创伤性休克
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创伤性休克是指机体遭受到严重创伤的刺激和组织损害，通过“血管一神经”反射所引起的以微循环障碍为特征的急性循环功能不全，以及由此导致组织器官血流灌注不足、缺氧和内脏损害的综合征。
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病因病机
机体遭受严重创伤后，由于大出血、剧烈疼痛、组织坏死分解产物的释放和吸收、创伤感染等有害因素作用，可致机体正常生理功能紊乱，严重时就导致休克。
1.失血
失血是创伤造成血流灌注不足引起休克的最常见的原因。休克的失血量随着年龄、性别、健康状况以及失血的速度而有所不同。一般来说，1次突然失血量不超过总血量的1/4（约1000～1250ml）时，机体通过神经体液的调节，可代偿地维持血压在正常范围；如失血达到总血量的l／3（约1500m1）以上时，由于大量血液流失，有效循环血量减少，微循环灌注不足，加上血红蛋白丢失，造成全身组织和器官的缺氧，重要脏器机能紊乱和组织代谢失调，即发生休克。
因此，对严重创伤要有全面认识，尤其对失血量，必须有充分的估计。两处大骨折，失血量可达总血量的20％～40％。成人股骨干一处骨折可失血500～1500ml，严重骨盆骨折失血量可达2500～4000ml。此外，大量血浆和细胞间液外渗，对循环功能同样有不良影响，如严重挤压伤。
一般来说，失血量超过总量的1／4时就可能导致休克，但伤员对急性失血的耐受能力差异颇大。对一次性的大量失血，必须考虑到潜在休克的危险，而给予及时的治疗。
2.神经内分泌功能紊乱
严重创伤及所伴随发生的症状，如疼痛、恐惧、焦虑及寒冷、神经麻痹等，都可对中枢神经产生不良刺激。如果这些刺激强烈而持续时，可进一步扩散到皮层下中枢而影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，因而末梢循环的阻力增大，以致大量血液瘀滞在微血管网中，有效循环量减少而发生休克。
3.组织破坏
严重的挤压伤可导致局部组织缺血和组织细胞坏死。当压力解除后，由于局部毛细血管破裂和通透性增高，可导致大量隐性出血和血浆渗出，组织水肿，有效循环量下降；组织细胞坏死后，释放大量酸性代谢产物和钾、磷等物质，引起电解质的紊乱。其中某些血管活性物质被吸收后，对血管通透性和舒缩功能有危害，使血浆大量渗入组织间隙中和瘀滞在微血管内，有效循环量进一步下降，亦可引起休克。
4.细菌毒素作用
创伤继发严重的感染，细菌产生大量的内、外毒素，这些毒素进入血液循环，可引起中毒反应，并通过血管舒缩中枢或内分泌系统，直接或间接地作用于周围血管，从而使血循环在动力学上发生紊乱，小动脉和毛细血管循环障碍，有效循环量减少，动脉压下降，导致中毒性休克。此外，毒素直接损害组织及增加毛细血管的通透性，造成血浆的丢失，使创伤性休克的演变加速和程度加重。
临床表现
1.意识神志与表情：休克早期，患者表现为烦躁、焦虑或激动．当休克加重时，患者表现为表情淡漠或意识模糊，甚则出现昏迷．但亦有少数患者休克初期神志清醒，仅反应迟钝、淡漠、神志恍惚，应引起高度重视。
2.皮肤：苍白、口唇紫绀、斑状阴影、四肢皮肤湿冷。肤温低于正常。
3.脉搏：虚细而数，按压稍重则消失，脉率为100～120次／分，有时寸口位桡动脉不能明显感触，需在颈动脉或股动脉处测定。在休克晚期出现心力衰竭时，脉搏变慢而且微细。
4.血压：一般来说，若血压下降超过基础血压的30％，而脉压差又低于4kPa，则应考虑休克。
5.中心静脉压：正常值是0.588～1.176kPa，在创伤休克时，由于血容量不足，中心静脉压可降低。
6.呼吸：常有呼吸困难和发绀．发生呼吸衰竭或心力衰竭时，出现严重呼吸困难．
7.尿量：若每小时尿量少于25ml，说明肾脏血灌流量不足，常提示有休克存在。
8.甲皱微循环：显微装置下观察甲皱处毛细血管，可发现血流变慢，血色变紫，血管床模糊，严重时红细胞凝集，血流不均，最后血管内微血栓形成。
疾病诊断
1.诊断要点
病史：均有较严重的外伤史。应考虑到患者的年龄及平时的健康状况，以此估计发生休克的可能性。
2.实验室检查
（1）血红蛋白及血细胞比容测定：两项指标升高，常提示血液浓缩，血容量不足。
（2）尿常规、比重、酸碱度测定：可反映肾功能情况，有必要时还可进一步作二氧化碳结合力及非蛋白氮的测定。
（3）电解质测定：可见高钾低钠血症。
（4）血小板计数、凝血酶原时间和纤维蛋白原含量测定：如三项全部异常说明休克可能进入弥漫性血管内凝血（DIC）阶段。
3.心电图
常因心肌缺氧而导致心律失常，严重缺氧时可出现局灶性心肌梗塞，常表现为QRS波异常，ST段降低和T波倒置。
治疗方法
救治原则为消除创伤的不利因素影响，弥补由于创伤所造成机体代谢的紊乱，调整机体的反应，动员机体的潜在功能以对抗休克。
1.一般处理
（1）患者平卧，保持安静，避免过多的搬动，注意保温和防暑。
（2）对创口予以止血和简单清洁包扎，以防再污染，对骨折要作初步固定。
（3）适当给予止痛剂，可选用七厘散，云南白药、田七末等。除颅脑、腹部、呼吸道损伤外，还可考虑使用吗啡止痛。
（4）保持呼吸道通畅，昏迷患者头应侧向，并将舌用舌钳牵出口外。根据病情，置鼻咽管或气管插管吸氧，必要时行气管切开。
2.有效止血和补充血容量
（1）有效止血
内治止血药可选用中药十灰散、云南白药及西药安络血、止血敏、止血芳酸等。对外出血要给予加压包扎，或上止血带。有条件时行钳扎或缝合止血。内脏出血，则需在大量输血输液的同时，积极准备手术探查止血。
（2）补充血容量
①全血：最好使用新鲜血，紧急时可动脉输入300～600ml，以后再逐渐补足。
②血浆：鲜血浆、干冻血浆、706代血浆均可选用。
③右旋糖酐：一般用量在24小时以内不超过1000ml为宜。
④葡萄糖和晶体液：在紧急情况下，可先用50％的葡萄糖60～l00ml静脉注射，晶体溶液供给电解质，如乳酸钠、复方氯化钠或生理盐水均可选用。
补液的速度和液量的指标，要根据伤员的实际情况而定，因此，在输液过程中，结合测定中心静脉压进行观察比较准确。中心静脉压正常为0.588～1.176kPa，如低于0.392kPa以下，被认为是血容量不足，需加速输液；如超过1.176kPa，则被认为是心肌机能不全，需要减慢和控制输液。
输血、输液补充血容量之后，若休克情况未能改善，则应考虑是否存在潜在活动性出血、代谢性酸中毒、细菌感染、心肺功能不全或弥漫性毛细血管内凝血因素。
3.中医疗法
（1）中药内治
气脱宜补气固脱，急用独参汤；血脱宜补血益气固脱，用当归补血汤或人参养荣汤加减；亡阴宜益气养阴，用生脉散合增液汤加减；亡阳宜温阳固脱，用参附汤加减。现开展中医急诊，独参汤、参附汤、四逆散、生脉散均制成注射剂用于抢救休克。
（2）针灸
常选用涌泉、足三里、人中为主穴，内关、太冲、百会为配穴，亦可用电针间歇性加强刺激。艾灸选择大敦、隐白、百会、神阙、气海、关元等穴。
4.其他疗法
（1）纠正酸中毒，维持酸碱平衡可先静脉滴注5％的碳酸氢钠250ml。对已进入休克状态者，应根据二氧化碳结合力测定结果，计算选用碳酸氢钠、乳酸钠、三羟甲基氨基甲烷等碱性缓冲液，先用所需总量的一半，以后再按具体情况续用。
（2）血管活性药物的应用
①血管扩张剂：
a受体阻滞药：A.酚妥拉明：一般用量5～l0mg，加入5％葡萄糖溶液100～250ml内，以0.3mg／分的速度作静脉滴注。B.酚苄明：一般用量按0.5～lmg／kg体重，加入5％葡萄糖液或全血250～500ml中静滴，1～2小时内滴完。
β受体兴奋剂：A.异丙肾上腺素：一般在5％葡萄糖溶液500ml中加入lmg，作缓慢静脉滴注，使心率控制120次／分以下较为安全。B.多巴胺：一般可用10～20mg，溶于5％葡萄糖液250ml中静脉滴注。C.美芬丁胺（恢压敏）：10～15mg／次用5％葡萄糖液l00ml稀释静滴。
胆碱能神经阻滞剂：A.阿托品：每次皮下注射或静脉注射0.5mg。B.山茛菪碱：每次肌注5~l0mg，必要时10～30分钟1次。或静脉推注每次～20mg。
②血管收缩剂：A.去甲肾上腺素：2～4mg加入5％葡萄糖液500ml中静滴，速度为每分钟15滴。B.甲氧明(美速克新命)：一般每次肌注10～20mg，静脉注射5～10mg，或将20mg加入5％的葡萄糖液250ml中静脉滴注。C.间羟胺(阿拉明):每次肌注l0一20mg,静脉滴注一般用15～100mg加入5％的葡萄糖液250～500ml中(20～30滴／分钟)。
（3）内脏功能衰竭的防治
①心功能的维护：A.改善心率，增强心肌收缩力：常用毛花甙C(西地兰)，剂量为0.2～0.4mg加入25％的葡萄糖溶液20ml内作缓慢静脉注射。B.纠正心率失常：a.心动过速，一般用毛花甙C，首次量0.4mg，以后每4～6小时补加0.2～0.4mg，以达到饱和量。b.窦性心动过缓，可静脉注射阿托品1～2mg或异丙肾上腺素1～2mg加入5％或l0％的葡萄糖液200ml中滴注。
②肺功能的维护：A.注意呼吸道通畅，清除分泌物。B.给氧，动脉血氧分压低于10.67kPa以下，可通过鼻管或面罩给氧，氧流量控制在5～8L／分。C.人工辅助呼吸，有进行性低氧血症，及早使用呼吸机行人工辅助呼吸。D.呼吸兴奋剂应用，尼可刹米(可拉明)：0.25~0.5g／次，肌注或静注，必要时2～3小时重复1次；静脉注射时，在l~2分钟内缓慢注入或滴注。山梗菜碱(洛贝林)：3～10mg／次，肌注、静脉缓慢注入或滴注。二甲弗林(回苏灵)：每次mg肌注、静脉缓慢推注或滴注。
③肾功能的维护与肾功能衰竭的治疗：急性肾功能衰竭是创伤的严重并发症之一，需采取积极的预防与治疗措施。
肾功能的维护：A.严重休克患者应插置导尿管，记录每小时尿量。B.纠正低血容量及低血压，改善肾血流量。C.若心输出量及血压正常而尿少，可使用利尿剂。20％甘露醇溶液125～250ml，在30分钟以内静脉滴注；呋塞米(速尿)40~l00mg静脉滴注或20～40mg静脉推注；利尿合剂，由普鲁卡因0．5~1.5g，维生素C 1～3g，安钠咖0.25～0.75g，氨茶碱0.125～0.25g加入10％葡萄糖500ml滴注或加入20％甘露醇250ml中滴注。若经上述处理仍不能增加排尿量，说明已发生肾功能衰竭，则应按肾功能衰竭治疗。
少尿期的治疗：A.中药内治：此期为瘀浊内攻，肾气不化，治宜攻瘀化浊，益气利尿，可选用桃仁承气汤、大成汤或复元活血汤加益气利尿药。B.中药外治：用上述内服方药煎水灌肠，要求每天泻稀便1000～2000ml。亦有用活血祛瘀止痛类中药，热敷肾区利尿。C.适量使用东莨菪碱或山莨菪碱以缓解肾血管痉挛。D.控制入水量。每天的液体入量应等于前1天的出量加上呼吸、皮肤蒸发丢失的水量，减去机体内生水量。E.控制饮食。限制蛋白质摄入，多进食碳水化合物。F.维持电解质平衡：调节血液酸碱度及各种离子，尤其注意高血钾的处理；可混合应用葡萄糖和胰岛素；适当使用钙剂和碱性缓冲液；使用钠型阳离子交换树脂时口服每次～15g，每天3～4次，并加服山梨醇以泻下，或用40～60g树脂混合于25％的山梨醇150ml中保留灌肠。G.人工透析：常用有腹膜透析、结肠透析、血液透析(人工肾)，如血钾超过7mmol／L，尿素氮超过10.7mmol／L时，即可采用。
多尿期的治疗：A.中药内治：此期病机为阴阳俱虚，肾气不固。治宜填补、调和阴阳，益气固肾，可选用六味地黄丸或金匮肾气丸（用汤剂）加覆盆子、黄芪等。B.水电解质的调节：在尿量未达到正常量前，入量控制在出量的l／3~l／2。若尿量多于1500ml／日时，可根据化验数据，通过口服逐渐补充。
恢复期的治疗：此期病机为邪除正虚，元气耗伤。治宜补益调治，可选用十全大补汤、人参养荣汤、当归补血汤、先天大造丸等，并适当加通经活络药物，亦可用艾灸足三里、血海、八髎等穴，疏经活络。
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