先天性胆道闭锁
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什么是先天性胆道闭锁？
肝内胆管、肝管或胆总管可发生闭锁或不发育，胆囊也可发生闭锁或发育不良。
什么原因引起先天性胆道闭锁？
病因不明。一般认为与宫内病毒感染，肝内肝小管炎症继发梗阻及先天性胆道发育畸形有关。肝内胆管、肝管或胆总管可发生闭锁或不发育，胆囊也可发生闭锁或发育不良。
先天性胆道闭锁有什么症状？
常在生后1～3周出现黄疸，持续不退，并进行性加重。胎粪可呈墨绿色，但生后不久即排灰白色便。严重病例由于肠粘膜上皮细胞可渗出胆红素，而使灰白色粪便外表染成浅黄色。肝脏进行性肿大，逐渐变硬。多数有脾肿大，晚期发生腹水。早期病儿食欲尚可，营养状况大都尚好；晚期由于脂肪及脂溶性维生素吸收障碍，体质逐渐虚弱，可发维生素A、D、K缺乏而引起干眼病、佝偻病及出血倾向。
先天性胆道闭锁需要做哪些检查？
实验室检查，血清结合胆红素及碱性磷酸酶持续增高。早期肝功能正常，晚期有异常改变。尿胆红素阳性，尿胆元阴性。有条件可做核素99m锝-IDA（乙酰苯胺亚胺二醋酸）显像，静注示踪剂6小时内，肠道不出现放射性浓集，支持本病诊断。
如何治疗？
先天性胆道闭锁应争取在生后3个月内进行手术治疗。目前手术成功率最高的是肝门空肠吻合术。但手术的可能性及效果视畸形类型而异，肝内梗阻者手术困难。
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1.概述
先天性胆道闭锁是一种肝内外胆管出现阻塞并可导致淤胆性肝硬化而最终发生肝功能衰竭的疾患，是小儿外科领域中最重要的消化外科疾病之一，也是小儿肝移植中最常见的适应征。其发生率在东南亚国家为1 -9000，高于欧美国家的1:12-15000[1,2]。后者约有10%的患儿合并有其他器官先天性疾患如多脾症、器官转位、心血管缺陷和门静脉十二指肠前位等。至今明确的病因，有一些假说如：胚胎期发生异常、原始胆管重塑过程异常、病毒感染或其他的肝脏炎性反应。但上述的假说都无法获得普遍认同。
在病理上，肉眼可见肝外胆管壁部分呈炎性增厚，管腔阻塞不通，部分可消失仅残留一纤维样胆管痕迹。5%的病例可出现囊性结构，内衬粘膜，可含胆汁，但囊壁薄，与未扩张的肝内胆管连接不通畅。在出生后这一疾病通常进行性加重。这可以由葛西氏手术愈早开愈容易好的胆管得到证明。根据肝外胆管官腔的阻塞程度，临床病理上分为3型：1型（约5%），阻塞发生在胆总管，胆囊内含胆汁；2型（约3%），阻塞部位在肝总管，胆囊不含胆汁但近端胆管腔内含胆汁；3型（90%以上），肝门部胆管阻塞，近端肝管腔内无胆汁［3］。
2.诊断
诊断上依据于：1）症状体征：持续的黄疸并有灰白色大便，尿色加深，通常体重正常。但6月后，肝脾肿大，腹部膨胀，营养状况变差。2）生化检查提示胆红素升高，肝功能指标异常。3）超声波检查可能看不见胆囊或者胆囊较萎缩而且不随进食而收缩。4）Tc99m-DISIDA 扫描检查，先天性胆道闭锁病人的肝吸收了放射性同位素，但无法将它排泄至肠道中。5）其他：如十二指肠液检查，肝穿刺切片，ERCP等。6）若上述检查仍无法确定，应尽快剖腹探查以免延误手术良机，术中胆道造影可进一步帮助明确诊断。所有检查的目的在于尽快明确诊断，早期新生儿黄疸需要与新生儿肝炎、α1抗胰蛋白酶缺乏症、巨细胞肝炎、巨细胞病毒性肝炎、Alagille’s 综合症以及自发性胆管穿孔等相鉴别。
3.[u]治疗[/u]
假如不手术，大多数病人将在一年内因为肝衰竭而死。手术是治愈的唯一方式。
1、葛西手术（Kasai Portoenterostomy）：
1950年以前，医学界对此病仍然无计可施。1957年，日本东北大学的葛西森夫教授完成世界首例先天性胆道闭锁手术，这个病人活了28年。此后，这种手术逐渐被接受而成为标准的治疗方法。这手术也因此被命名为葛西氏手术。手术方法包括三部分：1）肝门纤维块的剥离，可能是最重要的部分；2）空肠回路重建；3）肝空肠吻合。葛西氏手术的基本思路在于即使肝外胆管已经闭锁，在肝门附近仍可能有残存的微小胆管。如果能将肝门纤维块适度的切除，则胆汁有可能顺利排出，病人得以存活。
术后主要问题：1）术后无胆汁或者胆汁分泌不足而仍有黄疸：这是最常见也是最严重的后遗症。过去的发生率超过50%，现降至10%以下。一般而言，若黄疸不消失，病人终究会由肝硬化进行至肝衰竭而死亡。此时唯有肝移植。早期手术和适当的肝门剥离是影响预后的二大因素，但术后的严密管理亦重要。2）逆行性胆管炎：过去大约80%的病人出现这一并发症。严格说来，它的转机可能不是逆行性，而其本质也非胆管炎。它是术后无法用其他原因解释的发热现象。但是逆行性胆管炎却是影响预后最重要的因子。目前原因不明白。尽早手术，抗生素、类固醇和利胆药的应用可能可减少或缓解该并发症。3）再次手术：部分病人术后黄疸已经消退，在逆行性胆管炎侵袭后黄疸又出现，而且给予药物治疗也无效。此时就得考虑重新再次葛西手术。第一次手术有良好胆汁分泌而后变不好者，约有60%可望使黄疸消退。第一次手术胆汁分泌就不好者，24%有可能使黄疸消退。
影响预后的因素：1）病人年龄，60天内手术黄疸消失率为90%，60-90天为50%，90天后为20%；2）手术时肝细胞变化程度，肝纤维化程度愈严重，预后愈差；3）肝门纤维块内胆管数量与直径；4）手术技巧和方法；5）逆行性胆管炎发生的频率；6）门脉高压的严重程度。
评判葛西手术的效果依据于黄疸消除和肝脏发挥正常功能，从而避免出现肝脏硬化而达到延长病人生命。总体上，病人5年生存率约50%，10年生存率约30%。不同国家和地区报道不一，其中日本报道的效果最好。
如表1。
| 表1. 先天性胆道闭锁行葛西手术后疗效的文献回顾 | |||||
| 作者和地区 | 时期 | 例数 | 黄疸消失 | 肝脏生存时间* | |
| 5年 | 10年 | ||||
| Huang et al.(Taiwan)［4］ | 1976-2000 | 141 | 61% | 35% | 31% |
| Davenport et al.(UK)［5］ | 1999-2002 | 148 | 57% | 51% | - |
| Chardot et al.(France)［6］ | 1986-1996 | 472 | - | 52% | 27% |
| Altman et al.(USA)［7］ | 1972-1996 | 266 | - | 45% | 35% |
| Nio et al.(Japan)［1］ | 1989-1994 | 735 | 57% | 52-64% | 53% |
| Davenport et al.(UK)［8］ | 1973-1995 | 338 | - | 50-60% | 41% |
| Karrer et al.(Denver)［9］ | 1973-1985 | 98 | - | - | 24% |
| *是指病人自己的肝脏存活的时间，可因移植或病人死亡而结束。 |
2、肝移植
肝移植是先天性胆道闭锁发展至终末期唯一有效的治疗手段。在小儿（年龄小于18岁）肝移植中，先天性胆道闭锁所占比例接近一半，其中1岁以内中，所占比例约90%。葛西手术后约67%的儿童在成人之前仍需要肝移植救治［10］，由此，葛西手术成为了病人在接受肝移植以前的一种过渡性治疗。通常，病人接受肝移植手术时机被认为是葛西氏手术术后胆红素持续在10mg/dl以上和年龄120天以上肝脏已出现明显硬化。
先天性胆道闭锁实施肝移植治疗的群体有其特殊性，主要体现在：1）绝大多数为婴幼儿；2）多数病人接受过葛西手术或剖腹探查术；3）肝外胆管炎易引起门静脉炎甚至导致门静脉栓塞；4）胆道重建需通过Roux-en-Y吻合。因而，除了小儿肝移植术中或术后共同的问题外（如排斥发应），先天性胆道闭锁亦有其特殊性。
婴幼儿体重轻，所需供肝的体积小，必须是减体积的供肝包括劈离式尸体供肝和活体供肝。尸体供肝来源日益紧缺，活体肝移植更值得倡导。因为：1）扩大了供体来源；2）活体肝移植由于大多为择期手术，故供体、受体可作充分的准备，在患儿病情恶化前施行肝移植，降低受者在等待肝移植中的死亡率；3）减少了供肝的冷缺血时间，从而提高了供肝的质量；4）术前可以对供体行CT、MRI等各项检查，从而有助于按最佳比例选取容量，使移植肝与受体更为匹配，术前亦可通过各项检查了解血管等解剖因素，有利于血管重建；5）可依据ABO 血型、白细胞抗原及HLA的分析结果，获得更适宜的供受体组织相容性配型；6）有助于取得家庭心理效应，使患儿父母通过活体肝移植获得一个挽救患儿生命的机会。
目前面临的主要难点有：1）外科技术难点，部分供肝和婴幼儿受体的管道结构重建技术难度高。据文献报道［11］术后流出道梗阻发生率3-5%，门静脉血栓形成发生率1-6%，肝动脉栓塞发生率3-12%，胆道并发症发生率5-32%。均高于成人肝移植。2）婴幼儿体重轻，神经等诸多系统发育尚不成熟，麻醉、术后重症监护和护理有更高的要求。3）缺乏术后远期疗效的确切评估，成功的手术虽然挽救了患儿的生命，但移植肝仍存在慢性功能丧失的可能，长期服用免疫移植剂带来的不良反应也可能降低生活质量。4）小儿肝移植后面临从儿童到成人的生长和适应过程，需要医生、父母、老师和社会等多方面更多的关爱。
从远期效果看，总体上好于成人肝移植，活体供肝比尸体供肝好。单一针对先天性胆道闭锁的移植文献较少，多为小儿肝移植。由于小儿肝移植绝大多数为良性疾病先天性胆道闭锁占一半以上，在此，引用小儿肝移植的文献来阐明远期效果（如表2）。
| 表2. 小儿移植受体生存率 | ||||||
| 作者和地区 | 时期 | 例数 | 1年 | 3年 | 5年 | 10年 |
| SPLIT(North American)［12］ | 2002 | 1092 | 86.3% | 83.8% | - | - |
| Reding(Belgium)［13］ | 2004 | 500 | 85% | 82% | 81% | 79% |
| Mitsuo(Japan)［14］ | 2003 | 1159 | 85.6% | 84.1% | 82.6% | 77.2% |
| Chen(Taiwan)*［10］ | 2006 | 100 | 98% | 98% | 98% | 90% |
| *100例均为先天性胆道闭锁疾病 |
4.参考文献
1. Nio M, Ohi R, Miyano T, et al. Five and 10-year survival rates after surgery for biliary atresia: a report from the Japanese Biliary Atresia Registry. J pediatr Surg 2003;38(7):997-1000.
2. McKiernan PJ, Baker AJ, Kelly DA. The frequency and outcome of biliary atresia in the UK and Ireland. Lancet 2000;355(9197):25-29.
3. Davenport M. Biliary atresia: outcome and management. Indian J Pediatr 2006;73(9) 25-828.
4. Hung PY, Chen CC, Chen WJ et al. Long-term prognosis of patient with biliary atresia: a 25 year summary. J pediatr Surg 2004;39(2):575-581.
5. Davenport M, Ville de Goyet J, Stringer MD et al. Seamless management of biliary atresia. Lancet 2004;363(9418):1354-1357.
6. Chardot C, Carton M, Spire-Bendelac N et al. Prognosis of biliary atresia in the era of liver transplantation. Hepatology 1999;30(3):606-611.
7. Altman RP, Lily JR, Greenfield J et al. A multivariable risk factor analysis of the portoenterostomy procedure for biliary atresia: 25 years of experience from two centers. Ann Surg 1997;226(3):348-353.
8. Davenport M, Kerkar N, Mieli-Vergani G et al. Biliary atresia-The King’s College Hospital experience. J Pediatr Surg 1997;32(3):479-485.
9. Hadzic N, Tizzard S, Davenport M, Mieli-Vergani G. Long-term survival following Kasai portoenterostomy: is chronic liver disease inevitable? J Pediatr Surg 1998;33(4):1628-1632.
10.CL Chen, A Concejero, CC Wang, SH Wang, et al. Living donor liver transplantation for biliary atresia: a single-centre experience with first 100 cases. Am J Transpl 2006; 6(11):1-8.
11.Imamura H, Makuuchi M, Sakamoto Y, et al. Anatomical keys and pitfalls in living donor liver transplantation. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7(4):380-394.
12. Martin SR, Anand R, Lindblad AS, SPLIT research group. Studies of pediatric liver transplantation: 2002 update. Patient and graft survival and rejection in pediatric recipients of a first liver transplant in the US and Canada. Pediatr Transplantation 2004;8(3):273-283.
13. Evrard V, Otte JB, Sokal E, et al. Impact of surgical and immunological parameters in pediatric liver transplantation. Ann Surg 2004(2);239:272-280.
14. Mitsuo S, Masahiko F, Yuji M, et al. Living-donor liver transplantation: present status and future perspective. J Med Investi 2005;52(1):22-32.
参考
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