间，往往正是社会和法律所需要的。

把死亡看成是一个事变（event）而不看成是象前文所述那样一个过程，似比较合理。这个事变就是脑死亡。医师们可以准确地诊断死亡，并通知死亡的时间，尽管死者体内的许多器官、组织还要经历一段时间才相继发生死亡。由此可见，用关于死亡的新概念来取代和补充传统概念，不论在理论上或实践上都有重要的意义。