急诊医学/急性视力损害

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急诊医学

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（一）视乳头水肿的发生一般在颅内压增高后1～5天后发生。但是在蛛网膜下腔出血的病例中，可以在出血后2～8h内出现视乳头水肿。

（二）眼底表现可分为四期，早期眼底改变为视盘充血，边缘模糊和小血管扩张。发展到中晚期，视乳头隆起并掩盖生理凹陷，视盘周围可见浅层出血，或伴有软性渗出。有些病例黄斑水肿并有星芒状渗出，视网膜向心性皱折也可以出现。

自发性视盘静脉搏动（81%正常眼有静脉搏动）消失常提示颅内压高于1.86kPa(190mmH2O)，但这不是绝对的法则，有时在颅内压严重升高的病例，视盘静脉搏动依然可见。到了末期，长期慢性水肿的视乳头发生神经胶质增生、血管旁白鞘和视神经萎缩。大约经过6～8个月，视神经全部萎缩。

（三）伴随的眼部症状 ①一过性视力模糊，一般不超过1min；②复视，常由第Ⅵ脑神经受累所引起；③视野检查发现生理盲点扩大和周边视野向心性缩小；④有时发生相对性瞳孔传入障碍。

（四）伴随的神经系统症状主要是头痛，特点是早晨起床后或是在用力后加重。如果伴有恶心、呕吐，则情况一般较重。

（五）治疗视乳头水肿是神经眼科的急重症，应该立即与其他科会诊，采取降颅压等措施。

二、视神经病变

（一）感染原因所致的视神经病变常见于全身性急性或慢性传染病，如脑膜炎、流感、腮腺炎、结核等；也可以继发于眼部和鼻窦的炎性病灶。临床上表现为视乳头炎或球后视神经炎。视野表现为中心暗点或向心性缩窄、相对瞳孔传入障碍（relative afferent papil-lary defect）和色觉障碍。应针对病因治疗。早期使用皮质激素及抗生素、血管扩张剂及维生素B族等药物常有较好的疗效。

（二）遗传性视神经病变如Laber视神经萎缩，多发生在10几岁或20几岁的男性，单眼视力突然下降，不久另一眼也经历相似病程。其特征性的视野改变为向周边视野伸延的中心暗点。最常见的是中心暗点向鼻上象限扩展。多数病人眼底检查有视乳头炎的表现，晚期可发生视神经萎缩。目前尚无有效的治疗方法。

（三）脱髓鞘疾病例如多发性硬化所引起的视神经炎，可表现为球后视神经炎或视神经乳头炎。临床可出现相对瞳孔传入障碍、色觉异常和中心暗点的视野改变。视诱发电位显示潜伏期延长是多发性硬化视神经病变的典型眼征。治疗上主要是与神经科医生合作，全身应用皮质激素以缩短病程。医学.全.在线.网.站.提供

（四）缺血性视神经病变

1．缺血性视乳头病变是由于营养视神经或其前段的小血管循环障碍所致，常起病突然，视力骤减，视野呈与生理盲点相连的束状暗点或扇形缺损。缺损多见于鼻下象限，有时呈水平偏盲型。早期眼底检查可见视乳头轻度水肿、色浅，多局限于视乳头某一象限，视盘及其近旁可有少量出血。本病应与视乳头炎和Foster-Kennedy综合征相鉴别。治疗主要是针对病因，并在急性期应用皮质激素、血管扩张剂和维生素B族。可以试用口服醋氮酰胺降低眼压，改善视乳头的灌注状态。

2．暂时性缺血性发作（transient ischemic attacks）是指局部大脑或视网膜的缺血，一般持续时间少于24h，缓解后不留下任何神经科症状者称为暂时性缺血性发作。病变多位于颈内动脉包括大脑与视网膜动脉在内的血管系统。其诊断要依赖于神经科的检查。

（五）血管性病变如颈动脉系统的血管瘤，一般是先天性的，多在40～50岁发病。一旦发生破裂后，如果存活下来，可以发生全盲或视野缺损。主要临床症状是严重的头痛，一经诊断，需及时手术治疗。

（六）中毒性病变由于环境与医源性因素造成中毒性的视神经病变的例子已屡见不鲜。典型的例子如烟-酒精中毒性弱视（tobacco-alcohol amblyopia），其视神经病变是由于维生素B1缺乏所引起，而大量的烟或酒主要是与生理盲点相连的中心暗点。治疗主要是戒烟酒，改善维生素缺乏状况。有人认为应当注射维生素B12，但是也有意见不同的报告。

（七）肿瘤引起的急性视力减退以鞍区“肿瘤卒中”为例，说明在临床上类似球后视神经炎的病人要考虑到鞍区“肿瘤卒中”的可能。“卒中”可能是肿瘤增长时突破其包膜或鞍隔，或肿瘤破溃，出血和坏死，均可引起突发性的剧烈头痛、呕吐、视力剧减等“卒中”症状。鞍区“肿瘤卒中”的视野是视交叉受压的典型变化，常有定位意义。但是鞍区“肿瘤卒中”时，常一眼或双眼视力骤减，不能满意地进行常规的视野检查，这时应选用增大的试标（比如用20/1000甚或更大的试标）去寻找视野缺损的所在。另外眼肌麻痹可以是鞍区“肿瘤卒中”的首发症状，也可用“卒中”及视功能的症状同时发生。治疗上应及时请神经外科会诊，必要时手术常可挽回相当的视力。