物理诊断学/腹部的触诊
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腹部检查以触诊最为重要，需要反复实践，才能正确掌握这一检查方法。触诊时一般采用仰卧位，头垫低枕，两手平放于躯干两侧，两腿并拢屈曲，使腹壁肌肉放松，作缓慢的腹式呼吸运动。医生站在病人右侧，面向病人，以便观察病人有无疼痛等表情,检查时，手应温暖，动作轻柔。冰冷或粗重的手法，可使腹肌紧张，影响触诊的进行。对于精神紧张的病人，触诊时可与病人谈话，转移其注意力使腹肌放松。触诊手法见第二篇。检查顺序应结合问诊，从健康部位开始，逐渐移向病变区域一般常规体检先从左下腹开始，循逆时针方向，由下而上，先左后右，由浅入深，将腹部各区仔细进行触诊，并注意比较病变区与健康部位。
触诊内容主要检查腹壁紧张度、有无压痛和反跳痛、腹部包块、液波感及肝脾等腹内脏器情况。
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（一）腹壁紧张度
正常人腹壁柔软无抵抗。在某些病理情况可使全腹或局部紧张度增加、减弱或消失。
1．腹壁紧张度增加按压腹壁时，阻力较大，有明显抵抗感。多为腹腔内有急性炎症，刺激腹膜引起反射性腹肌痉挛，使腹壁变硬称腹肌紧张。腹肌紧张可分弥漫性或局限性。弥漫性腹肌紧张多见于胃肠道穿孔或实质脏器破裂所致的急性弥漫性腹膜炎，此时腹壁常强直，硬如木板，称板状腹。局限性腹肌紧张多系局限性腹膜炎所致，如右下腹壁紧张多见于急性阑尾炎。腹膜慢性炎症，使腹膜增厚，全腹紧张，触诊有时如揉面团一样，称揉面感，常见于结核性腹膜炎、癌肿的腹膜转移。腹腔容量增大时，不引起腹痛，而炎症所致者由引起腹痛。腹肌紧张虽然是诊断腹膜炎的重要体征，但小儿腹部触诊是，因恐惧可使腹壁反应敏感；而年老体弱、腹肌发育不良者，当腹腔内有炎症时，可使腹壁反应迟钝，故在判断时应注意。
2．腹壁紧张度减低或消失按压腹壁时，感到腹壁松软无力，多为腹肌张力降低或消失所致。全腹紧张度减低，见于慢性消耗性疾病或刚放出大量腹水者，也可见于身体瘦弱的老年人和经产妇。全腹紧张度消失，见于脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力等。
（二）压痛及反跳痛
正常腹部在触诊时一般不引起疼痛，如由浅入深按压发生疼痛，称为压痛（tenderness）。出现压痛的部位多表示所在内脏器官或腹膜有病变存在，如炎症、结核、结石、肿瘤等病变引起。压痛可分为广泛性和局限性。广泛性压痛见于弥漫性腹膜炎；局限性压痛见于局限性腹膜炎或局部脏器的病变。若压痛局限于一点时，称为压痛点。明确而固定的压痛点，是诊断某些疾病的重要依据。如麦氏（Mc Burney）点（右髂前上棘与脐连线中外1／3交界处）压痛多考虑阑尾炎；胆囊区（右腹直肌外缘与肋弓交界处）压痛考虑胆囊病变。
用一、二个手指（多用母指）逐渐用力压迫腹部某一局限部位后，手指可于原处稍停片刻，给病人有短暂的适应时间，然后迅速将手抬起，如此时病人感觉腹痛加重，并有痛苦表情，称为反跳痛（rebound tenderness），表示炎症己波及腹膜壁层。临床上把腹肌紧张、压痛及反跳统称为腹膜刺激症，是急性腹膜炎的可靠体征。
（三）腹部包块
腹腔内脏器的肿大、异位、肿瘤囊肿或脓肿、炎性组织粘连或肿大的淋巴结等，均可形成包块。如触到包块要鉴别其来源于何种及器；是炎症性还是非炎症性；是实质性还是囊性；是良性还是恶性；在腹腔内还是在腹壁上，左下腹包块要注意与粪块鉴别。因此，触诊腹部包块时必须注意下列各点：
1．位置包块的位置可根据腹部分区推测包块可能来源于那个脏器，如右腰部触及包块，考虑为右肾下极或升结肠肿块，但也可能为转移性肿瘤，其原发病灶在远处。带蒂的包块或肠系膜、大网膜的包块位置多变。肠管分布区的较大包块，若不伴有肠梗阻现象，多来源于肠系膜、大钢膜、腹膜或腹膜后的脏器。
2．大小凡触及包块均要用尺测量其上下（纵长）、左右（横径），其大小以厘米记载。明确体积便于动态观察。也可用实物比拟其大小，如鸡蛋、拳头、核桃、黄豆等。如包块大小变异不定，甚至消失，则可能是痉挛的肠曲引起。
3．深浅腹膜前包块，一般较易触及，腹膜后包块，由于部位较深，若非明显肿大，不易触及，浅部包块要区别腹壁肿块，可用抬头试验来鉴别。
4．形态要摸清包块的形状如何，轮廓是否清楚，表面是否光滑，有无结节，边缘是否规则，有否切迹等。如触及表面光滑的园形包块，多提示为膨胀的空腔脏器或良性肿物；触及形态不规则，且表面呈结节形状或凸凹不平，多考虑恶性肿瘤，炎性肿物或结核包块；条索状或管状肿物，且形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠；肿大的脾脏内侧可有明显的切迹。
5．硬度、质地可区别肿块是囊性的或实质性的。若为囊性包块、其质地柔软，见于囊肿、脓肿,职卵囊肿、多囊肾等。实质性包块，其质地柔软、中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润块，坚硬包块多为癌肿，如肝癌、胃癌。
6．压痛炎症性包块及部分肿瘤有明显压痛，无压痛的包块多系囊肿。
7．活动度如包块随着呼吸上下移动，多为肝、脾、肾、胆等，如包块随体位移动或用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜，移动范围较广且距离较大，见于带蒂的肿物、游走脾、游走肾等。腹腔后肿瘤及炎症性肿块一般无移动性。
（四）几种内脏的触诊
1．肝脏触诊可用单手或双手触诊法。腹壁较薄。软，肝位置较浅者可用单手触诊法，若腹壁较薄，肝脏位置较深者，可用双手触诊。
（1）单手触诊将可手掌紧贴腹壁，使手指的方向与右肋缘平行，或以食指、中指之尖的联线与右肋弓缘平行，从右锁骨中线的延长线上，自脐水平以下开始，逐步向上移动右手，触诊时嘱啧人作均匀而较深的腹式呼吸，触诊的手法应与呼吸运动密切配合，呼气时，腹壁松弛下陷，右手逐渐向腹部加压；吸气时，腹壁隆起，右手随腹壁缓慢被动抬起，但不要离开腹壁且稍加压力，此时，由于膈肌下降，而将肝下缘推向下方，恰好右手缓慢抬起且稍向前上方加压，便与肝下缘相遇，肝自手指下滑过；若未触及时，则可逐渐向上移动，每次移动不超过1厘米，一直到右肋缘下，并沿右肋缘向外及剑突触诊，以了解全部肝下缘的情况。
（2）双手触诊法在单手触诊的基础上，将左手掌与四指平放于病人右腰部后方，相当于第11、12肋骨与其稍下的部位，大拇指张开，置于季助上，右手下压时，左手向前托起肝脏便于右手触诊（见图9-2-4）。
若病人有大量腹水时，则用冲击触诊法。
图9-2-4 肝脏的触诊
有时肝脏肿大但未能触及，除少数由于病人不能满意配合外，大多由于触诊手法的缘故。常见的有：
（1）由于肝脏过大，开始触诊时右手放到了肝面上，而不是肝下缘；
（2）右手压得过深，致肋缘下的腹壁绷得过紧，限制了肝脏随吸气下移；
（3）在病人深吸气之初，右手未在继续施夺训的原位置迎触肝脏，而是错误地未等到肝下缘碰到触诊手指就随腹壁抬起，或移向肋缘去触摸肝脏。
此外，要注意不要将其他脏器误为肝下缘，易被误为肝下缘的有：
（1）横结肠下缘，它与肝下缘不同，滑动触诊时，呈一索条物在手指下滑动。
（2）右肾下极，其缘园钝，不向两侧延伸，可随呼吸移动，站立时触诊更为明显。
（3）右腹肌上段的腱划，两侧不超出腹直肌外缘和中线，抬头试验可显示且两侧对称。
触及肝脏时，应详细描述其大小、质地、表面、边缘、压痛及搏动等。
（1）大小正常成人的肝脏一般摸不到，但腹壁松软或体瘦的人，当深吸气时在右肋缘下可触及肝脏约 1cm以内；剑突下多在3cm以内，质软，表面光滑，无压痛。肝下缘超过上述标准，可能是肝肿大，也可能是肝下移，要结合肝上界的位置，如肝上界正常或升高，则提示肝肿大，若肝上界相应降低，则为肝下移，例如肺气肿、右侧胸腔积液及腹壁松弛、内脏下垂等所致的肝下移。肝肿大可分为弥漫性或局限性，弥漫性肝肿大常见于肝炎、肝瘀血、血吸虫病等。局限性肝肿大见于肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿等。肝脏缩小见于急性或亚急性坏死，晚期肝硬化。
肝下缘记录方法：平静呼吸时，测量右锁骨中线与右肋缘交点至肝下缘或剑突至肝下缘的垂直距离，以厘米表示。在右肋缘下触到的是肝右时，剑突下触到的肝左叶。
（2）质地一般将肝脏质地分为三个等级：质软（如触及嘴唇样感觉）、质地中等硬（如触鼻尖）和质硬（如触额部）。正常肝脏质地柔软，急性肝炎质地较软；慢性肝炎、肝郁血质中等硬；肝硬化质硬；肝癌质最坚硬；肝脓肿或肝囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感（fluctuation）。
（3）表面正常肝脏表现光滑；肝硬化时表面可略不平，有时可触及小结节；肝表面高低不平，有结节样隆起、见于肿癌、多囊肝；若肝表面呈大块状隆起，见于巨块型肝癌、肝脓肿、肝包虫病。
（4）边缘正常肝脏边缘稍锐利或稍园钝；肝硬化时边缘锐利；充血性肝肿大边缘园钝；肝癌时边缘不规则。
（5）压痛正常肝脏无压痛，当肝包膜有炎症反应或肝肿大使肝包膜张力增加，则肝区有压痛。轻度弥漫性压痛见于急性肝炎、肝瘀血，局限性明显压痛见于较表浅的肝脓肿、肝肿瘤。
（6）搏动正常肝脏以及因炎症、肿瘤等原因导致肝肿大均无搏动。三尖瓣关闭不全或罕见的肝动脉瘤时，肝脏表面可触及扩张性搏动，当较大的腹主动脉瘤时，肝脏可有传导性搏动，前者向四周扩散，后者只向一个方向传导。
当右心功能不全引起肝瘀血肿大时，用力压迫肝脏，右使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。
（7）肝震颤检查时要用冲击触诊法。当手指压下时，如感到一种微细的震动感，称为肝震颤（liver thrill）见于肝包虫病，由于包囊中的子囊浮动，撞击囊壁而形成震颤。此征虽不常出现，但有其特殊意义。
2．胆囊触诊用单手滑行触诊法，要领同肝脏触诊。正常胆囊不能触到。胆囊肿大时，在右肋弓与腹直外缘交界处可触到一梨形或卵园形，张力较高的随呼吸上下移动的肿块，质地视病变性质而定。如胆囊肿大，有囊性感且压痛明显者，见于急性胆囊炎；胆囊肿大有囊性感而无压痛者，见于壶腹周围癌；如胆囊肿大，有实体感者，见于胆囊结石或胆囊癌。
胆囊触痛检查方法：医生将左手掌平放在病人的右肋，拇指放在胆囊点用中等压力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深呼吸，如果深吸气时病人因疼痛而突然屏气，则称胆囊触痛征（Murphy征）阳性（见图9-2-5）。急性胆囊炎，由于发炎的胆囊随深吸气时膈肌下降，但囊下移，碰到正在加压的手指引起疼痛所致。
3．脾脏触诊对脾脏明显肿大而位置又较表浅，用浅部触诊法就可以触到。若脾脏位置较深或腹壁较厚，则用双手触诊法，病人仰卧医生左手掌平放于病人左腰部第七至第十肋处，试将脾脏从后向前托起。右手掌平放于左侧腹部，与肋弓成垂直方向，自下而上随病人的腹式呼吸进行触诊检查（见图9-2-6）。脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时可嘱病人改用右侧卧位检查。大量腹水时用冲击法检查。触诊内容与要领与肝脏触诊相同。
图9-2-5 胆囊触痛检查示意图
图9-2-6 脾脏的触诊
（1）大小正常脾脏不能触及，内脏下垂、左侧胸腔大量积液或气胸时膈下降，可使脾向下移位而被触及，除此之外，若能触及脾脏则提示脾肿大。测量方法：脾脏肿大不超过脐水平时，可沿左锁骨中线测量肋下缘至脾下缘的距离（以厘米表示）；脾大超过脐水平时，可用三线记录法（图9-2-7）。
图9-2-7 脾及肿大的测量
1线又称甲乙线，测量左锁骨中线与左肋弓交叉点至脾下缘的距离。
2线又称甲丙线。测量交叉点至脾尖的最远距离。
3线又称丁戊线，表示脾右缘到正中线的垂直的距离，超过正中线以+号表示，未超过则以-号表示。
临床上常将肿大的脾脏分为轻度、中度、高度肿大。深吸气时，脾脏在肋下不超过3cm者为轻度肿大。
中度肿大脾脏肿大超过3cm至脐水平线。
高度肿大超过脐水平以下者。
（2）质地急性传染病（如伤寒）、败血症，脾肿大质地柔软；慢性传染病（如疟疾）肝硬化及慢性白血病、质较硬。
（3）表面肝硬化、白血病、脾表面光滑；脾肿瘤、囊肿、结核、淋巴肉瘤均可使脾表面不平滑，结节或凹凸不平，并可引起脾脏的变形。
（4）边缘脾脏中等程度以上肿大者，常可在内侧缘摸到1～2个切迹，此特点可与左上腹部其他肿块相鉴别。
（5）压痛一般性脾肿大不引起压痛。因与脾包膜松弛有关。当脾周围炎或脾脓肿、脾梗塞时，炎症累及脾包膜及壁层腹膜，则可出现脾区压痛。
易被误为肿大脾脏的有：
（1）肿大的肝左中肿物边缘向右触，如发现其隐没于右季肋助后或与肝右叶相连，则为肝左叶；肝左叶肿大不引起脾浊音区扩大，且无脾切迹。
（2）增大的左肾边缘钝园无切迹，即使高度肿大，也不会超过正中线。
（3）胰尾部囊肿无切迹，边缘不锐利，不随呼吸移动。
脾脏肿大原因
（1）传染病或严重感染如病毒性肝炎、伤寒、粟粒必结核、亚急性细菌性心内膜炎、败血症、急性疟疾等可致轻度肿大，质软、治愈后，多可短内脾回缩至正常大小；在慢性感染或短期内重复感染者，如慢性疟疾、黑热病、血吸虫病等，可使脾脏中度或高度肿大，质地较硬、感染控制后，肿大的脾脏仍能恢复正常大小。
（2）充血肝内性或肝外性门静脉梗阻，引起门静脉高压，均可致充血性脾肿大，呈中度或高度肿大，质地坚韧，见于肝硬化，门脉高压症。
（3）造血系统疾病如白血病、血小板减少性紫癜、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、恶性组织细胞病等，可致脾中等度肿大，质地较硬；慢性粒细胞性白血病、淋巴肉瘤可致脾高度肿大。
（5）囊肿和肿瘤脾肿瘤很少见。恶性肿瘤以肉瘤为多，脾内转移癌较罕见。
4．肾脏触诊触诊肾脏用双手触法。触诊右肾时。医生将左手托住病人的右腰部，右手掌放在同侧且缘下，将微弯的手指末端置于肋弓下方，嘱病人作腹式呼吸，当呼气末，右手逐渐压向腹腔深部，同时用左手将后腹壁推向前方，两手互相配合，即可触及肾脏或肾下极（图9-2-8）。触诊左肾时，医生的左手自病人前方绕过，左手掌托住病人左侧后腰部，右手同上触诊，如呼气末未触及肾及，可让病人作深吸气，使肾脏下降，有时肾脏可从触诊的双手中滑过。若卧位未触到肾脏，可让病人坐位或立位检查，因立位时由于重力和膈肌下降，使肾脏位置较低，易于触及。
触诊肾脏时要注意其大小、硬度、形状、表面状态、有无压痛及活动度。正常人的肾脏一般不能触及，在腹壁松弛、内脏下垂和瘦长的人，深吸气后可能触到右肾下极。正常肾脏表面光滑，边缘园钝、质实而有弹性，随呼吸上下移动，无压痛而有不适感。如在深吸气时能触到移动度较大的肾脏即为肾下垂。
图9-2-8 肾脏的触诊
肾脏肿大的原因见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。肾盂积水时肾实质柔软有弹性，有时可有波动感；肾肿瘤时表面不平，质地坚硬。
肾和尿路有炎症疾患时，常在一些部位出现压痛点：（1）季肋点：在第10肋骨前端；（2）上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；（3）中输尿管点：两侧髂前上棘连线与通过耻骨结节点所垂直线的相交点；（4）肋脊点：肋脊与第十二肋骨的交界点，又称肋脊角；（5）肋腰点：腰肌外缘与第十二肋骨的交界点，又称肋腰角。肾周围脓肿或肾盂炎时，肋脊点和肋腰点有压痛，输尿管结石、结核或化脓性炎症时，可于上、中输尿管点出现压痛。（图9-2-9）。
图9-2-9 肾、输尿管疾病压痛点示意图
5．胰腺触诊位于腹膜后，正常胰腺不能触及。当胰腺肿瘤或胰腺囊肿发展到相当大时，在上腹部和左季肋部用深部触诊法才能触到，当胰头癌压迫胆总管导致阻塞，使黄疸明显加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称Courvoisier征。左季肋部或上腹部触到囊性肿物，位置固定，表面光滑，无压痛，多为假性胰腺囊肿。当急性胰腺炎时，上腹及左上腹部有明显压痛，而局部肌紧张较轻。
6．膀胱触诊用单手滑行触诊法。正常膀胱空虚时不能查到。当膀胱积尿而充盈时，在下腹正中部可触到园形、表面光滑的囊状物、排尿后包块消失，此点可与腹部其他包块相鉴别。尿潴留常见于尿道梗阻、脊髓病、昏迷、腰椎或骶椎麻醉、及手术后病人。导尿后肿块消失即可确诊膀胱潴留。膀胱内有结石或癌肿时，在腹壁柔软且菲薄条件下，有时行双手触诊法能在腹腔的深处耻骨联合的后方触到。其方法：医生戴手套，涂上润滑油后，先将左手或右手食指插入直肠内，轻轻扩张肛门括约肌、再将中指一并伸入直肠内，另一手放在下腹部，两手对压，即可触及膀胱（图9-2-10）。
图9-2-10 耻骨上和直肠双手合诊检查法示意图
（五）正常腹部可触到的脏器
正常人，尤其是体质消瘦者腹腔内某些脏器可以被触及（图9-2-11），应注意与病理包块鉴别。
图9-2-11 腹部触诊时容易被误为异常的正常情况示意图
2．结肠在左下腹可触及乙状结肠，尤其在便秘或结肠痉挛时更易发现，呈粗索条状物，可移动。在右下腹部偶可触及盲肠，呈园柱状，表面光滑，无压痛，可向两侧移动，压时可出现咕噜响声。在上腹部可触及横结肠，呈稍向下弯曲的横条状物，如腊肠样粗，若向下弯曲呈U字形，见于显著内脏下垂者。
3．腰椎椎体及骶骨岬在脐或脐下可触到第四、五腰椎椎体及骶骨岬，质硬而固定。
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